Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Заворот слепой кишки - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Неправильный диагноз при завороте слепой кишки встречается часто. Это объясняется относительно редко встречающейся данной формы ileus среди кишечной непроходимости (1—6%) и среди заворотов других отделов желудочно-кишечного тракта (4,2% по данным В. С. Данилова, 1957, 10% по данным А. С. Альтшуля, 1950). Заворот возможен при наличии общей брыжейки подвздошной и слепой кишок, то есть при mesenterium ileocaecale commune.
Кроме слепой кишки, в заворот вовлекаются терминальный отдел подвздошной кишки, восходящая и поперечноободочная кишки. При такой патологии правильнее говорить о завороте илеоцекального угла, а не о завороте слепой кишки. Не только аномалии развития кишечника являются причинами заворота слепой кишки, но он может быть вызван рубцовыми процессами в илеоцекальном углу, острым аппендицитом, рубцовыми мезентериитами после первых заворотов кишки.
Симптомы заворота слепой кишки различны, так как они зависят от разнообразных причин и протекают по типу то странгуляционной, то обтурационной непроходимости.
Заворот слепой кишки может произойти вокруг длинной ее оси (рис. 9), поперечной оси и вокруг брыжейки. Наиболее легкой формой заворота является заворот вокруг поперечной оси. Это чаще всего перегибы слепой кишки. Они протекают так, как частичная непроходимость.
Более тяжелая картина заболевания наблюдается при заворотах вокруг продольной оси кишки. Здесь клиника заболевания напоминает обтурационную непроходимость. Наконец, завороты слепой кишки вокруг ее брыжейки сопровождаются, как правило, вовлечением больших или меньших отрезков подвздошной и восходящей кишок и поэтому картина заболевания протекает бурно. Наиболее сильные нарушения кровообращения наступают при заворотах вокруг брыжейки, когда сдавливаются главные венозные, артериальные и нервные стволы.

Заворот слепой кишки
Рис. 9. Заворот слепой кишки.

В связи с этим страдает питание стенки кишки и потому заболевание протекает бурно. При заворотах слепой кишки вокруг ее продольной оси полное нарушение питания кишки наступает несколько позже. Наконец, при заворотах-перегибах вокруг поперечной оси нарушение кровообращения наступает еще позже и патологоанатомические нарушения носят непостоянный характер. Они могут быть то более, то менее выраженными.
В зависимости от формы непроходимости, стадии заболевания и степени сдавления просвета слепой кишки и участия в завороте брыжейки отмечается многообразие симптомов при ее завороте.
До операции правильный диагноз ставится в единичных случаях (М. И. Перельман, 1937; М. В. Мухин, 1938; А. С. Альтшуль, 1950; М. Д. Ковалевич, 1960). Однако, как и при других острых заболеваниях живота, ставится чаще только предположительный диагноз. Подозрение на заворот слепой кишки или даже диагностика кишечной непроходимости (без локализации процесса) является достаточным основанием для экстренной лапаротомии. Своевременно произведенная операция с устранением непроходимости даже без подтверждения предоперационного диагноза локализации препятствия не является грубой ошибкой.
В начале заболевания при бурно протекающей картине чаще ставится диагноз «острый аппендицит», а при прогрессировании процесса и развивающемся метеоризме диагностируется «заворот тонких кишок».
В тщательно собранном анамнезе у больных с заворотом слепой кишки отмечаются жалобы на приступы болей в животе.
При заворотах вокруг брыжейки у больных появляется острая, схваткообразная боль в животе, рвота, отсутствие стула и задержка газов. При осмотре обращает внимание цианоз губ и ногтей. Пульс учащенный, температура нормальная. При пальпации отмечается напряжение мышц, справа внизу живота шум плеска, при перкуссии — свободная жидкость в брюшной полости.
При заворотах вокруг продольной оси или перегибах слепой кишки боли локализуются обычно в области пупка, периодически усиливаясь. Живот вздувается, правая подвздошная область запавшая, с асимметрическим метеоризмом в зависимости от расположения слепой кишки. При наличии длинной брыжейки слепая кишка может дислоцироваться под печень, в левое подреберье или в левую подвздошную область. Будет наблюдаться видимая перистальтика. Перкуторно определяется высокий тимпанит и шум плеска. Все симптомы могут отмечаться при удовлетворительном общем состоянии больного.
Некоторые авторы (Г. В. Алипов, 1925) считают, что слепая кишка стойко переносит нарушения кровообращения, однако большинство авторов указывает, что более 50% больных, оперированных по поводу заворота слепой кишки, имели гангрену ее.
Симптомы заворота слепой кишки зависят также от времени, прошедшего с момента заворота. Чем больше прошло времени с момента заболевания, тем глубже распространяются изменения в кишке и более выражены симптомы заболевания. Гангрена кишки может наступать уже через 12—18 часов с момента начала заворота, при перегибах — гангрена наступает значительно позже. Существенную помощь в диагностике заболевания может оказать рентгеноскопическое исследование брюшной полости: определяются чаши Клойбера и резко раздутая слепая кишка. При обзорной рентгенограмме можно обнаружить большую солитарную «чашу», а ширина уровня жидкости может доходить до 11—20 см (Н. К. Симагина, 1950).
Из хирургических методов лечения при гангрене кишки или подозрении на нее хирург должен избрать резекцию илеоцекального угла с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях, когда стенка кишки не изменена, ограничиваются устранением заворота.
Некоторые фиксируют кишку к боковой поверхности брюшной полости во избежание рецидива, другие производят цекопликацию. Рецидивы заболевания при этом наблюдаются редко. Поэтому такое нерадикальное лечение в случаях жизнеспособности кишки оправдано. При обнаружении патологических изменений в червеобразном отростке показана одновременно аппендэктомия.
Больной Н., 35 лет, поступил в областную больницу с жалобами на боли в животе, задержку газов и отсутствие стула, рвоту и сильную жажду. Считает себя больным 5 дней. Началось заболевание внезапно с острых схваткообразных болей справа внизу живота. Дома поставлена клизма, был стул. Боли немного успокоились, а затем снова усилились. Больной принял слабительное: стула не было. Боли стали постоянными и разлитыми, появилась рвота, стало вздувать живот, и это заставило больного обратиться за медицинской помощью.
При объективном исследовании обнаружен вздутый живот, резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, пульс 130 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой. Черты лица заострены. Отмечается эйфория.
С диагнозом «перитонит» неизвестной этиологии больного взяли на операционный стол. Под эфирным наркозом произведена срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости обнаружен заворот слепой кишки вокруг брыжейки с гангреной кишки и разрывом ее передней стенки. Произведена деторсия, резекция слепой кишки с энтероанастомозом подвздошной и поперечной кишок. В брюшную полость введены антибиотики и дренаж. Произведено послойное зашивание брюшной полости. Смерть наступила на 2-й день после операции. На секции найден диффузный каловый перитонит.
У данного больного поставить правильный диагноз было трудно, но возможно. Тщательно собранный анамнез после операции позволил уточнить жалобы больного: боли справа внизу живота, была резко вздута только правая половина живота, схваткообразные боли и усиленная перистальтика — «урчало в животе».
Больная Д., 55 лет, поступила в больницу с жалобами на постоянные боли в области пупка. Периодически эти боли усиливались и носили схваткообразный характер. Газы не отходили, отсутствовал стул. Заболела ночью. В связи с болями в животе была поставлена клизма, вышла вода, было немного кала, но газы не отходили.
При объективном исследовании обращает внимание асимметрия живота: слева живот вздут больше, чем справа. Здесь же определяется высокий тимпанит и шум плеска. Пульс хорошего наполнения, 80 ударов в минуту. При рентгеноскопии брюшной полости обнаружены чаши Клойбера слева и раздутый толстый кишечник. Больную оперировали с диагнозом «заворот сигмовидной кишки». Во время лапаротомии обнаружен заворот слепой кишки вдоль длинной ее оси. Деторсия. Кишка признана нежизнеспособной. Произведена резекция слепой кишки. Наступило выздоровление.
У этой больной был ошибочно диагностирован заворот сигмовидной кишки. На это указывал симптом «большого косого живота» с асимметрическим метеоризмом в левой подвздошной области, высокий тимпанит, шум плеска в левой подвздошной области и положительная «водная проба» Цеге-Мантейфеля. В анамнезе больной, как выяснилось после операции, симптомы оказались схожими с клинической картиной при долихосигме и частичном ее завороте.
Из наших наблюдений и данных других авторов о больных с заворотом слепой кишки вытекает ряд симптомов, позволяющих поставить правильный диагноз.
В анамнезе этих больных часто отмечаются приступы схваткообразных болей, сопровождающихся рвотой, задержкой стула, и выделения газов. Эти симптомы характерны для неполных заворотов кишечника, при которых назначалось только консервативное лечение.
В клинике заворота преобладают внезапные схваткообразные боли в животе, с разлитой или с определенной локализацией в илеоцекальной области. Боли сопровождаются рвотой. Стул в начале заболевания может быть после клизмы или самостоятельный, а позднее стул и газы задерживаются. При осмотре отмечается четко выраженная асимметрия живота со вздутием правой подвздошной области. При смещении слепой кишки видно западение живота в илеоцекальной области, заметна перистальтика, быстро сменяющаяся ранним парезом кишки. Е. А. Пчелиной (1938), Н. К. Симагиной (1950), Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратеном (1957) рентгенологически определяются патогномоничные признаки: большая «чаша» в слепой кишке и чаши Клойбера по соседству и в тонкой кишке.
Непостоянны симптомы, которые описал О. П. Шиман (1901),— западение правой подвздошной области и Кивуль — аускультация с металлическим оттенком перкуторного звука над раздутой слепой кишкой.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »