Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Лечение больных с ущемленными грыжами - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Следует остановиться на тактике хирурга при правильно поставленном диагнозе ущемленной грыжи. Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть всегда хирургическим, консервативное лечение возможно только у грудных детей. Последнее обстоятельство вызвано тем, что послеоперационная летальность среди них довольно высокая: по данным Т. П. Краснобаева (1898, 1901),— 17%; по данным Н. В. Шварца (1935),— 11% и по данным Б. Я. Слободзейского (1938),— 9%; по сборной статистике С. П. Шиловцева (1957),— 19,7%. Поэтому у грудных детей допускаются попытки консервативного вправления при условии, если с момента ущемления прошло мало времени (до 12 часов). По данным С. Д. Терновского (1940), С. Т. Димитрова (1956) ребенку вводят 1% раствор пантопона из расчета 0,1 г на 1 год жизни. После инъекции делают теплую ванну, затем берут ребенка за ножки и опускают головой вниз.
В 80% случаев происходит самопроизвольное вправление, но если грыжа не вправилась, ребенка после ванны укладывают на 15—20 минут в кровать с приподнятым ее ножным концом и на область грыжи кладут теплую грелку. Ребенок при этом часто засыпает и во сне происходит самопроизвольное вправление грыжи. Иногда она вправляется после дачи легкого эфирного наркоза. Такое вправление грыжи называется аподактильным, никакого насильственного давления руками на грыжевое выпячивание не производится. Если эти мероприятия в течение 2—3 часов не дают успеха, ребенка оперируют. По данным А. С. Николаева (1955), девочек в грудном возрасте с ущемленными паховыми грыжами не следует подвергать консервативной терапии, так как у них могут быть в грыжевом мешке придатки матки, которые перекручиваются и быстро подвергаются некрозу, поэтому им следует сразу производить грыжесечение.
У взрослых единственно правильным методом лечения является ранняя операция, грыжесечение производят под местной анестезией. Значительно повышается процент летальности там, где хирург обнаруживает нежизнеспособную кишку и требуется резекция петли кишки. По данным Б. А. Петрова (1958), резекция сальника почти не отражается на летальности.
При ущемлении петли тонкой кишки обычно решается вопрос о ее жизнеспособности. При этом надо помнить, что наибольшие изменения происходят в слизистой и наименьшие в серозной оболочке. Тусклый, темный и черный цвет ее указывают на необратимые изменения. Несомненным признаком некроза кишки является отсутствие пульсации сосудов брыжейки. При осмотре кишки нужно внимательно исследовать странгуляционную борозду, так как в этом месте кишка может оказаться истонченной и не живой (по цвету).
Если сосуды брыжейки пульсируют и имеется перистальтика кишки, то кишка жизнеспособна. Ее обкладывают компрессами, смоченными теплым физиологическим раствором, после чего исчезает синюшность, кишка розовеет и ее можно вправить в брюшную полость.
Указанные признаки жизнеспособности ущемленной петли кишки общеизвестны, но, к сожалению, могут не учитываться оперирующим врачом. Например, приведем выписку из истории болезни.
Больная М., 41 год, оперирована 21 /IX 1967 г. в районной больнице по поводу ущемленной бедренной грыжи. В грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки тусклого, серого цвета. После рассечения ущемляющего кольца и согревания кишка стала розовой, но не перистальтировала. Сосуды брыжейки слабо пульсировали. Грыжесечение. Рапа зашита наглухо с погружением петли кишки, которая была ущемленной.
В течение двух дней наблюдались явления перитонита. 23/IX произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружен гнойно-фибринозный перитонит. На основании значительного количества фибринных пленок на поверхности двенадцатиперстной кишки хирург поставил диагноз «прободная язва», хотя прободного отверстия не было обнаружено. Брюшная полость дренирована. 25/IX в связи с прогрессированием явлений перитонита произведена третья лапаротомия. Во время операции обнаружена петля тонкой кишки с явлениями некроза. Произведена резекция тонкой кишки. Па следующий день летальный исход.
Во время первой операции допущена ошибка в переоценке жизнеспособности ущемленной кишки: при релапаротомии не была сделана достаточная ревизия брюшной полости и был поставлен неправильный диагноз. При третьей операции в условиях разлитого гнойного перитонита при общем тяжелом состоянии больной произведена резекция кишки.
Представляет большое значение вопрос о хирургической тактике при флегмоне грыжи. При флегмоне грыжи следует делать срединную лапаротомию, накладывать анастомоз между приводящей и отводящей петлями ущемленной кишки бок в бок, а затем разрез производить над грыжей и удалять содержимое ее. Летальность в самых тяжелых случаях составляет 24% (Б. А. Петров, 1957). Смерть наступает от перитонита, причиной которого является несостоятельность швов анастомоза, а это связано с недостаточно широкой «экономной» резекцией. Поэтому приводящая петля удаляется на 30— 40 см от странгуляционной борозды, а отводящая — на 10—15 см (В. В. Румянцев).  В остальных случаях резекцию можно сделать через herniolaparotomia. А. Л. Петров рекомендует в тяжелых случаях накладывать anus in loco. Б. А. Петров (1958) категорически отвергает этот способ, потому что он дает 100% летальность. На втором месте причиной смерти после операции по поводу ущемленных грыж является атония кишечника.
При явлениях тромбоза в сосудах брыжейки необходимо применять в послеоперационном периоде антикоагулянты. Следует обратить внимание на возможность нагноения после операции ущемленных грыж. По данным литературы (А. П. Крылов, С. Г. Березовский, 1895), частота нагноений при грыжесечениях варьирует — 4,88— 20%; по нашим материалам,— даже 26%. Нагноение является частой причиной рецидива грыжи (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1927; М. В. Дунье, 1937; З. Ш. Берман, 1937, и др.). Нагноение появляется в связи с тем, что «грыжевая вода» часто бывает инфицированной, дремлющая инфекция долго сохраняется вокруг лигатур. Больным в послеоперационном периоде необходимо назначать антибиотики.
В заключение нам хотелось бы отметить, что борьба за снижение летальности при ущемленных грыжах должна идти по пути ранней госпитализации, правильной диагностики и ранней операции.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »