Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Во время операции подтверждается диагноз перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки уже с момента вскрытия брюшины. При рассечении брюшины у ряда больных слышно выхождение газа из брюшной полости. Газ этот без запаха. При наличии калового запаха нужно искать прободение толстого или тонкого кишечника. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки также может быть каловый запах, но он появляется в более позднем периоде заболевания.
Вторым признаком прободной язвы желудка при вскрытии брюшной полости является наличие в ней жидкости зеленовато-серого цвета со слизью и примесью пищи, бария и др. Вначале заболевания этой жидкости немного, затем количество ее увеличивается, а в некоторых случаях ее может быть несколько литров. Жидкость в брюшной полости может иметь примесь желчи при прободении желчного пузыря, но в этих случаях она более интенсивно окрашена желчью, чем при прободной язве.
При прободной язве желудка нельзя обнаружить в брюшной полости такую жидкость, какая бывает при прободном аппендиците.
Чем больше перфорационное отверстие, тем легче его обнаружить. При наличии маленького отверстия (точечного) его можно обнаружить после того, как хирург сожмет желудок рукой. В этом случае из точечного отверстия будут выходить пузырьки газа с жидкостью. Другим опознавательным признаком наличия перфорационного отверстия будет нахождение вокруг или вблизи него наслоений фибрина в виде пленок — «налетов» сероватобелого цвета.
Кроме осмотра передней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, при отсутствии прободного отверстия в этих местах, хирург должен, как мы уже указывали выше, осмотреть заднюю поверхность желудка. Содержимое желудка в этом случае вытекает в сальниковую сумку, смещая желудок кверху, а поперечноободочную кишку книзу. Жидкость может просвечивать сквозь желудочноободочную связку. При атипичных перфорациях нужно обследовать пространство под брыжейкой, где может быть обнаружена отечность забрюшинной клетчатки или эмфизема ее.
Нужно помнить, что может наблюдаться одновременное прободение нескольких язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Ушив одну язву, нужно тщательно осмотреть весь желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы не пропустить наличия и прободения другой язвы.
Техника закрытия прободного отверстия желудка и двенадцатиперстной кишки
Рис 4. Техника закрытия прободного отверстия желудка и двенадцатиперстной кишки.
После обнаружения отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке хирург введением тампонов отграничивает очаг от остальной брюшной полости, чем преграждается путь к распространению по брюшной полости содержимого желудка или кишки. В дальнейшую задачу хирурга входит закрытие прободного отверстия (зашивание) и осушивание брюшной полости (рис. 4).
Операцию ушивания прободного отверстия должен уметь сделать любой хирург, работающий в хирургическом отделении (летальность 7% — Giebel и Cornelins, 1968). Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении к продольной оси желудка через все его слои. Прокалывать иглу нужно в пределах здоровых (неинфильтрированных) тканей, наслаивая стенки желудка на прободное отверстие, погружая его с инфильтратом в глубину.
Техника закрытия прободного отверстия с пластикой сальника
Рис. 5. Техника закрытия прободного отверстия с пластикой сальника (по Нидерле, Сибеку).
После наложения 3—4 швов проводят второй ряд серозно-мышечных швов, к которому фиксируют сальник на ножке. Брюшную полость осушивают, вводят антибиотики и брюшную стенку зашивают наглухо (рис. 5). По данным Н. Е. Дудко (1945), 42 из 47 авторов применяли пластику сальником на ножке уже ушитого прободного отверстия
Мы не можем рекомендовать предложение П. Н. Поликарпова закрывать отверстие в желудке или кишке протягиванием через перфорационное отверстие сальника без предварительного ушивания его. Протянутый сальник, казалось бы, плотно закрывший отверстие, в последующем может подвергаться перевариванию, вследствие этого происходит раскрытие перфорационного отверстия и развивается перитонит со смертельным исходом. Изучение летальных исходов при прободной язве желудка по УССР показало, что у 4 больных причиной смерти явилась такая методика закрытия перфорационного отверстия.
В настоящее время наложение гастроэнтероанастомоза как дополнение к ушиванию прободных язв хирургами почти оставлено. Наилучшие результаты получены при резекции желудка. Однако применять эту операцию без тщательного анализа всех показаний и противопоказаний рискованно. Прежде всего надо, чтобы у хирурга был достаточный опыт и чтобы общее состояние больного позволяло произвести такую операцию. Резекция желудка — большое и травматическое для больного вмешательство. При тяжелом состоянии больного лучше идти на самое простое и краткое по времени вмешательство — ушивание прободного отверстия.
Если во время лапаротомии обнаружены явления гнойного перитонита, резекция желудка всегда противопоказана. Эту операцию можно производить только в том случае, если с момента появления клинических явлений перфорации язвы прошло не более 6 часов, когда перитонит обычно еще не успел развиться. Многие хирурги предпочитают отказываться от резекции желудка у больных молодого возраста.
Целесообразно производить ушивание высоко расположенного перфорационного отверстия, так как резекция желудка у таких больных технически сложна и требует продолжительной операции, особенно если ее производит молодой хирург.
В заключение отметим консервативное лечение больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, предложенное Тейлором в 1946 г. Этот метод заключается в том, что больному вводят через нос в желудок тонкий зонд, после чего производят постоянную аспирацию содержимого желудка. Зонд извлекают на 5-й день. Одновременно с этим проводят лечение антибиотиками, переливание крови, кровезаменителей и назначают медикаментозные средства, уменьшающие секрецию желудка. При отсутствии эффекта отсасывания в течение первых 2—3 часов производят операцию. Легальность при таком методе лечения составляет 10% случаев.
В нашей стране и ряде других стран этот метод не применяется, поэтому рекомендовать его мы не можем. Применение постоянного зонда следует сочетать с операцией для борьбы с перитонитом, парезом и эктазией желудка после ушивания язвы (Б. С. Розанов, 1953).
Некоторые хирурги предлагают производить ушивание или иссечение язвы с ваготомией и пилоропластикой (Derom, Derom и Schoofs, 1967). Этот способ также не применяется хирургами СССР.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »