Начало >> Статьи >> Архивы >> Организация работы санаториев-профилакториев

Основы хронобальнео- и хронофизиотерапии - Организация работы санаториев-профилакториев

Оглавление
Организация работы санаториев-профилакториев
Организационные основы санаториев-профилакториев
Отбор и направление трудящихся в санатории-профилактории
Организация смен "мать и дитя"
Организационные основы терапии
Основные сведения о механизме лечебного действия физических и бальнеологических факторов
Электролечение
Другие виды терапии
Организация отдыха
Организация лечения и обслуживание больных
Режим питания
Функциональное состояние прибывающих
Ритмы работоспособности человека и сменный труд
Основы хронобальнео- и хронофизиотерапии
Хронофизиотерапия
Основы рациональной организации лечебного процесса
Организация предупредительного лечения с учетом сезонности и метеореакций
Организация превентивной терапии
Профилактика утомления и восстановления работоспособности
Профилактические мероприятия в системе лечебной  работы
Заключение
Приложения

Хронобальнео- и хронофизиотерапия выделились из хрономедицины как самостоятельные направления, связанные с · решением задач по временной оптимизации лечения в курортной и физиотерапевтической практике.
Факторы преформированной физической терапии имеют широкий спектр действия на организм. В основе их действия лежит сложный рефлекторный механизм, нервные и гуморальные пути которого взаимосвязаны.
Лечебные природные и пре формированные физические факторы являются комплексными физико-химическими раздражителями и, согласно данным В. М. Боголюбова, В. С. Улащика (1984). вызывают в организме адаптационно-приспособительную реакцию, которая формируется по типу условно-
безусловного рефлекса. По мнению основоположника отечественной физиотерапии А. Н. Обросова (1958), каждый физический фактор обладает своими, только ему присущими специфическими свойствами и особенностями действия. В ответ на него в организме происходят специфические изменения в физическом или химическом состоянии тканей для каждого фактора и для отдельной системы на данный фактор. Кроме того, наблюдаются и неспецифические реакции, общие для ответа организма на воздействие многих факторов. Опыт показывает, что выделить специфический компонент в их влиянии на организм весьма затруднительно. При анализе гомеостатических сдвигов, возникающих при этом, установлено, что в основе механизма действия физических факторов лежат процессы усвоения организмом энергии и информации [Улащик В. С., 1981]. Последующие преобразования их в физико-химические реакции восполняют энергоресурсы клетки, нарушенные патологическим процессом. Глубина проникновения энергии определяется физической природой фактора и биофизическими свойствами тканей. Несомненно одно — каждый фактор физической терапии характеризуется специфическими свойствами, но общая реакция организма будет в своей основе неспецифичной. Однако можно полагать, что если специфичность ответа организма существует, то она скорее всего может проявиться на тканевом, клеточном, субклеточном и молекулярном уровне с первичными физико-химическими изменениями, наиболее отчетливо проявляющимися в местных реакциях. На более высоком уровне эта специфичность затушевывается вследствие вовлечения в ответную реакцию организма систем общего реагирования — эндокринных желез, гипофизарно-адреналовой и нервной. Центральная нервная система информацию о природе действующего фактора получает закодированной в виде различной по амплитуде и частоте колебаний афферентной нервной импульсаций. Вероятно, в условиях болезни, когда чувствительность гомеостатических систем существенно изменяется, приспособительные реакции, развивающиеся по рефлекторному механизму, могут иметь специфический характер, зависящий от природы действующего физического агента. Исследованиями последних лет [Френкель И. В., 1984] установлено, что лечебные физические факторы обладают отчетливым адаптогенным эффектом, стимулируя механизмы защиты и приспособления. Поэтому специфические и неспецифические реакции, развивающиеся при действии на организм физических факторов, необходимо рассматривать в рамках приспособительного акта. Реализация этих многообразных эффектов происходит различно и осуществляется преимущественно на уровне систем (Крылов О. А., 1984].
В курортологии и физиотерапии появилось понятие «нормализующее влияние лечебных факторов окружающей среды на организм», которое определяется исходным функциональным состоянием его гомеостатических систем. Последнее весьма близко к хронобиологии, оперирующей понятиями «колебательные ритмические реакции в организме». Постоянно варьирующая интенсивность энергетических процессов в гомеостазе меняет чувствительность последнего к возмущающему воздействию и определяет уровень реагирования на него. Можно предположить, что для каждого физио- и бальнеотерапевтического фактора существует время, в течение которого его действие будет оптимальным.

ХРОНОБАЛЬНЕОТЕРАПИЯ

Бальнеотерапевтические процедуры широко применяют как с профилактической целью, так и для лечения и реабилитации большого числа заболеваний. Их действие на организм определяется тепловым, гидростатическим фактором, а также минеральными веществами и газами, растворенными в воде. Так, хлоридные натриевые йодобромные ванны оказывают положительное влияние на гемодинамику, липидный обмен и показатели гемостаза. Специфичность действия этих ванн связывают с ионами йода и брома, поступающими в организм во время процедуры.
При назначении сероводородных ванн основным действующим фактором, характеризующим реакцию организма, являются сульфиды, проникающие через кожу, и свободный сероводород, вдыхаемый больным во время процедуры. Пресные и хлоридные натриевые ванны вызывают преимущественно гемодинамические реакции, обусловленные тепловым фактором и поступающей в организм водой, хотя большая часть ее задерживается в роговом слое кожи. Поскольку и проникающая способность кожи, и реакция организма на возмущающее действие неравнозначны на протяжении суток, то и конечный результат в каждом конкретном случае будет неоднозначен.

В отечественной курортологии и физиотерапии хронобиологические подходы в изучении механизма лечебного действия факторов природной и преформированной терапии стали использоваться с 1973 г. (И. Е. Оранский).
В последующем ведущий физиотерапевт страны Н. А. Обросов (1985) предложил считать исследования по эффективному использованию физических факторов во взаимодействии с биоритмами не только суточного и сезонного характера, но и отдельных функциональных систем, органов и тканей организма самой ближайшей и необходимой задачей научной курортологии и физиотерапии.
Теоретической основой хронобиологического подхода к оценке механизма лечебно-профилактического действия факторов физической терапии явилось представление о непрерывности и цикличности адаптационных процессов, в которых суточная периодика функций считается одной из важнейших. В результате исследований 1981— 1983 гг. было выявлено, что реакция организма на бальнеовоздействие определяется исходным функциональным состоянием гомеостатических систем и систем ее регулирования. Ведущая роль при этом отводится околосуточным ритмам.
В экспериментальных исследованиях были получены материалы о различном влиянии бальнеовоздействий, назначаемых в разное время суток, на циркадную динамику показателей сердечной деятельности и липидного обмена у животных с экспериментальным атеросклерозом. В последующем эти данные были подтверждены и клиническими исследованиями. Так, впервые был установлен факт существенной роли времени в организации лечебного процесса, когда наличествует десинхроноз и снижен уровень физической работоспособности сердца.
Положительное действие йодобромных ванн, назначаемых в послеполуденное время больным церебральным атеросклерозом, было выявлено также в наших исследованиях, согласно которым йодобромная бальнеотерапия оказывает нормализующее влияние на ход суточного ритма показа') елей мозговой гемодинамики, биоэлектрических процессов, психической работоспособности и участвует в перестройке систем, отвечающих за биологические ритмы.
В плане развития хронобиологических подходов в курортологии и физиотерапии определенный интерес представляют исследования немецких хронобиологов, которые определяют курортное лечение как реактивную терапию адаптивного характера (Hildebrandt G., 1987, и др.). По их мнению, эффект при бальнеолечении формируется в течение нескольких недель, и, используя хронобиологи- ческий подход к его организации, можно существенно улучшить результаты лечения. Можно предположить, что лечебные процедуры, многократно действующие на организм в конкретное время суток, способны формировать отчетливую рефлекторную реакцию и играть роль своеобразного «датчика времени», а также синхронизировать биоритмы организма.
Изучая динамику суточной периодики гомеостатических систем у больных, подвергавшихся купанию в горячем источнике, японские ученые [Arichi S., 1978, и др. ] пришли к выводу, что бальнеопроцедуры нормализуют биоритм 17-ОКС, 17-КС, Р-кортизона и Р-АКТГ.
Это подтверждают экспериментальные данные по восстановлению с помощью бальнеолечения нарушенного ритма -серотонина мозга, мелатонина и серотонина эпифиза после купания. Данные исследования внесли определенный вклад в развитие хронобальнеотерапии и раскрыли роль времени назначения бальнеовоздействия при варьировании их температурного режима. Так, погружение в горячую ванну в 9 ч утра вызывало постепенное снижение уровня
11-ОКС в плазме и резкое изменение активности ренина. Та же самая процедура, выполненная в 21 ч, незначительно повышала уровень 11-ОКС и немного усиливала активность ренина плазмы. Погружение в холодную воду в утренние часы способствовало значительному повышению уровня 11-ОКС, а в 21 ч оно не вызывало никаких изменений. Авторами сделан вывод о том, что периферические циркуляторные функции более чувствительны к стимуляции холодом утром, а теплом — вечером. Этот эффект, по-видимому, зависит от распределения объема крови в организме и связан с реакцией сосудов и циркадным ритмом температуры тела.
Сдвиги, возникающие в структуре биоритма и его основных показателей под влиянием физиобальнеотерапии, касаются в основном акрофазы, амплитуды и среднесуточного уровня. Последний является наименее лабильным из трех, что мы объясняем своеобразным суточным резервом организма, вариабельность которого, по нашему мнению, ограничена.
В конечных реакциях организма на возмущающее воздействие большую роль играет фактор времени, который определяет и фазу реагирующей системы, и ее чувствительность к лечебному агенту. Последнее четко прослеживается при оценке реакции на одиночную процедуру.

Так, однократная хлоридная натриевая йодобромная ванна, назначенная больному ишемической болезнью сердца в утренние часы, действует подобно физической нагрузке в 425 кГм, а та же ванна в дневное время по своему эффекту не превышает нагрузки в 60 кГм. Сероводородная ванна на физическую работоспособность сердца действует несколько иначе: по данным, полученным Т. А. Поповой, при назначении ванны утром эрготропная функция сердца в среднем возрастает на 1145 кГм, а вечером уменьшается относительно исходных данных на 150 кГм. В этом случае отчетливо проявляется связь со временем назначения. Отмеченные закономерности сохраняются и при курсовом лечении. Так, после курса лечения йодобромными ваннами (10 процедур) в утренние часы толерантность сердца к нагрузке повысилась на 667 кГм. При этом достоверно учащался пульс, снижались ударный объем сердца и пульсовое кровенаполнение мозга. Положительный эффект после лечения сохранялся 3 мес.
Динамика показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС, получавших ванны в вечернее время, была противоположной. Толерантность сердца к нагрузке в этом случае повышалась в среднем на 997 кГм. Положительный эффект после лечения сохранялся 6—9 мес.
Разница в конечных эффектах очевидна, и поскольку обе группы больных сопоставимы по характеру течения ишемической болезни, функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы и эрготропной функции сердца, то можно предположить связь отмеченных сдвигов со временем назначения лечения.
Столь же отчетливые различия выявлялись и при назначении сероводородных ванн в их курсовом варианте. По данным Т. А. Поповой, изменения эрготропной функции сердца у больных ИБС при их лечении сероводородными ваннами также обусловлены временем отпуска процедур. Курс лечения, состоящий из 10—12 ванн, назначаемых в утренние часы, сопровождался существенной прибавкой толерантности сердца к нагрузке, которая достигала к концу лечения в среднем 2081 кГм. Курс «вечерних» процедур, напротив, уменьшал этот показатель на 355 к Гм.

Обращал на себя внимание факт соответствия первичной реакции сердца по показателям велоэргометрии на первую ванну курсовому эффекту, что в какой-то мере может служить прогностическим критерием показания к бальнеолечению.
Время назначения бальнеовоздействий не только выявляет количественные характеристики в конечных эффектах, но и в какой-то мере специфику действующих факторов.
Анализируя результаты исследований у больных ИБС, можно легко определить оптимальное время для назначения йодобромных и сероводородных ванн. Нет сомнения в том, что йодобромные ванны больным ИБС следует назначать после 14.00, а сероводородные — в 9.00 — 11.00. Назначение лечения в адекватное для организма время сопровождалось смещением акрофазы биоритма в зону доверительного интервала нормы, увеличением не только амплитуды колебательного процесса, если она была сниженной, но и мезора суточного ритма таких показателей, как частота пульса, толерантность к физической нагрузке, экскреция натрия со слюной. Лечение, проводимое в иное время дня, как правило, вызывало десинхроноз.
Изучая биоэлектрическую активность мозга и психическую работоспособность у больных церебральным атеросклерозом в процессе йодобромной бальнеотерапии, нами установлена закономерность в изменении структур биологических ритмов. Так, хлоридные натриевые йодобромные ванны оказывали корригирующее действие на суточный ритм показателей биоэлектрической активности мозга, способствуя нормализации амплитуды и среднесуточного уровня биологического ритма. Наиболее четко это проявлялось при назначении ванн в послеполуденное время. Под влиянием ванн, назначаемых в 13.00—15.00 нормализовался суточный ритм α-, σ- и β-активности, а при назначении процедур в 16.00—16.30 — суточный ритм β2- и γ-активности. При приеме процедур в утренние часы структура суточных ритмов ЭЭГ у больных практически не менялась, в ряде случаев наблюдалась отрицательная динамика.

Определенная роль в реализации конечного эффекта от действия йодобромных ванн принадлежит фазе суточного ритма биоэлектрической активности мозга, на которую попадает бальнеотерапевтический фактор.

Согласно данным Н. В. Туровой, наибольший нормализующий эффект отмечается в тех случаях, когда воздействие бальнеофактора совпадает с нисходящей фазой или фазой минимума суточного ритма, и в значительно меньшем числе случаев, когда совпадает с фазой подъема или акрофазой.
Неоднозначность ответных реакций на бальнеовоздействие находит объяснение в свете циркадной организации гомеостаза, а именно время назначения лечения соответствует различному функциональному состоянию организма регулирующих систем. Так, при назначении ванн в утренние часы, которые совпадают с подъемом функций, связанных с увеличением дневной активности человека, повышается уровень всех биологических процессов в организме. В это время наблюдается высокий удельный вес β2- и γ-ритмов, которые, как известно, отражают процессы возбуждения и активации мозга. Бальнеопроцедуры, требующие от организма дополнительных резервов, в этих условиях являются, по-видимому, чрезмерной нагрузкой и приводят к усугублению десинхроноза. Назначение ванн в послеполуденные часы совпадает с повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Структура биоэлектрической активности мозга изменяется — повышается удельный вес α-активности, являющейся, как известно, ритмом спокойного бодрствования, усиливается медленная активность. Назначение в это время суток бальнеовоздействий более адекватно резервным возможностям организма.
Большой интерес представляют данные о корреляции ряда функций у больных, получавших ванны в разное время дня. Так, положительные сдвиги в показателях пульсового кровенаполнения мозга, мнестической функции, биоэлектрической активности мозга с большей частотой встречались в дневной и вечерней группе больных, чем в утренней.
Анализируя имеющиеся данные, следует отметить сложность решения вопросов временной организации лечебного процесса. Биологические ритмы включаются в суточный ритм последовательно, между их акрофазами имеется временной интервал, поэтому назначение лечебных мероприятий общего воздействия ведет к стимуляции не всех звеньев системы адаптации, а лишь некоторых. Следовательно, при выборе назначения бальнеолечения полезно руководствоваться наиболее заинтересованной в коррекции системой, активация или подавление активности которой особенно важны в процессе восстановления нарушенных функций.
Многие и предприятия, расположенные в северо-восточных районах страны (Норильск, Сургут, Новосибирск), имеют базы отдыха — санатории-профилактории на Черноморском побережье. Естественно, что санаторно-курортное лечение занимает существенное место в системе реабилитационных мероприятий, но оно во многом предопределяет и необходимость перемещения индивида из привычных условий места жительства в иные. И наконец, существующие сезонные различия в гомеостазе также определяют и чувствительность организма к лечебному фактору, что немаловажно в тех случаях, когда больные направляются на лечение в южные районы страны.
Анализируя сезонные изменения физиологических параметров у здоровых испытуемых и лиц в преморбидном состоянии, ряд ученых приходят к выводу, что при вегетативной «декомпенсации» целесообразно лечиться на курорте в переходные периоды года, когда наблюдается наибольшая лабильность физических показателей. Аналогичные результаты относительно больных ишемической болезнью сердца, лечившихся на курорте Кисловодск, получены А. П. Гребенщиковым.
Действительно, в весенний и зимний сезон учащаются случаи тяжелой стенокардии. Ишемическая реакция на физическую нагрузку у больных стенокардией чаще бывает осенью и весной. При изучении сезонных изменений суточного ритма частоты пульса установлено, что в переходный сезон процессы временной адаптации значительно ухудшаются. Суточный ритм чаще нарушается весной и осенью и реже летом и зимой. Значительно меняются по сезонам года и результаты лечения на курорте. Так, у больных ишемической болезнью сердца — жителей Урала — эффективность лечения в Кисловодске в переходный сезон составила 74 и 77 %, а в летние и зимние месяцы 65—68 %.
Определенная роль принадлежит сезонам года и в отдаленных результатах лечения. Так, максимальный прирост объема выполненной работы больным ИБС — жителям Урала — при лечении на южных курортах отмечен осенью и весной, а положительный эффект после лечения сохранялся до 9 мес преимущественно при лечении больных в весенние и летние месяцы. После санаторно-курортной терапии в зимний сезон в отдаленном периоде после лечения выявлялась лишь тенденция к увеличению физической работоспособности больных ИБС.
Под влиянием лечения в Кисловодске изменения гемостатических показателей в разные сезоны года различны. Так, достоверное снижение уровня холестерина и повышение удельного веса α-липопротеидов в составе суммарных липопротеидов после лечения в летний период регистрировали вплоть до 9 мес, а триглицеридов — до 12 мес.
Лечение в весенние месяцы также существенно снижало уровень β-липопротеидов и триглицеридов и повышало удельный вес α-липопротеидов. Однако эта тенденция сохранялась на протяжении года только относительно триглицеридов и α-липопротеидов; β-липопротеиды резко возрастали уже через 6 мес.
Санаторно-курортное лечение в Кисловодске в осенний период большого влияния на уровень триглицеридов не оказывало, но способствовало снижению холестерина крови. Эти феномены в показателях липидного обмена сохранялись до 9 мес. Более скромной была динамика липидов крови при санаторно-курортном лечении зимой. Практически она отсутствовала, а через 9 мес приобрела отрицательный знак.
Различия в динамике показателей липидного состава крови по сезонам года следует связать как с окологодовыми колебаниями в жидкостном гомеостазе больных, так и с вариабельностью в чувствительности систем, воспринимающих возмущающие воздействия. В частности, исследованиями Г. В. Зенковой, изучавшей сезонную вариабельность защитных факторов желудка при язвенной болезни в условиях грязелечения, было установлено, что продукция соляной кислоты под влиянием лечения более интенсивно снижалась в летний сезон и менее отчетливо зимой, а концентрация общих нейтральных гексоз в желудочном соке под влиянием грязь-электрофореза СМТ существенно увеличивалась лишь в летнее время. Рубцевание язвы по данным гастродуоденоскопии под влиянием лечения в зимнее время наблюдалось у 77,7 %, весной — у 58,3 %, осенью — у 57,1 %, летом — у 71,4 % больных.
Отмеченные закономерности в сезонных различиях по эффективности лечения имеют место и в других случаях. Так, анализируя колебания частоты обострений экземы в течение года, С. Serowy (1978) отмечает, что пик заболеваемости подчинен простому годовому ритму с максимумом с декабря по февраль. Оптимальный эффект курортного лечения наблюдался с апреля по июль. К сожалению, автор не приводит данных об эффективности курортного лечения в предупреждении обострений и о том, может ли оно выступать в качестве превентивной терапии.
Из сказанного вытекает целесообразность варьирования набором лечебных методик с учетом меняющегося по сезонам функционального состояния организма больного. По-видимому, интенсивность воздействия, число процедур, их качественные характеристики для получения устойчивого результата в любой сезон года не могут быть стабильными на протяжении года.
Разумеется, что данное суждение справедливо как по отношению к местным жителям, так и к тем, кто приезжает на курорты юга из северных и восточных районов страны. Более того, отношение к последним должно быть более дифференцированным только потому, что пересечение нескольких часовых поясов ведет к перенапряжению механизмов адаптации, а их восстановление требует не только мобилизации резервов, но и определенного времени.
По данным В. П. Пяткина и соавт. (1981), адаптационная перестройка биологических ритмов приезжающих с патологией легких в Крым из районов с временной разницей более 4 ч, происходит в более поздние сроки по сравнению с жителями близкорасположенных областей. Согласно исследованиям, выполненным авторами, наиболее быстро адаптируются к условиям окружающей среды сердечно-сосудистая система — к 7—9-му дню, органы внешнего дыхания — к 13—15-му дню, и наиболее медленно перестраивается биологический ритм температуры тела — на 27—29-й день пребывания на курорте. Поскольку последний показатель отражает процессы энергообмена, то можно предположить, что на протяжении всего курса лечения больной находится в состоянии энергодефицита и, следовательно, перестройка функциональных систем под влиянием лечения происходит в неадекватных условиях. Поэтому логично представить себе, что эти больные нуждаются в щадящем режиме с индивидуальным распорядком дня, учитывающим суточные особенности перестройки биологического ритма.



 
« Организация нефрологической помощи детям   Организация трудовой терапии в психиатрической больнице »