Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Хирургия при перитоните - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Если не решен вопрос о диагнозе перитонита, если имеются сомнения у врача, следует над больным установить тщательное наблюдение. Осматривая больного каждые полчаса, хирург должен вести дневник истории болезни, записывая пульс, нарастание или, наоборот, уменьшение явлений со стороны живота, исследуя кровь на лейкоцитоз, определяя лейкоцитарную формулу. Наконец, там, где есть сомнения хирург должен производить лапаротомию. Лучше прооперировать больного, чем пропустить время и потерять больного.
Как указывалось выше, во время лапаротомии главная задача хирурга — устранить причину воспаления брюшины. Если это не удается по техническим условиям (плотный инфильтрат) или источник воспаления не найден, прогноз выздоровления становится сомнительным. Если до операции был установлен диагноз, применяется разрез брюшной стенки, принятый для удаления больного органа. При неясном и неустановленном диагнозе производят срединную лапаротомию как наиболее удобную для осмотра брюшной полости.
Что касается выбора обезболивания, то при установленном диагнозе достаточно назначить местную анестезию новокаиновым раствором (аппендэктомия, грыжесечение). При общем гнойном перитоните лучше применять интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Этот вид наркоза позволяет произвести хороший осмотр брюшной полости, устранить источник инфекции и тщательно дренировать место операции, боковые каналы, малый таз и т. д. У больных с тяжелым перитонитом удается произвести вентиляцию легких кислородом. В случае необходимости интубационный метод наркоза позволяет немедленно приступить к реанимации. При диагностической лапаротомии с ревизией органов брюшной полости также лучше воспользоваться интубационным наркозом с релаксантами.
После вскрытия брюшной полости устанавливают наличие и характер жидкого содержимого. Жидкость необходимо сразу же взять для посева и бактериологического исследования и выяснить резистентность микробов к антибиотикам для последующего лечения больного.
По характеру экссудата хирург решает его природу. Жидкий серозный экссудат или гнойный выпот появляется, как правило, спустя сутки от начала заболевания. Большое количество жидкости с фибрином без запаха дает повод заподозрить пневмококковый или туберкулезный перитонит; кровянистая жидкость заставляет хирурга искать острый геморрагический панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки или странгуляционную непроходимость кишок. Мутная жидкость с желчью и кусочками пищи или с пузырьками воздуха свидетельствует о перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Экссудат зеленого цвета с фибрином встречается при гонококковом перитоните. При апоплексии яичника или внематочной беременности в брюшной полости обнаруживается кровь. Жидкость с каловым запахом является признаком поздних стадий острой кишечной непроходимости или прободного флегмонозного или гангренозного аппендицита. При отсутствии жидкости необходимо обращать внимание на те места, где находится наибольшее количество фибринных пленок, указывающих на возможный очаг заболевания.
Перитонеальная жидкость — серозный или гнойный экссудат с остатками пищи или кала — должна быть по возможности удалена из брюшной полости электроотсосом или водоструйным аппаратом, наконечником, который вводится в различные участки брюшной полости. Особое внимание следует обратить на удаление жидкости из поддиафрагмального пространства и полости малого таза. При ограниченном перитоните нужно осторожно осушить гной марлей. Протирание брюшной полости марлевой салфеткой не рекомендуется, так как оно является травматичным для серозного покрова брюшины. В. Р. Брайцев пришел к выводу, что тампоны при общих перитонитах вредны, так как они превращаются во влажные пробки и не отсасывают экссудата и токсинов. При тяжелых перитонитах многими признается целесообразным введение в брюшную полость тонких дренажных трубок, через которые ежедневно вводятся антибиотики (пенициллин, стрептомицин).
Таким образом, операция по поводу разлитого перитонита заканчиваются закрытием брюшной полости наглухо (кроме тонких дренажей). Тампоны применяются редко, только по показаниям при тяжелых гнойных перитонитах для ограничения свободной брюшной полости от первичного очага поражения: панкреатит, холецистит, абсцесс, неудаленный источник инфекции, тампонирование неостановленного кровотечения и др.
Отметим несколько замечаний о подвесной энтеростомии (С. С. Юдин, 1946; С. И. Спасокукоцкий, 1948; Б. А. Петров, 1959; П. И. Андросов, 1959, и др.). При перитоните наступает парез кишечника. В связи с этим происходит задержка кала и газов и вследствие этого больные страдают в результате тяжелой интоксикации. Для борьбы с парезом кишок и интоксикацией предлагают производить дополнительную операцию — подвесную энтеростомию. Теперь сторонников этой операции стало мало. Благоприятный результат энтеростомии оказывается тогда, когда сохранена перистальтика и содержимое кишечника выводится наружу через резиновую трубку. Вторичная энтеростомия, которая производится спустя некоторое время после лапаротомии, когда имеется значительно выраженный парез кишок, не дает желаемого результата. Через трубку опорожняется лишь содержимое той петли кишки, куда введен дренаж. Остальная часть кишечника остается в состоянии пареза и через резиновую трубку не выводятся ни кал, ни газы. Если восстанавливается перистальтика, позже образуются кишечные свищи, требующие повторного вмешательства. Описаны случаи выздоровления в результате сделанной ранее подвесной энтеростомии при кишечной непроходимости.
В борьбе с парезом кишечника рекомендуется соллюкс на живот, инъекции прозерина, внутривенное введение гипертонических растворов, новокаиновая паранефральная блокада. За последние годы хирурги охотно прибегают к постоянному отсасыванию содержимого желудка, вводя тонкий зонд через нос (Н. И. Махов, Е. А. Кутукова, 1958; В. С. Левит, 1959; Б. А. Петров и А. А. Беляев, 1959, и др.). При перитоните происходит падение свободной соляной кислоты в содержимом желудка, в связи с чем его рефлекторная деятельность нарушается: привратник зияет, во время дыхания содержимое кишечника засасывается в желудок. Количество жидкости нарастает до 1500 мл. Непрерывная аспирация этой жидкости целесообразна, так как она является весьма токсичной для больного. Кроме этого, устраняется давление на диафрагму желудка, переполненного содержимым, отчего улучшается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Зонд, введенный в желудок, рефлекторно повышает моторно-эвакуаторную деятельность желудка.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »