Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Перфорация язв тонкой кишки - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Простые язвы тонкого кишечника неспецифического характера сходны по симптоматологии с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Они бывают множественными и образуются как в тонкой, так и в толстой кишке. По статистике Keen, из 167 больных было следующее количество прободений: 1 перфорация — у 141 больного, 2 перфорации — у 19, 4 перфорации — у 1, 5 перфораций — у 3, 25 перфораций — у 2, 30 перфораций — у 1 больного. Язвы чаще всего локализуются в дистальном отделе подвздошной кишки.
Название «простая язва» — неудачное, так как иногда наступает перфорация язвы с последующим перитонитом и летальным исходом или тяжелым клиническим течением болезни. Поэтому предлагают их называть «неспецифическими язвами тонкой кишки», круглой язвой или пептической язвой. Кроме перфорации, наблюдается пенетрация язвы в соседние органы, развитие перипроцесса, кровотечение, рубцевание вплоть до стеноза просвета кишки. Длительное течение язвенного процесса напоминает течение трофической язвы, в связи с чем говорят о «трофической язве тонкого кишечника» (Б. В. Огнев, 1931; Н. Н. Бурденко, Т. Н. Гладышева, 1955; К. Д. Тоскин, 1955). Л. Д. Литвинову (1961) во второй половине 1960 г. удалось собрать в отечественной литературе 44 случая неспецифических язв тонкого кишечника. К середине 1965 г. С. З. Клецкин и Б. А. Березинских приводят 130 случаев заболевания и за 15 лет практической деятельности 9 своих наблюдений. В 1958 г., по данным Луиги, в зарубежной литературе описано около 200 случаев неспецифических язв тонкой кишки.
Л. Д. Литвинов в своей работе приводит клинические данные о 54 больных с язвами тонкой кишки (1948— 1960). Из них у 18 были неспецифические, или «простые», язвы тощей кишки. Диагноз неспецифической язвы до операции ни разу не был поставлен. До прободения у больных появлялись небольшие боли в животе и жидкий стул, иногда черного цвета. При перфорации язвы тонкой кишки ее симптоматология напоминала клинику прободной язвы желудка, острого аппендицита или перитонита.
Kleinschmidt и Cholbaum отметили, что простая язва тонкого кишечника встречается в возрасте 40—50 лет. С. Ф. Захаров (1955) описал клинику прободения простой язвы тонкой кишки у девочки 2,5 лет. У ребенка были схваткообразные боли в животе, изредка в кале появлялась кровь. После обследования предполагаемый диагноз «дизентерия» не подтвердился. В правой половине живота на уровне пупка определялась неподвижная размером 5x3 см опухоль. Во время лапаротомии обнаружена плотная язва с прободным отверстием диаметром 1 см, припаянная к брюшной стенке. Произведена резекция 15 см тонкой кишки.
Гистолически обнаружена простая хроническая язва тонкой кишки. В последующем наступило выздоровление девочки.
В этих случаях лучше производить ушивание язвы или резекцию кишки в пределах здоровых тканей, если прошло мало времени с момента прободения, нет разлитого перитонита и позволяет общее состояние больного. Кишечные камни (энтеролиты) могут привести к образованию пролежней и изъязвлению слизистой оболочки кишки, но перфорация ее происходит очень редко. Б. В. Огнев описал один случай наблюдения перфорации стенки подвздошной кишки каловым камнем с последующим перитонитом.
Наиболее тяжелое состояние больного наблюдается при прободении брюшнотифозной язвы кишечника. Прободение обычно происходит на 3—4-й неделе болезни и встречается у 2—3% больных тифом. Перфорация брюшнотифозной язвы кишки приводит часто к летальному исходу в результате перитонита. У таких больных резко снижена реактивная способность всего организма и местная реакция со стороны брюшной полости.
Прикрытая перфорация, образование инфильтрата из сальника, брюшины и петель кишок встречаются у ограниченного числа лиц. У части больных имеются все симптомы перитонита и он легко диагностируется. У тяжелобольных тифом и находящихся в бессознательном состоянии симптомы перитонита сглажены или отсутствуют. Факт перфорации брюшнотифозной язвы кишки ухудшает течение болезни: слабый пульс, понижение температуры тела, незначительная боль в животе (субъективно и при пальпации), отсутствие симптома Щеткина— Блюмберга. Выражено напряжение мышц брюшной стенки сначала в правой подвздошной области, а при разлитом перитоните — по всему животу. У таких больных возможны диагностические ошибки и поэтому с опозданием назначается операция.
Лечение больных с перфорацией брюшнотифозных язв должно сводиться к лапаротомии с ушиванием прободного отверстия. В ранние сроки показана резекция пораженной кишки. Большая смертность в прошлом после лапаротомий в настоящее время снизилась благодаря применению антибиотиков, переливанию крови, достаточному введению белковых жидкостей и пр.
Перфорация кишки может произойти при распаде гуммы (гуммозно-язвенный сифилис тонкой кишки в третичном периоде) и при распаде туберкулезных бугорков с последующим развитием разлитого гнойного перитонита. Ареактивность у истощенных туберкулезом больных может затруднить диагностику перитонита.
Очень редко встречается первичный актиномикоз тонкой кишки с образованием гранулемы и возможным ее расплавлением с образованием инфильтрата и свищей. В этих случаях хирург вскрывает гнойник брюшной стенки или ограниченный гнойник. Диагноз уточняется при обнаружении в гное характерных друз актиномикоза. Последующее лечение такого больного проводится актинолизатами, рентгенотерапией и препаратами йода.
Трудно диагностировать лимфогранулематоз кишки с локализацией в верхнем отделе тонкой кишки. При лимфогранулематозе хирург чаще всего встречается с прободением или кровотечением тонкой кишки.
Перитонит или кровотечение заставляет прибегнуть к экстренной лапаротомии, во время которой обнаруживается перфорационное отверстие при распаде гранулематозной ткани, похожей на злокачественную опухоль.
У больной Ч., 45 лет, накануне поступления в больницу появились резкие боли схваткообразного характера в левой половине живота. Два дня не было стула и не отходили газы. Больная истощена. Акроцианоз. Живот увеличен, болезненный слева с напряжением мышц в левой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга в этой области положительный. Лейкоцитов 22 000, остаточный азот 32 мг%, хлориды 497 мг%.
Клинический диагноз: «непроходимость тонкого кишечника, перитонит». В брюшной полости много мутной серозно-фибринозной жидкости зеленоватого цвета. Фибринозные наложения на петлях тонких кишок. К одной из петель припаян сальник. В этом месте отмечается инфильтрат и перфорационное отверстие 0,5 см в диаметре с плотными краями. Стенка кишки рыхлая. Резекция петли кишки длиной 15 см с анастомозом конец в конец. При гистологическом исследовании атипичный изолированный лимфогранулематоз (демонстрация препарата была произведена в мае 1949 г. на Московской городской конференции патологоанатомов).
На заседании Московского хирургического  общества 25/III 1965 г. М. П. Вилянский также демонстрировал больную с изолированным лимфогранулематозом тонкой кишки с последующим прободением (перитонит). И. В. Данилов (1959) сообщил  о 3 больных с лимфогранулематозом тонкого кишечника. Д. М. Гроздов (1955) оперировал больного по поводу прободной язвы тонкого кишечника (брюшной тиф), на секции был обнаружен генерализованый лимфогранулематоз; Б. А. Петров (1955) сообщил о 2 больных, оперированных в Институте им. Н. В. Склифосовского с лимфогранулематозом тонкого кишечника.
Рак тонкой кишки (первичный) встречается очень редко (в 3—4% всех случаев рака кишечника); диагностика трудна и перфорация является иногда первым симптомом и осложнением болезни и нередко сопровождается кишечным кровотечением. Перфорация раковой опухоли при ее распаде происходит в свободную брюшную полость или в какой-нибудь, ранее спаянный с опухолью орган брюшной полости. Иногда перфорация происходит над опухолью в дилатированной и изъязвленной стенке кишки, ближе к стороне прикрепления брыжейки. Лечение: назначается резекция за пределами пораженной части кишки на 8—10 см, чаще вместе с брыжейкой, вне увеличенных лимфатических узлов.
Перфорация может произойти и при дивертикулах тонкой кишки (язвенный дивертикулит). Перфорация нередко наблюдается и в результате повреждения тонкого кишечника острыми предметами (инородные тела).



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »