Начало >> Статьи >> Архивы >> Опухоли и кисты грудной полости у детей

Диагностика сосудистых опухолей - Опухоли и кисты грудной полости у детей

Оглавление
Опухоли и кисты грудной полости у детей
Опухоли и кисты средостения
Клиническая симптоматология
Функциональные и лабораторные методы исследования
Рентгенологическое исследование
Томографическое исследование
Искусственный пневмоторакс
Пневмоперитонеум
Бронхография, ангиография
Контрастирование перидурального пространства
Специальные методы исследования
Показания к операции
Подготовка к операции
Анестезия
Операция
Кровопотеря и осложнения операций
Послеоперационный период
Водно-электролитный обмен, питание после операции
Послеоперационные осложнения и летальность
Отек легких, угнетение дыхания - осложнения
Гипертермия, шок  - осложнения
Гемоторакс, пневмоторакс, эмпиема плевры  - осложнения
Летальность вследствие осложнений
Результаты хирургического лечения
Консервативное лечение
Нейрогенные опухоли
Микроскопическая картина нейробластом
Клиника гомопластических опухолей
Рентгенологическая семиотика гомопластических опухолей
Диагностический пневмоторакс гомопластических опухолей
Лечение гомопластических опухолей
Сосудистые опухоли
Диагностика сосудистых опухолей
Лечение сосудистых опухолей
Жировые опухоли
Диагностика жировых опухолей
Лечение жировых опухолей
Опухоли и кисты вилочковой железы
Диагностика опухолей вилочковой железы
Лечение опухолей вилочковой железы
Кисты "первичной кишки"
Бронхогенные кисты
Диагностика бронхогенных кист
Энтерогенные кисты
Диагностика энтерогенных кист
Лечение бронхогенных и энтерогенных кист
Целомические кисты перикарда
Диагностика целомических кист перикарда
Лечение целомических кист перикарда
Тератодермоиды
Диагностика тератодермоидов
Лечение тератодермоидов
Опухоли и кисты легких
Аденомы легкого
Рак легкого
Гамартома легкого
Гемангиома легкого
Саркома легкого
Опухоли плевры
Лечение опухолей легких и плевры
Врожденные кисты легких
Лечение врожденных кист легких
Легочная секвестрация
Лечение легочной секвестрации
Заболевания, образования и аномалии, симулирующие опухоли и грудной полости
Эхинококк легкого
Актиномикоз легких
Врожденная локализованная эмфизема легких
Туберкулез лимфатических узлов средостения и легких
Системные злокачественные заболевания
Гиперплазия вилочковой железы
Диафрагмальные грыжи
Заболевания и аномалии крупных сосудов средостения
Опухоли грудной стенки
Натечный абсцесс
Внутригрудная дистопия почки

Клиника.

Клинические симптомы зависят прежде всего от быстроты роста образований и их локализации. По сводным литературным данным, на основании изучения клинического течения заболевания у 72 детей (у 24 из 96 детей клиника не была описана) оказалось, что если у детей в возрасте до 3 лет клинические симптомы отмечаются в 84%, то у детей более старшего возраста они наблюдаются менее чем в 50 %.

Интересны в этом отношении наши данные: у 5 из 7 больных в возрасте до 6 лет отмечались выраженные симптомы, а из 7 детей более старшего возраста — только у одного. Из о того не следует, что с возрастом происходит стирание симптомов, напротив, они нарастают, но не так быстро, как это может наблюдаться у детей раннего возраста с локализацией сосудистых образований в верхней трети средостения (табл. 23).

Таблица 23
Симптомы при сосудистых образованиях средостения у детей

 

Ведущие симптомы

Бессимп
томное
течение

 

кава-
синдром

наруше
ния
дыхания

боли

Количество больных

2

4

1

7

Более раннее появление симптомов отмечается у детей с расположением гем- и лимфангиомы в верхней трети средостения или при шейно-медиастинальной локализации, где вследствие узости грудной апертуры ребенка в первую очередь сдавлению опухолью подвергаются трахея и крупные сосуды (верхняя полая и безымянная вены). У 2 из 3 детей с подобным расположением лимфангиом наблюдался симптом неполного сдавлении полой вены: выраженный цианоз и некоторая отечность лица, набухание шейных вен и развитие дополнительной венозной сети верхней половины туловища.  Гем- и лимфангиомы при высоком расположении в средостении и быстром увеличении в а счет кровенаполнения или воспалительного процесса могут вызвать острые нарушения дыхания а кровообращения. Описаны случаи смерти детей грудного возраста и даже новорожденных от сдавления трахеи и сосудов.
Если у детей старшего возраста длительность заболевания исчисляется годами, то у детей в возрасте до 3 лет от появления первого симптома или рентгенологического обнаружения образования в средостении до операции, иногда экстренной, проходит не более 1,5—2 мес. Особенно это относится к больным с образованием, расположенным в верхней трети средостения или шейно-медиастинальной локализации.
Больной О., 2 лет 5 мес., находился в клинике со 2/04 1959 г. В течение 2 последних недель у ребенка появились напряженное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, одышка до 46 в 1 мин, цианоз, легкая отечность лица. На шее в области яремной вырезки обнаружено округлое образование кистозной консистенции, появляющееся при выдохе и исчезающее на вдохе (рис. 40).
с лимфангиомой средостения, при выдохе образование выбухает на шею
Рис. 40. Фотография больного О., 2 лет 5 мес., с лимфангиомой средостения, при выдохе образование выбухает на шею (а, б).

Произведена пункция, получено около 55 мл слегка окрашенной кровью серозной желтоватой жидкости. Образование уменьшилось, состояние несколько улучшилось.
При сосудистых образованиях с локализацией в средней и нижней трети средостения при размере, но превышающем 1/3 объема грудной полости, симптомы часто носят очень неопределенный характер: неприятные, болезненные ощущения в области груди, небольшая одышка, непостоянный кашель. Симптомы нарастают исподволь в течение нескольких лет.

двусторонняя асимметричная тень в верхней трети средостения
Рис. 41. Рентгенограмма грудной клетки того же ребенка, что и на рис. 41.
а — двусторонняя асимметричная тень в верхней трети средостения; б — через 12 лет после операции.

Интересно отметить, что все больные, имеющие маловыраженные симптомы, лечатся длительное время в противотуберкулезных больницах или диспансерах по поводу предположительного диагноза туберкулеза легких.
Почти в 15—20% сосудистые образования средостения сочетаются с пороком развития сосудов кожи и подкожной клетчатки, что в ряде случаев может быть важным моментом в постановке правильного диагноза. Возможны небольшая асимметрия грудной клетки и некоторое выбухание одной половины, обычно со стороны передней грудной стенки из-за преимущественной локализации гем- и лимфангиом в переднем средостении.
В целях диагностики мы допускаем пункцию образования. У 2 больных нами сделана пункция кисты специально, у 2 — случайно, при введении иглы в плевральную полость с целью наложения диагностического пневмоторакса. Как травматические, так и спонтанные разрывы лимфангиом бывают чрезвычайно редко.

Рентгенологическая семиотика

Рентгенологическая семиотика сосудистых образований в литературе освещена крайне скудно. Даже в монографии И. Д. Кузнецова и Л. С. Розенштрауха (1970), посвященной специально рентгенодиагностике опухолей и кист средостения, этот вопрос вообще не рассматривается.
Между тем сосудистые образования имеют ряд рентгенологических особенностей, которые дают возможность при сопоставлении с клинической картиной в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Наиболее существенным является излюбленная их локализация в области верхнего отдела средостения, нередко с выбуханием из средостения на шею (почти у 1\3 больных).
Это позволяет при соответствующих клинических симптомах предполагать сосудистый характер кистозного образования. На уровне нижней трети средостения если и располагаются лимфангиомы, то, как правило, в области перикарда. Иногда тень лимфангиомы настолько сливается с ним, что образуется как бы единая, значительно увеличенная тень сердца. Это отличает их от целомических кист перикарда.
Располагаясь в области сосудов, гем- и лимфангиомы занимают передний отдел средостения. Однако рентгенологически часто из-за их больших размеров сложно бывает выяснить истинную локализацию. Кроме того, тень сосудистых образований даже небольших размеров, расположенных в верхней трети средостения, из-за узости апертуры грудной клетки может накладываться как на переднее, так и на заднее средостение. Лишь в единичных наблюдениях у детей описываются гем- и лимфангиомы с локализацией в заднем средостении (М. Г. Виннер, 1963).
Более чем в половине наших наблюдений сосудистые образования были большими и их тень перекрывала не менее 1\3 легочного поля.

Рентгенограмма трудной клетки больного К., 1 года 5 мес., с лимфангиомой средостения
Рис. 42. Рентгенограмма трудной клетки больного К., 1 года 5 мес., с лимфангиомой средостения (двусторонняя асимметричная).
Сосудистые образования, занимая преимущественно одностороннее положение, нередко из-за больших размеров достигают противоположной медиастинальной плевры (рис. 42).
Рентгенологически тень сосудистых образований имеет округлую или овальную форму с довольно четким наружным контуром. Ввиду того что лимфангиомы состоят из множества кистозных полостей различного размера, часто прослеживается полицикличность наружного контура, что особенно хорошо выявляется на фоне газа, введенного в плевральную полость или средостение (рис. 43). Подобная полицикличность отмечена нами у 10 из 14 больных. У одного больного Лимфангиома была настолько мала, что проследить волнообразность контуров ее, даже на фоне газа, введенного в средостение, не представлялось возможным. У другого она достигла таких громадных размеров, что ее наружные контуры слились с грудной стенкой. У 2 больных лимфангиомы были однокамерными. При обычной рентгенографии тень небольших сосудистых образований имеет довольно малую интенсивность и поэтому нередко в боковой проекции плохо или совсем не определяется.
Обычно тень гомогенна, лишь в редких случаях можно видеть округлые, величиной чуть более горошины включения (флеболиты), которые следует считать патогномоничным признаком.

Рентгенограмма грудной клетки больного К., 6 лет, с лимфангиомой средостения
Рис. 43. Рентгенограмма грудной клетки больного К., 6 лет, с лимфангиомой средостения. Диагностический пневмоторакс. На фоне газа прослеживается полицикличность контура образования.

Гомогенность тени поликистозной лимфангиомы нередко исчезает при пневмомедиастинуме, когда газ, введенный в средостение, проникает между отдельными кистами и рентгенологически между ними обнаруживаются прослойки воздуха (полоски). Поликистозное образование представляется разделенным на отдельные округлые образования различной величины. Подобный признак при кистозных лимфангиомах назван нами симптомам «расчленения». Из 7 (пневмомедиастинографии, (проведенных при сосудистых новообразованиях, симптом «расчленения» наблюдался нами дважды (рис. 44, а, б, в).
При других новообразованиях, даже кистозного характера, такой формы расчленения теней мы ни разу не наблюдали, почему и считаем этот симптом патогномоничным признаком для лимфангиом.
Лимфангиомы чаще всего тонкостенные, в результате чего при их шейно-медиастинальном расположении во время дыхания хорошо выявляется изменение объема кист. При выдохе ее медиастинальная часть несколько увеличивается: во-первых, за счет своего опускания и, во-вторых, вследствие притока содержимого из шейного отдела кисты в медиастинальный, это особенно хорошо определяется при натуживании ребенка. При вдохе загрудинный отдел кисты уменьшается в размерах. Подобные явлении отмечались у всех 3 больных шейно-медиастинальной локализацией лимфангиом.

Рентгенограммы грудной клетки больной Л., 14 лет, с лимфангиомой средостения
Рис. 44. Рентгенограммы грудной клетки больной Л., 14 лет, с лимфангиомой средостения.
а — обзорная рентгенограмма грудной клетки; б — пневмомедиастинография. Выявляется симптом «расчленения» на округлые тени; в — тень опухоли отходит кпереди и расслоена газом.
Гем- и лимфангиомы обычно связаны с относительно смещаемыми тканями и органами (сосудами) средостения, в результате чего при пневмомедиастинографии и диагностическом пневмотораксе они нередко меняют свою конфигурацию и положение. Газ, введенный в средостение, может оттеснить малофиксированное лимфангиоматозное образование кнаружи от тени средостения, создавая впечатление внесредостенной локализации (рис. 45, а, б).
Таким образом, в рентгенологическом распознавании сосудистых образований решающую роль могут играть такие признаки, как шейно-медиастинальная локализация, полицикличность контуров, обнаружение флеболитов, изменение объема образования в зависимости от фазы дыхания при его шейно-медиастинальной локализации.

феномен «расчленения»
Рис. 45. Рентгенограммы грудной клетки больного К., 6 лет. а — обзорная рентгенограмма грудной клетки; б — в условиях пневмомодиастинума выявляется феномен «расчленения». Образование изменило положение, форму и сместилось от тени средостения.

 В затруднительных случаях диагностики следует прибегать к пневмомедиастинографии.
В условиях пневмомедиастинографии выявляется еще ряд признаков, характерных для тонкостенных поликистозных лимфангиом: феномен «расчленения» образования на округлые тени, легкая смещаемость, изменение формы и положения образования. К диагностическому пневмотораксу следует прибегать, если возникает необходимость отличить внутрисредостенную локализацию от внутрилегочной.

Ангиографическое исследование обычно дает мало информации, так как контрастное вещество не попадает в гем- и лимфангиомы и не заполняет их полости, однако контрастирование крупных артериальных и венозных стволов средостения позволяет до некоторой степени судить о сдавлении их образованием (А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1967).
На основании анализа клинических данных и указанных выше рентгенологических симптомов у 8 из 14 больных до операции был правильно поставлен диагноз кистозного сосудистого образования.



 
« Общая онкология   Опухоли пищевода »