Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки и опасности в хирургии детского возраста

Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки рентгенологов - Ошибки и опасности в хирургии детского возраста

Оглавление
Ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Общие вопросы изучения врачебных ошибок
Условия, способствующие возникновению ошибок
Выявление причины ошибки, поиск путей предупреждения и устранения
Ошибки и опасности в хирургии периода новорожденности
Ошибки и опасности периода новорожденности - акушеры-гинекологи и педиатры родильных домов
Ошибки и опасности периода новорожденности - хирурги
Ошибки и опасности периода новорожденности - пищеварительная система
Ошибки и опасности периода новорожденности - дыхательная система
Ошибки и опасности периода новорожденности - выводы
Острые заболевания органов брюшной полости у детей
Острый аппендицит у детей
Дивертикул Меккеля у детей
Неотложная пульмонология детского возраста - ошибки первого звена
Неотложная пульмонология детского возраста - ошибки второго звена
Неотложная пульмонология детского возраста - ошибки третьего звена
Стафилококковая деструкция легких у детей
Инородные тела дыхательных путей у детей
Хронические нагноительные заболевания легких у детей
Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки рентгенологов
Хронические нагноительные заболевания легких у детей - лечебно-тактические ошибки
Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки хирургов общехирургических отделений
Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки хирургов специализированных отделений
Ошибки в диагностике и лечении хронических нагноительных заболеваний легких у детей
Некоторые гнойные заболевания детского возраста - ошибки антибактериальной терапии
Некоторые гнойные заболевания детского возраста - ошибки при катетеризации магистральных вен
Ошибки в диагностике и лечении гнойно-септических заболеваний
Ошибки в урологии детского возраста
Характеристика врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения
Ошибки в диагностике некоторых урологических заболеваний у детей
Ошибки и опасности в анестезиологии детского возраста
Ошибки поведения медперсонала в анестезиологическом отделении
Заключение
Литература

С известной условностью можно выделить следующие виды ошибок, наиболее часто допускаемых рентгенологами детских поликлиник, стационаров и специализированных санаториев:

  1. Ошибки в технике проведения рентгенологического исследования. К ним относятся неправильная укладка больного (не дающая возможности правильно оценить стояние тени органов средостения), выполнение снимков грудной клетки в положении лежа, производство чрезмерно жестких или, наоборот, слишком мягких снимков легких, выполнение некачественных бронхограмм и т. п.
  2. Ошибки в методике проведения рентгенологического обследования:
  3. Пренебрежение рентгенографическим исследованием, чрезмерное увлечение рентгеноскопией. Имея известные преимущества, рентгеноскопия не дает возможности объективно оценить динамическую картину заболевания, документировать ее; помимо этого, она вызывает дополнительную лучевую нагрузку, что небезразлично для ребенка. В то же время правильно произведенный рентгеновский снимок грудной клетки позволяет более объективно оценить динамику процесса, в спорных случаях может быть консультирован различными специалистами и значительно снижает облучение больного.

Б. Отсутствие рентгенологического исследования в любом варианте.
B.  Неоправданные многократные рентгенологические исследования у детей с хроническими нагноениями без проведения бронхологического исследования. Основной причиной этого являются ошибки в анализе данных рентгенографии и рентгеноскопии, когда даже явные признаки хронического нагноительного процесса в легких расценивались неверно.
Г. Попытки выполнения бронхографии при отсутствии надлежащих условий, квалифицированного персонала, прошедшего специальную подготовку. Следует подчеркнуть, что требования к бронхограмме со стороны торакального хирурга значительно отличаются от критериев интерниста. Для решения вопроса о хирургическом лечении недостаточным является установление диагноза с точки зрения нозологической формы. В хирургической клинике бронхограмма должна дать ответ на следующие вопросы: характеристика и особенности патологического процесса, его точная локализация и протяженность, состояние бронхиального дерева непораженных участков, особенности и варианты бронхиальной системы.
Среди 26 обследованных нами детей, которым была произведена бронхография до поступления в клинику, лишь у 6 была выполнена двусторонняя бронхография с удовлетворительным заполнением бронхов контрастным веществом. У остальных детей была произведена односторонняя бронхография, и заполнение контрастом сегментов было неудовлетворительным. Этой группе детей для окончательного решения вопроса о диагнозе и лечебной тактике пришлось повторить бронхографическое исследование, которое в принципе не является безопасной процедурой.
Девочка К., 13 лет, поступила с диагнозом «бронхоэктатическая болезнь левого легкого». В связи с клиникой хронического нагноительного процесса в легких в районной больнице под местной анестезией выполнена односторонняя бронхография левого легкого. Несмотря на то, что по этой бронхограмме можно было поставить диагноз «бронхоэктазии», уточнить локализацию процесса, особенности ветвления бронхов, решить вопрос об объеме операции не представлялось возможным. Кроме того, нам не было известно состояние бронхов правого легкого.
Произведена двусторонняя одномоментная бронхография под наркозом бариево-алтейной взвесью. Установлены бронхоэктазии нижней доли левого легкого. Операция — нижняя левосторонняя лобэктомия. Гладкий послеоперационный период. Выписана в специализированный санаторий.
В ряде случаев при двусторонней бронхографии точно определить локализацию поражения не всегда возможно. При отсутствии снимков в косых и боковых проекциях невозможно оценить состояние бронхов средней доли и Се. Чтобы не допустить этого, целесообразно проводить снимки в трех проекциях: прямой и двух косых — это позволяет избежать суперпозиции бронхов при одномоментной двусторонней бронхографии.
Девочка Ч., 8 лет, поступила в клинику с диагнозом «хроническая пневмония II стадии». Больна с рождения. В родильном доме перенесла правостороннюю пневмонию. Обострения ежегодно но 3 раза с высокой температурой, продолжительностью 2—3 нед, кашель с мокротой (до 150 мл в сутки) с 6 лет. Не может лежать на левом боку из-за возникающего кашля. В специализированных санаториях находилась 5 раз, в стационарах 10 раз с кратковременным лечебным эффектом. Рентгенологически: усиление легочного рисунка и тяжистость в корнях (больше справа).
Заподозрены бронхоэктазии правого легкого. При бронхографии (рис. 21)' на прямом снимке определяется деформация бронхов, но точно локализовать их (средняя доля или Се нижней доли) не представлялось возможным. На снимке, сделанном в косой проекции (рис. 22), отчетливо видны бронхоэктазии С4-5 справа (среднедолевой синдром).
В этом случае только изучение бронхограммы, произведенной в косой проекции, позволило установить точную локализацию процесса и его распространенность и избрать рациональную лечебную тактику.
На операции — тотальный ателектаз средней доли справа. В послеоперационном периоде развился ателектаз нижней доли справа, разрешившийся после бронхоскопии под наркозом. Выписана в специализированный санаторий.
Видимо, целесообразно проводить бронхографию только там, где для этого имеются необходимые условия: достаточное оснащение аппаратурой, квалифицированные рентгенологи и анестезиологи. Мы полностью согласны с Weingartner, который писал о бронхологических методах исследования: «Для проведения осмысленной и полезной работы, кроме определенного, относительно дорогого инструментария, необходимо иметь сработавшуюся бригаду со специальным опытом в области бронхоскопии и бронхографии. В связи с этим было бы целесообразнее проводить бронхологические вмешательства в детском возрасте в определенных центрах, которые географически распространяли бы свою деятельность на несколько районов. Бесспорно, это было бы лучше и для больных и для метода» . В современных условиях создание сети центров детской хирургии в стране позволило сконцентрировать в них необходимую аппаратуру и квалифицированный персонал, что в конечном итоге способствовало более рациональному и эффективному использованию существующих методов диагностики и лечения хронических нагноительных заболеваний легких у детей.

  1. Ошибки в оценке результатов рентгенологического исследования (рентгеноаналитические ошибки):

А.   Недооценка рентгенологических признаков ателектаза (смещение тени органов средостения в пораженную сторону, наличие базальных треугольных теней, сужение легочного поля и подъем диафрагмы на стороне поражения).
При консультации 1014 детей с хроническими бронхолегочными процессами у 143 (14,1%) найдены вышеперечисленные рентгенологические признаки ателектаза легкого или его долей. Отметим, что наличие базальной треугольной тени при изучении рентгенограммы, бывшей на руках у больного, установлено у 38 детей при первичном консультативном осмотре, в то время как запись рентгенолога в протоколе исследования об этом отсутствовала, т. е. в 26,5% рентгенологом не распознан ателектаз и допущена рентгенологическая ошибка.
бронхоэктатические изменения справа
Рис. 21. Двусторонняя бронхограмма в прямой проекции. Видны бронхоэктатические изменения справа, однако установить их локализацию невозможно (С4-5, С6 или Сю?).

бронхоэктазии средней доли правого легкого
Рис. 22. То же наблюдение, что на рис. 21. Бронхограмма в правом косом положении. Отчетливо видны бронхоэктазии средней доли правого легкого (стрелка).

При изучении группы детей, обследованных бронхографически, клинические и рентгенологические данные, свидетельствующие об ателектазе, подтверждены в 36,9%. Отметим, что у половины и этих детей в диагнозе направления неизменно фигурировала «хроническая пневмония I или II стадии».
Ателектаз нижней доли и С4-5 верхней доли левого легкого
Рис. 23. Больной К., 14 лет. Обзорная рентгенограмма легких. Ателектаз нижней доли и С4-5 верхней доли левого легкого.

Мальчик К., 14 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой (150—180 мл в сутки), частые обострения (6—8 раз в год) продолжительностью до 2 нед. Болен с 6-месячного возраста, неоднократно лечился стационарно и в санатории. С 6 лет состоит на учете с диагнозом «хроническая пневмония 1—II стадии». Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) проводилось свыше 15 раз.
На обзорной рентгенограмме (рис. 23), имеющейся на руках у больного, определяется резкое смещение тени органов средостения влево, правый корень оголен. Треугольной тени ателектазированного участка не определяется. Заключение рентгенолога при указанной картине — «хроническая интерстициальная пневмония». Характерно, что при изучении рентгенограмм в динамике, подобная рентгенологическая картина отмечается уже более 6 лет.
Подобная рентгенологическая находка в сочетании с клиникой явилась прямым показанием к бронхографии, во время которой установлены (рис. 24) ателектатические мешотчатые бронхоэктазии нижней доли и язычковых сегментов» верхней доли левого легкого. Характер и однотипность поражения позволяют предполагать дизонтогенетические бронхоэктазии. Операция: удаление нижней доли и язычковых сегментов слева. Удаленные участки в тотальном ателектазе, отсутствует пигмент. Гистологически подтверждена врожденная патология. Выписан на санаторное лечение.
В данном случае, несмотря на явную клинику хронического нагноения, рентгенологические проявления ателектаза слева, установленные в восьмилетием возрасте, ребенок длительно и неэффективно продолжал лечиться в стационарах и санаториях. В то же время рентгенологическое обследование проводилось довольно регулярно. Недооценка признаков ателектаза рентгенологом повлекла за собой диагностическую и тактическую ошибку педиатра.

ателектатические бронхоэктазии нижней доли и язычковых сегментов левого легкого
Рис. 24. То же наблюдение, что на рис. 23. На двусторонней бронхограмме видны ателектатические бронхоэктазии нижней доли и язычковых сегментов левого легкого.
Девочка Е., 9 лет, поступила в клинику с диагнозом «хроническая пневмония II—III стадии». Длительность заболевания — 7 лет. Выраженная клиника хронического нагноения. Неоднократно и длительно лечилась стационарно и в санаториях. Рентгенологически (рис. 25) отмечается смещение тени органов средостения влево, имеется дополнительная треугольная тень ателектаза нижней доли на фоне тени сердца, деформация легочного рисунка. В прилагаемом к рентгенограмме заключении рентгенолога указывается: «...корни тяжисты, правый корень расширен. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Заключение: хроническая пневмония».
На бронхограмме (рис. 26)—ателектатические бронхоэктазии нижней доли и С4-5 левого легкого. Произведено удаление пораженных участков легких. Гладкий послеоперационный период.
И в этом случае была допущена ошибка рентгенологом. Не распознан ателектаз части легкого, несмотря на такие кардинальные симптомы, как наличие базальной треугольной тени на фоне сердца и смещение органов средостения. Что касается описания корней легких, то правый корень не «расширен», а  оголен вследствие ателектаза и связанного с ним перемещения органов грудной полости.
Б. Недооценка рентгенологических признаков пороков развития легких и системных его заболеваний.
треугольная тень ателектаза нижней доли и язычковых сегментов
Рис. 25. Больная Е. На обзорной рентгенограмме легких отчетливо видна треугольная тень ателектаза нижней доли и язычковых сегментов левого легкого.

В.  Неправильная трактовка результатов рентгенографии и бронхографии.
Причинами перечисленных ошибок, на наш взгляд, являются: а) недостаточная специальная квалификация рентгенологов детских лечебных учреждений; б) переоценка рентгенологом разрешающих возможностей бесконтрастных методов исследования; в) недостаточная связь с педиатрами (отрыв от клиники заболевания).



 
« Ошибки диагностики психических заболеваний   Патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний »