Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Хирургу нужно помнить, что ряд терапевтических заболеваний дают картину, которая напоминает симптомы прободной язвы желудка, и оперативное вмешательство при них еще больше усугубляет тяжелое состояние больного. К таким заболеваниям нужно отнести пневмонию, плеврит, табетические кризы и коронарную недостаточность.
Как известно, межреберные нервы иннервируют не только грудную клетку, но и брюшные мышцы, серозную оболочку диафрагмы и кожу передней и боковой поверхности брюшной стенки. Так как диафрагмальный нерв, кроме иннервации диафрагмы, имеет связь с солнечным сплетением и нервами малого таза, то изредка наблюдаются больные женщины с заболеваниями органов, расположенных в верхнем этаже брюшной полости, когда из-за атипичной иррадиации болей ошибочно диагностируются поражения гениталий.
При воспалительном процессе в грудной клетке — базальном плеврите, пневмонии, коронарной недостаточности и табетических кризах — могут наблюдаться псевдоперитонеальные явления, выражающиеся в напряжении мышц брюшной стенки и болях в животе, зависящих от гиперестезии кожи, но не от патологических изменений в брюшной полости.
Больной А., 32 лет, направлен в районную больницу с диагнозом «прободная язва желудка». Заболел внезапно: появились острые боли в животе, одновременно с этим повысилась температура до 38° и начался озноб. В прошлом отмечал изжоги, употреблял много соды, рвоты не было. Больной активен, стонет от болей в животе. Язык влажный. Дыхание частое, пульс 90 ударов в минуту. Живот напряжен в верхнем этаже, при пальпации болезнен. Печеночная тупость сохранена.
Больному назначена операция по поводу прободной язвы желудка. Под наркозом сделана лапаротомия. Язвы не обнаружено. Брюшная полость зашита. На следующий день у больного была диагностирована пневмония, которая протекала тяжело, с постепенным выздоровлением. Через месяц больной был доставлен в областную больницу с абсцессом нижней доли правого легкого. Назначено консервативное лечение. Выписан из больницы через 2 месяца с остаточными явлениями пневмонии для амбулаторного лечения. Рекомендовано повторно явиться через 2 месяца для контроля.
В чем была ошибка хирурга и почему был поставлен неправильный диагноз? Неправильный диагноз был обусловлен поверхностным осмотром больного. Необходимо помнить, что некоторые заболевания внутренних органов грудной полости могут давать ложную картину перитонита.
А. П. Подоненко-Богданова (1968) описывает ложную картину перитонита у 33 больных, из которых 12 оперированы. При наличии у этих больных пневмонии, некоторым из них сделана пробная лапаротомия, остальным — аппендэктомия. Умерло 7 больных из 12 оперированных; у 21 больного «острый живот» не подтвердился, был поставлен диагноз заболевания органов дыхания. Из этой группы больных трое умерло.
У больных с острыми заболеваниями органов грудной клетки — плевритом и пневмонией, особенно базальных отделов легких, отмечаются постоянные и приступообразные боли в животе, иногда очень острые. Одновременно с появлением болей резко повышается температура, которая часто сопровождается ознобом. Боли обычно носят разлитой характер и усиливаются при вдохе. Такие больные ведут себя в постели достаточно активно, движения их свободны, чего нельзя сказать о больных с «острым животом». При осмотре обращает на себя внимание гиперемия, иногда цианотичность кожи лица, ушей и слизистых губ. Крылья носа участвуют в акте дыхания, глаза блестят, иногда на губах появляется герпес. Пульс соответствует температуре. При поверхностной пальпации живота боли усиливаются, при глубокой — усиления болей не отмечается. В положении «сидя» симптом мышечной защиты ослабляется, тогда как при острой патологии в брюшной полости усиливается. Высокий лейкоцитоз (свыше 20 000) более характерен для пневмонии. Рентгенологически, в зависимости от стадии воспаления легких, можно обнаружить соответствующие изменения.
В сомнительных случаях Ф. Г. Углов (1959) рекомендует измерять температуру в подмышечной впадине и прямой кишке: при патологии в брюшной полости — температура выше в прямой кишке, при пневмонии — в подмышечной впадине.
А. В. Шацкий, В. Ю. Кесслер (1960) рекомендуют с дифференциально-диагностической целью производить ваго-симпатическую блокаду, при которой напряжение мышц живота, в случаях пневмонии, исчезает. Эта манипуляция при данном заболевании будет также оказывать лечебное действие.
Из анамнеза было выяснено, что одновременно с болями в животе у больного повысилась температура и появился озноб. Пульс был 90 ударов в минуту и соответствовал температуре. При более тщательном осмотре таких больных можно отметить, что боли у них усиливаются только при поверхностной пальпации живота, а при глубокой — усиления болей нет. Больной был активен, что при прободной язве желудка наблюдается редко. Анализ крови больному произведен только на следующий день и отмечен высокий лейкоцитоз (16 000). Больному нельзя было давать ингаляционный наркоз. Возможно, этим объясняется тяжелое течение послеоперационного периода и образование нижнедолевого абсцесса. Не был приглашен для консультации терапевт, который мог бы обнаружить физикальные изменения в легких и предотвратить назначенную операцию.
Нам пришлось оперировать больного (перевязка внутренней грудной артерии при стенокардии), которому в прошлом была произведена лапаротомия по поводу прободной язвы желудка, а в действительности у него был инфаркт миокарда. На 2-й день после пробной лапаротомии произведенная электрокардиограмма показала инфаркт задней стенки левого желудочка сердца. Обычно при болях, возникающих при инфаркте миокарда или коронарной недостаточности, напряжения мышц живота не бывает. В этих случаях применение нитроглицерина, валидола или атропина у больных с коронарной недостаточностью может снять боли в животе.
Значительные трудности для диагностики представляет сочетание прободной язвы и кровотечения из нее. По данным одних авторов, такое сочетание встречается нечасто (Мондор, В. В. Орнатский, 1935, и др.) в то время как по данным других авторов является не таким уже редким (А. Л. Слободской, 1949; В. Д. Братусь, 1952). По данным В. А. Самсонова (1959), отмечалась прободная язва с кровотечением в 4,2% всех прободных язв, а по приведенным им же сборным статистическим данным — в 3% случаев. Во время войны такое сочетание встречалось чаще (16,9%, Д. И. Мебель, 1950). Как известно, прободная язва встречается чаще у мужчин, так же в сочетании с кровотечением. Возраст этих больных обычно такой же, как и у больных с прободными язвами. Как правило, перфорируется и кровоточит одна и та же язва, но описаны случаи, когда отмечалась перфорация одной язвы, а кровоточила совсем другая.
Кровотечение может предшествовать прободению и возникнуть одновременно с ним, и, наконец, оно может появиться вслед за прободением. В большинстве случаев кровотечение предшествует прободению.
Какова же клиническая картина этого заболевания? Если кровотечение предшествует перфорации, то больной, попадая в хирургическое отделение, привлекает внимание врачей главным образом наличием кровотечения, тем более что признак острых болей в животе в таких случаях бывает настолько незначительно выражен, что момент перфорации определить невозможно. Напряжение мышц живота при сочетанном заболевании также бывает слабо выраженным, как и реакция брюшины на излившееся содержимое желудка (симптом Щеткина — Блюмберга). Вот почему часты диагностические ошибки при сочетании кровотечения и перфорации.
Наибольшее число ошибок наблюдается тогда, когда перфорация наступает вслед за кровотечением, и значительно меньше их бывает в случаях совпадения кровотечения и перфорации. Это зависит от того, что при последнем варианте симптомы прободения бывают более отчетливо выражены и сопровождаются коллапсом.
Во избежание ошибок врач должен помнить о возможности такой комбинации и знать, что при сочетанном заболевании симптомы прободения бывают стертыми. Если у больных наступает усиление болей при гастродуоденальном кровотечении, а не уменьшение их (как при обычных желудочных кровотечениях), врач должен подумать также о возможности перфорации. Такому больному необходимо произвести рентгеноскопию брюшной полости, где обнаруженный газ в поддиафрагмальном пространстве или исчезновение печеночной тупости при перкуссии подтверждают наступление прободения. В неясных случаях необходимо ставить показания к лапаротомии.
Наконец, кровотечение может возникнуть даже в послеоперационном периоде у больных после ушивания прободной язвы. По сводной статистике В. А. Самсонова, на 112 больных с прободением язвы и кровотечением отмечается следующая летальность: из 26 больных, леченных симптоматически, умерло 25; из 18 больных с резекцией желудка — 2 и, наконец, из 68 больных с ушиванием язвы умерло 38. Таким образом, наибольший процент летальности был при консервативном симптоматическом лечении, затем — после операции ушивания язвы; лучшие результаты были получены после резекции желудка. В целом летальный исход был у 57,5% больных, а из числа оперированных умерло 46%.
Причиной такой высокой летальности является поздно установленный диагноз, тяжелое состояние больных и недостаточное назначение гемостатических средств (В. Д. Братусь, 1955; В. А. Самсонов, 1958, и др.).



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »