Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Острый аппендицит у детей - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Диагностические ошибки при остром аппендиците у детей весьма часты и разнообразны. Детский организм обладает высокой реактивностью на различные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, наличие v детей сложных висцеральных рефлексов с отдаленной болевой и функциональной иррадиацией делают понятными те трудности, которые возникают у хирурга при определении диагноза острого аппендицита у детей.
Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2—3 лет он бывает реже (7% но данным Г. П. Краснобаева). Редкость заболевания в этом возрасте объясняется многими факторами, среди которых имеют значение особенности питания в этом возрасте. Недоразвитие сальника и плохая пластическая функция брюшины у таких детей при наличии воспалительного процесса дают быстрое распространение его в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к некротическим изменениям в отростке. Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинического исследования особенно важна, и она решает диагноз заболевания.
Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей, до 2 лет. Дети этого возраста заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, и на почве интоксикации наступает вялость. Дети перестают играть и не реагируют на окружающее. Одновременно с болями в животе появляется рвота, повышается температура до 38°, пульс частый, нарастает в крови лейкоцитоз, значительно превышая физиологическую норму. У многих детей бывает понос.
При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Лицо покрасневшее, глаза блестят. Живот не принимает активного участия в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки справа или над лобком. Во время исследования ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или, при продвижении ее к месту наибольшей болезненности, начинает плакать больше, чем обычно. То же происходит и при перкуссии. Симптом Щеткина — Блюмберга у детей этого возраста не всегда удается определить.
Приведенная картина заболевания почти полностью совпадает с клинической картиной заболевания взрослого. Несмотря на это, трудности при постановке диагноза у детей этого возраста большие, поэтому и летальность от аппендицита у них высокая. Объясняется это тем, что симптоматику аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, ангина, брюшной тиф, менингит, малярия. Кроме этого, особого внимания заслуживает пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое заболевание детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок, поступающий в отделение с диагнозом «острый аппендицит», должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.
Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание (участие в дыхании крыльев носа), высыпание на коже и появление herpes на губах. Отметив, как ребенок реагирует на ощупывание, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее нужно произвести тщательное физикальное исследование и при необходимости — рентгеноскопию грудной клетки. Исследование крови на лейкоцитоз и анализ мочи являются обязательными. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, глубоко страдают. Дыхание учащенное, в нем принимают участие крылья носа. Температура высокая, имеется кашель различной интенсивности. При пальпации живота обращает внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при аппендиците.

Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагностируется пневмония, от которой он, казалось, погибает, а при вскрытии брюшной полости обнаруживают нераспознанный острый аппендицит. При обследовании таких детей внимание врача не должно сосредоточиваться только на патологии в легких, необходимо тщательно обследовать живот в динамике заболевания. Тогда чаще диагноз может быть поставлен правильно.
Из многочисленных разрезов, предложенных для удаления червеобразного отростка, чаще всего применяется разрез Волковича — Дьяконова. Он удобен. В некоторых лечебных учреждениях применяют также разрез Ленандера, который можно продлить вверх или вниз р. случае диагностической ошибки. Этот разрез имеет большие недостатки: производить через него удаление желчного пузыря или ушивать перфоративную язву технически трудно, неудобен также подход к матке с придатками. Кроме этого, разрез Ленандера в связи с пересечением нервов вызывает иногда значительную атрофию мышц, что в дальнейшем может привести к образованию паховой грыжи.
Техника удаления отростка хорошо описана в руководствах по оперативной хирургии. Здесь мы коснемся лишь вопроса обработки брыжейки и культи отростка. В руководствах по местной анестезии и оперативной хирургии рекомендуется перед наложением лигатуры на брыжеечку хорошо инфильтрировать ее раствором новокаина. Замечание правильное, но инфильтрация новокаина и наложение лигатуры приводит иногда к ранним кровотечениям из культи брыжеечки. Такое осложнение встречается, по нашим данным, в 0,07%.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »