Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Клиника прикрытых перфораций различна: в период прободения она ничем не отличается от обычной клинической картины прободной язвы. Затем наступает прикрытие перфорационного отверстия, в этот период почти полностью исчезают боли и улучшается общее состояние больного. При объективном исследовании: определяется небольшое напряжение мышц и незначительная болезненность в подложечной области. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости, рентгенологически может обнаружиться газ в подреберье.
Диагностика прикрытых перфораций представляет значительные трудности. Нередко этим больным ставят диагноз «острый гастрит», а затем больного доставляют в больницу с перитонитом в случае, если врач не смог установить диагноза «прикрытая язва» или недостаточно серьезно отнесся к анамнезу и осмотру больного.
В областную больницу был доставлен больной, 43 лет, с картиной разлитого перитонита. При опросе больного выяснилось, что он заболел внезапно: во время работы появилась резкая боль в животе, «едва мог устоять па ногах», была тошнота. Товарищи по работе отвели больного в медпункт и уложили на диван, боль успокоилась.
Врач медпункта поговорил с больным, успокоил его, дал какие-то порошки, положил грелку на живот. Через 2 часа отпустил больного домой. Больной добирался домой пешком и трамваем. Дома поел и лег спать. Ночью проснулся от резких болей. Пользовался грелкой. Появилась рвота. Утром самостоятельно отправился на прием к врачу в поликлинику и уже оттуда был направлен в больницу.
При объективном исследовании: живот вздут, при пальпации болезнен, в отлогих местах определяется жидкость, печеночная тупость отсутствует. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 100 ударов в минуту. Наибольшая болезненность в подложечной области. С диагнозом «перфоративная язва желудка» больной оперирован через сутки после прободения. Обнаружена перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, которая была прикрыта печенью, на которой был виден как бы отпечаток места перфорации с наслоениями фибрина и наличием ограничивающих спаек с одной стороны. Произведено ушивание язвы. Послеоперационное течение тяжелое. Наступило выздоровление.
Как видно из истории болезни, с больным поступили неправильно: плохо был собран анамнез, на медпункте больной не был обследован, назначено медикаментозное лечение без установления диагноза. Больного отпустили домой, где снова произошло нарушение прикрытия прободного отверстия и опять появились симптомы перфоративной язвы желудка.
Больной В., 32 лет, поступил с типичной картиной прикрытой перфорации. Прободение произошло 9 часов назад. Дежурный хирург правильно поставил диагноз, подтвердил его рентгенологическим исследованием, по, учитывая хорошее состояние больного (больной ходил, боли почти отсутствовали, живот несколько был напряжен в подложечной области, пульс был в пределах 75—80 ударов в минуту) хирург не произвел хирургического вмешательства. На 3-й день пребывания в больнице у него снова развилась картина прободной язвы желудка. Во время операции обнаружено небольшое перфорационное отверстие в пилорическом отделе желудка, прикрытое частично отошедшим сальником. Произведено ушивание. Наступило выздоровление.
Здесь дежурным врачом-хирургом был правильно поставлен диагноз прикрытой перфорации, но неправильной была тактика лечения больного. На основании опыта известно, что больных, поступающих в стационар до 18 часов с момента перфорации язвы и прикрытия ее, следует рассматривать как больных со свежей перфорацией и оперировать в срочном порядке. Если у больного общее состояние хорошее и местные явления протекают благоприятно, такие больные подлежат строгому постельному режиму, тщательному наблюдению и лечению с применением антибиотиков и диеты. Обслуживающий персонал должен быть предупрежден о наличии такого больного в отделении и о необходимости немедленной сигнализации врачу при появлении каких-либо жалоб больного на боли в животе.
Большие трудности представляют для диагностики перфорации язвы, располагающейся на задней стенке желудка. В этих случаях содержимое изливается в сальниковую сумку и потому долго не развивается перитонит. Обычно при этом больной жалуется на острые боли, но они не являются такими резкими, как это бывает при попадании содержимого в свободную брюшную полость. Боли могут сопровождаться рвотой. При объективном исследовании можно определить болезненность в подложечной области, здесь же будет незначительное вздутие и напряжение мышц живота.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, печеночная тупость сохранена, при рентгеноскопии свободный газ в брюшной полости не определяется. После перфорации здесь формируется гнойник. При своевременном обнаружении и опорожнении его наступает выздоровление. Если отграничения не происходит, содержимое может вытекать в свободную брюшную полость через винслово отверстие. В этих случаях развивается перитонит с характерной для него картиной. Если оперируют больного с признаками перфоративной язвы и не находят ее, хирург должен вскрыть желудочноободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
Еще более редким видом перфорации является так называемая атипичная перфорация, диагностировать которую очень сложно. К атипичным перфоративным язвам относятся прободные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, содержимое которых попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное пространство. Это касается язв, располагающихся на задней стенке двенадцатиперстной кишки или в кардиальном отделе желудка, то есть язвы,— в местах, не покрытых брюшиной.
В этих случаях в момент перфорации больные ощущают боли, по боли не носят столь резкий характер, как это бывает при язвах, прорывающихся в свободную брюшную полость. При пальпации можно обнаружить некоторую резистентность брюшных мышц. Наряду с этим в области пупка, левом плече, подключичном пространстве, в области мошонки и других местах можно определить подкожную эмфизему и крепитацию. Вскоре после прободения язвы у больных повышается температура и больные доставляются в стационар с картиной гнойно-септического заболевания без признаков перфорации.
Если у больного имеет место язвенный анамнез, то наличие клинической картины позволяет поставить правильный диагноз; если язвенный анамнез отсутствует, то возникают трудности при постановке этого диагноза, так как подкожная эмфизема может быть слабо выражена.
Нужно помнить о том, что могут наблюдаться рецидивные и повторные прободения. Поступление больного с картиной прободной язвы желудка, несмотря на то, что в анамнезе больным отмечена операция по поводу прободной язвы, не должно удивлять хирурга. Анализируя жалобы такого больного, учитывая объективные данные при возникновении подозрения на повторное прободение, вопрос о показаниях к операции нужно решать положительно, то есть в пользу лапаротомии.
В одну из районных больниц поступил больной К., 63 лет, с жалобами на острые боли в животе. Боли возникли в результате поднятия тяжести (поднял ведро с водой). Одновременно с болями появилась тошнота, рвоты не было. В больницу был направлен через сутки после появления болей. 18 лет назад был оперирован по поводу прободной язвы желудка, тогда, кроме ушивания язвы, ему наложили задний гастроэнтероанастомоз. После операции периодически появлялись боли в подложечной области после еды, часто принимал соду. Так продолжалось 18 лет. В декабре 1959 г. появились острые боли. Вызванный домой врач поставил диагноз «острый живот» и дал направление в больницу. Из-за отсутствия транспорта больной только через сутки доставлен в районную больницу.
При поступлении в больницу общее состояние больного было тяжелым: глаза запавшие, язык сухой, обложен. Живот вздут в нижней части, в акте дыхания не участвует. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Печеночная тупость отсутствует. Больной был прооперирован по поводу прободной язвы желудка. Обнаружено прободение пептической язвы желудка в области заднего анастомоза. Произведено ушивание язвы. Больной умер. На секции обнаружен разлитой перитонит.
Врач, который обследовал больного и поставил диагноз «острый живот», допустил ошибку, дав направление больному в районную больницу, не проследив за его транспортировкой.
Каждый врач в таких случаях обязан не только давать направление в больницу, но и разъяснять больному необходимость срочного оперативного вмешательства и отвечать за своевременную доставку больного в хирургическое отделение.
Как упоминалось выше, прободение наступает иногда после рентгеноскопического исследования, причем оно может произойти как у больных с язвой, так и у больных с опухолью желудка. Но не всегда врач сразу понимает, что произошло с больным, и это может привести к тяжелым последствиям.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »