Начало >> Статьи >> Архивы >> Опухоли у детей

Опухоли у детей

Оглавление
Опухоли у детей
Принципы диагностики опухолей
Принципы лечения опухолей
Острый лимфобластный лейкоз
Острый нелимфобластный лейкоз
Хронический миелолейкоз
Лимфомы
Неходжкинская лимфома
Гистиоцитозы
Опухоли нервной ткани
Опухоли почек
Саркомы мягких тканей
Опухоли желудочно-кишечного тракта
Опухоли печени
Опухоли половых желез и герминомы
Разные виды карцином и рака
Доброкачественные опухоли
Лимфангиома, тимома

  По книге: Педиатрия. Руководство. Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология опорно-двигательного аппарата. Пер. с англ./Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана.— Москва: Медицина, 1994.
Описаны опухоли и опухолевидные образования, включая лейкозы, лимфомы, гемангиомы, а также опухоли отдельных органов и систем. Для педиатров.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В США у детей в возрасте 1 —15 лет рак становится причиной смерти чаще, чем любое другое заболевание. За период 1977— 1980 гг. частота заболеваний злокачественными опухолями у детей этого возраста составляла 130 на 1 млн в год, а уровень смертности от них за тот же период — только 1/3 от уровня заболеваемости. Практически летальность колеблется от нулевой при раке щитовидной железы почти до 100 % при диссеминированной нейробластоме у детей в возрасте старше 1 года. Уровни заболеваемости и летальности при некоторых наиболее распространенных злокачественных опухолях представлены в табл. 19-1. Следует подчеркнуть, что некоторые положительные сдвиги в показателях отражают эффективность лечения в течение последних десятилетий, а также подтверждают тот факт, что больной ребенок должен быть направлен как можно скорее в специализированный центр. Есть данные, что при большинстве опухолей прогноз становится более благоприятным, если больной зарегистрирован.
В большинстве случаев развитие опухоли зависит, вероятно, от внешних и внутренних факторов. В 60—90 % случаев у взрослых первичные опухоли в органах, непосредственно контактирующих с внешней средой, вызываются ее канцерогенами.
Таблица 19-1. Уровни заболеваемости и смертности (1 млн в год) у детей с опухолями (США, 1977-1980 гг.)


Опухоли

Уровень

заболеваемости

смертности

Все формы

130,0

44,9

Острый лимфобластный лейкоз

29,4

9,4

Опухоли мозга и ЦНС

26,1

8,7

Нейробластома и ганглионейробластома

10,4

Саркома мягких тканей

9,4

4,2

Опухоль Вильмса

8,1

1,8

Лимфома (не Ходжкина)

8,0

3,4

Лимфома Ходжкина

7,0

0,5

Острый гранулоцитарный лейкоз

4,8

2,6

Однако не все работающие под прямыми солнечными лучами и не все курящие заболевают раком кожи и легкого соответственно; следовательно, даже при действии этих агентов важную роль играют внутренние факторы. Более того, у детей опухоли встречаются обычно в тканях, таких как гемопоэтическая, нервная и соединительная, не подверженных непосредственному воздействию факторов внешней среды.

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Ионизирующая радиация. Повышение уровня заболеваемости острыми лимфобластным и миелобластным и хроническим гранулоцитарным лейкозами было зарегистрировано среди подвергшихся воздействию радиации после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. Была обнаружена линейная зависимость между дозой облучения и частотой развития лейкоза. Его тип и скорость развития зависели от возраста, в котором человек подвергся облучению. Увеличение числа больных острым лимфобластным и хроническим гранулоцитарным лейкозами было особенно заметно среди детей раннего возраста, а острым миелобластным лейкозом — среди детей старшего возраста. Заболевание развивалось после относительно короткого инкубационного периода с максимальным уровнем через 5 лет после воздействия радиации. Лишь недавно было установлено увеличение частоты рака молочной железы у женщин, возраст которых в то время был менее 20 лет. Можно сделать вывод, что критические изменения в окружающей среде могут провоцировать у человека опухолевый процесс с длительным латентным периодом и что эти опухоли в обычных условиях труднее обнаружить, чем после такого события, как массивное воздействие ионизирующей радиации.
В настоящее время от радиационной терапии больных с незлокачественными процессами в основном отказались, так как была показана ее связь с развитием злокачественных опухолей. Примером этого может служить повышение частоты рака щитовидной железы после наружного облучения областей головы и шеи при увеличении вилочковой железы и миндалин или грибковых заболеваниях волосистой части головы. До 1955 г. население США подвергалось значительному облучению во время флюороскопии в больницах, поликлиниках и даже обувных магазинах, в которых с ее помощью определяли размер ступни ребенка. В настоящее время эти мероприятия строго ограничиваются. В результате в начале 60-х годов уровень смертности от лейкоза среди детей в возрасте до 5 лет существенно снизился, несмотря на то что химиотерапевтические средства тогда еще не были так эффективны, как в настоящее время.
Предполагалось, что воздействие на плод рентгеновских лучей при диагностических исследованиях повышает риск развития опухоли у ребенка в 1,5 раза. Однако не было зарегистрировано увеличения частоты опухолей у детей, родившихся от беременных, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации во время взрыва атомной бомбы. Моделирование на животных не выявило повышенной чувствительности плода к радиационным онкогенам; на основании этих факторов предполагают, что подобная связь не относится к причинно-следственным.
Солнечная радиация. Солнечные лучи могут вызвать заболевание раком кожи, но последний обычно не развивается у лиц молодого возраста, у которых отсутствует генетическая предрасположенность, например пигментная ксеродерма или другие врожденные дефекты репарации ДНК.
Асбестоз. Результаты обследования группы взрослых больных с мезотелиомой, проживающих в Южной Африке, показали, что всего лишь некоторые из них работали с асбестом, но большинство будучи детьми, жили у открытых шахт, в которых его добывали, а другие играли на его отвалах. Более того, через 3—4 десятилетия после контакта с асбестом, принесенным мужчиной на одежде, мезотелиома развивалась у его жены или детей. Дети, контактировавшие с асбестом дома или на улице, могут быть особенно подвержены канцерогенному воздействию сигаретного дыма, так как асбест потенцирует его способность вызывать рак легкого у взрослых. Однако мезотелиомы, выявляемые у лиц в возрасте младше 20 лет, по всей видимости, не обусловлены воздействием асбеста и гистологически отличаются от таковых, вызванных им.
Лекарственные средства. Лечение диэтилстильбэстролом беременной приводит к повышению риска развития аденокарциномы влагалища у ее дочерей. Кроме того, дети обоего пола, подвергшиеся внутриутробно воздействию этого препарата, обычно рождаются с пороками развития гениталий. В настоящее время диэтилстильбэстрол — единственный препарат, в отношении которого доказано трасплацентарное канцерогенное действие на человека. Были описаны два случая нейробластомы у детей с фетальными гидантоиновым и алкогольным синдромами.
Была установлена связь между лечением иммунодепрессантами после трансплантации почки или других органов и увеличением частоты заболеваемости злокачественными новообразованиями, особенно неходжкинской лимфомой (ретикулосаркома). Поскольку типы опухолей, развивающихся у лиц, подвергшихся лечению этими препаратами, не отличаются относительной частотой, присущей другим опухолям у детей, этот эффект не может заключаться лишь в нарушении иммунной защиты; в этом случае должен действовать другой механизм.
Лечение. больных апластической анемией (особенно типа Фанкони) анаболическими андрогенными стероидами сопровождается опухолевыми процессами в печени (гепатоцитарная карцинома, гепатома, аденома). Фоновое состояние может усилить индукцию неоплазмы печени этими препаратами, так как эти опухоли не встречались у спортсменов, использующих андрогены для выращивания массы мышц; однако эта группа лиц может составлять группу риска.
Химиотерапия при злокачественных опухолях может сопровождаться риском вторичных неоплазм, достигающим к возрасту 25 лет 12%.
Диета. Существует необъяснимая связь между большим потреблением жира, тучностью и развитием рака молочной железы, ободочной кишки и матки у взрослых. Предполагают, что любым изменением диеты можно предупредить развитие рака в последующем, т. е. рак ободочной кишки можно предупредить, если потреблять большое количество растительной клетчатки. Однако убедительные клинические данные, подтверждающие это предположение, в настоящее время отсутствуют.

Вирусы

РНК-содержащие вирусы. Существуют убедительные доказательства как вертикальной, так и горизонтальной передачи у животных лимфобластного лейкоза и лимфомы, связанной с РНК- вирусами. Ретровирусы также вызывают лейкоз/лимфому с горизонтальной передачей у кошек и коров. Тип Т-клеточного лейкоза у человека связан с ретровирусом (вирус Т-клеточного лейкоза HTLV-1). Этот вид лейкоза эндемичен для двух островов Южной Японии и встречается в Карибском регионе; спорадические случаи зарегистрированы повсюду, включая США и Израиль. В настоящий момент самый молодой возраст, в котором диагностируется заболевание, составляет 17 лет; известны случаи, когда латентный период продолжался более 20 лет.
ДНК-содержащие вирусы. Вирус Эпстайна — Барр (ЭБ) ответствен за развитие инфекционного мононуклеоза, африканской лимфомы Беркитта и лимфоэпителиомы. Однако в США почти у 80 % больных лимфома Беркитта не была связана с ЭБ- вирусом. Инфекция им in vitro приводит к «бессмертию» В-клеточных линий. Было высказано предположение о том, что бесконтрольная пролиферация В-клеток, трансформированных под действием ЭБ-вируса, служит причиной развития лимфомы Беркитта, особенно у жителей Африки. Пока неясно отношение ЭБ-вирусной инфекции к хромосомным изменениям.
Паповавирусы. Известно, что это семейство вирусов вызывает бородавки и папилломы в разных тканях. Вероятно, у их подтипов выражен тропизм к тканям. Типы 6 и 11 выявляют у больных с папилломатозом гортани и остроконечной кондиломой. Несмотря на то что они редко малигнизируются спонтанно, часто может произойти их перерождение в ороговевающий плоскоклеточный рак под воздействием вторичных канцерогенов, таких как компоненты сигаретного дыма и рентгеновские лучи. Подтипы 16 и 18 паповавирусов представляются наиболее вероятными этиологическими факторами рака шейки матки.

Генетические механизмы

Генетические нарушения и злокачественные заболевания.

Результаты изучения отличительных признаков спорадических и генетически обусловленных опухолей позволили постулировать, что злокачественная трансформация клеток происходи» в два этапа. Например, около половины потомков больных наследственной формой ретинобластомы заболевают ею. При этом опухоль часто бывает двусторонней с мультицентрическим ростом и развивается вскоре после рождения. У больных спорадической ретинобластомой время начала заболевания более позднее, а процесс односторонний. В связи с этим было высказано предположение о том, что для ретинобластной трансформации требуются по меньшей мере два изменения генов (гипотеза «двух ударов» Кнудсона). Считается, что при наследственном заболевании первое изменение в генах происходит во всех клетках, включая зародышевые; для их трансформации требуется второе изменение генов в ретинобластах, уже несущих «первый удар». При спорадической опухоли оба «удара» последовательно развиваются как случайные события в одной и той же ретинобластной клетке. Данные лабораторных исследований, полученные в последнее время, подтверждают эту гипотезу. Несколько лет назад у больных с ретинобластомой, сопровождающейся отставанием психического развития и микроцефалией, была выявлена делеция 13-й хромосомы (13q-синдроме). В дальнейшем с помощью чувствительного метода хромосомного картирования при всех формах ретинобластом была обнаружена аномалия этой хромосомы. Ее субмикроскопическая делеция выявлялась даже при конституционально не измененном кариотипе. В настоящее время считают, что «первый удар» представляет собой делецию 13-й хромосомы, которая может быть системной (при 13q- синдроме) или локальной. Последующее событие («второй удар») может быть любым. Молекулярные механизмы онкогенеза неизвестны.
Подобную картину наблюдают и при опухоли Вильмса. Отсутствие у больного радужки (аниридия) позволило идентифицировать делецию 11-й хромосомы. Результаты исследований методом генного картирования свидетельствуют о том, что многие опухоли Вильмса монозиготны по продуктам 11-й хромосомы, а окружающие интактные ткани гетерозиготны. Некоторым образом делеция представляет собой ступень озлокачествления.
Онкогены и злокачественные новообразования. Онкогены — это последовательности ДНК, которые, будучи введены в определенные мишени (тканевая культура NIH ЗТЗ), вызывают образование очага трансформации. Первоначально они были идентифицированы как часть генома ретровируса, приводящая к злокачественной трансформации и отличная от части генома, ответственной за репликацию вируса. Первым изученным онкогеном был src-ген, позволяющий вирусу вызывать саркому Рауса in vivo и трансформировать фибробласты цыпленка в однослойную культуру. Известно, что src-ген кодирует структуру тирозинкиназы. Это отнюдь не уникальный геном вируса. Напротив, он очень близок к гену, представляющему собой составную часть интактного генома цыпленка. Таким образом, геном клетки содержит ген, обладающий при соответствующей активации высокой трансформирующей активностью. Предшествующий ему ген называют протоонкогеном. В настоящее время выявлено около 20 клеточных протоонкогенов при изучении ретровирусов методами генной трансформации. По крайней мере пять механизмов могут обусловить их превращение в активные онкогены. Вероятно, активация онкогена в клетке служит единственным компонентом многоступенчатых процессов, ведущим к образованию опухолевой клетки.
По всей вероятности, соседство онкогена шус с матрицей иммуноглобулина после транслокации хромосом приводит к нарушению регуляции шус как ступени развития лимфомы Беркитта.
Связь между фоновыми генетическими заболеваниями и злокачественными опухолями представлена в табл. 19-2. Существуют семьи, члены которых часто заболевают раком. Болезнь Ходжкина, опухоли мозга, саркома Юинга встречаются у близнецов чаще, чем обусловленные только случайностью. У ближайших родственников больных саркомой мягких тканей часто выявляются опухоли мозга, сообщается также о раке молочной железы в молодом возрасте у их матерей.
У ребенка с опухолью важно установить наследственные связи с лицами, страдающими опухолевыми процессами, врожденными синдромами или аномалиями. Такие синдромы, как нейрофиброматоз или гемигипертрофия, могут не проявляться до возраста 5—10 лет и поэтому могут не распознаваться в то время, когда у ребенка диагностируют опухоль. Следовательно, в некоторых случаях необходимо обследовать не только ребенка, но и родителей. Осведомленность о существовании этих связей может помочь и родителям; например, следует убедиться в том, что мать ребенка с саркомой мягких тканей владеет техникой самообследования молочных желез.
Пока еще отсутствуют методы профилактики рака у детей, но педиатры могут помочь предотвратить его развитие у взрослых. Они должны советовать пациентам избегать курения и ожирения, регулярно исследовать отделяемое сосков у сексуально активных подростков.
Таблица 19-2. Состояния, связанные с повышенным риском развития злокачественных новообразований у детей

 

Состояние

Новообразование

Врожденные аномалии

 

Гемигипертрофия
Спорадическая аниридия Дисплазия почек Синдром цитомегалии (Беквитта — Видеманна)
Дисгенезия гонад

Опухоль Вильмса, гепатома, карцинома коры надпочечников Опухоль Вильмса Опухоль Вильмса Опухоль Вильмса, гепатома, карцинома коры надпочечников
Рак половых органов

Дефекты репарации ДНК

 

Пигментная ксеродерма Атаксия-телеангиэктазия

Рак кожи Лимфома, лейкоз

Иммунодефицитные состояния

 

Врожденная иммунологическая недостаточность, сцепленная с Х-хромосомой Выраженная комбинированная иммунологическая недостаточность Дефицит IgM
Синдром Вискотта — Олдрича

То же
» »
Лимфома То же

Хромосомные аномалии

 

Синдром Дауна Синдром Клайнфелтера Анемия Фанкони Синдром Блума Синдром хромосомы 11 р Синдром хромосомы 13 q

Лейкоз
Рак молочной железы Лейкоз, гепатома Лейкоз
Опухоль Вильмса Ретинобластома

Смешанные генетические заболевания

 

Нейрофиброматоз Синдром Гиппеля — Линдау

Фибросаркома, шваннома, феохромоцитома, нейросаркома, рабдомиосаркома, опухоли головного мозга Феохромоцитома

Множественный аденоматоз эндокринных желез I (синдром Вермера)

Шваннома

Множественный аденоматоз эндокринных желез II (синдром Сиппла)

Рак щитовидной железы, феохромоцитома

Семейный полипоз

Рак ободочной кишки



 
« Опухоли пищевода   Организация диетического питания на промышленных предприятиях »