Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Своевременный диагноз разрыва тонких кишок нередко бывает затруднен. Надо полагать, что у некоторых больных травма кишки сопровождается ушибом стенки с образованием гематомы и разрывом серозной оболочки, слизистой или с вовлечением мышечного слоя. Нарушение питания стенки в дальнейшем приводит к некрозу и прободению.
Больной С., 36 лет, доставлен в стационар 10/VIII 1965 г. в 20 часов 15 минут по поводу ушиба эпигастральной области, полученного в 14 часов 30 минут. Удар был нанесен коленом во время драки, после чего появились острые боли в животе.
При осмотре больного отмечено: пульс—110 ударов в минуту. Температура 37,7°, язык влажный. Живот участвует в дыхании, мягкий, напряжение мышц и болезненность в надчревной области. Рентгенологически свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Лейкоцитов 6000. Больному назначена консервативная терапия (диета, холод на живот).
В течение последующих 5 дней отмечались умеренные боли в животе, небольшое напряжение мышц, легкая болезненность и отсутствие стула. Пульс 100—110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Температура 37,8, 38,8°, на 5-й день снизилась до нормальной.
Лейкоцитов увеличилось с 6000 до 13 000. Рентгеноскопически 16/08 обнаружено затемнение в нижнем отделе живота. Произведена лапаротомия, во время которой найдено перфоративное отверстие размером 0,4X0,2 см на расстоянии 50 см от места впадения тонкой кишки в слепую и разлитой перитонит. Наложена подвесная энтеростомия, в брюшную полость введены дренаж и антибиотики. Больной умер через 2 дня после операции при явлениях прогрессирующего перитонита.
У данного больного в результате травмы было нарушено питание стенки кишки. Образовалась гематома, на месте которой развился некроз и перфорация кишки.
У больного были выражены признаки повреждения органов брюшной полости и развития перитонита: разлитая болезненность, напряжение мышц живота, отсутствие стула, учащение пульса, повышение температуры, лейкоцитоз.

Эта история болезни — наглядный пример ошибочно долгого наблюдения за больным и поздно предпринятой операции.
В других случаях разрыв стенки кишки может прикрываться сальником, брюшиной, петлями кишок, что ведет к образованию инфильтрата. С течением времени, при физическом напряжении или перистальтике кишки, происходит нарушение защитного барьера и развивается разлитой перитонит (peritonitis diffusa).
К некрозу может привести также отрыв брыжейки или нарушение целости ее сосудов
Приводим описание ошибки в диагнозе, возникшей в связи с недостаточно внимательным опросом больного.

Больной С., 47 лег, был доставлен в стационар 21/Х 1962 г. в 9 часов утра. Накануне, в 8 часов вечера, был в состоянии сильного опьянения и жаловался на резкие боли в животе, тошноту и рвоту Истинная причина боли распознана не была. Было назначено обильное питье с содой (до рвоты) для промывания желудка. 21/Х состояние больного ухудшилось: газы не отходили, язык сухой, живот вздут, напряжение мышц живота, резкие боли в животе.
Диагноз «перитонит».
При операции обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит, разрыв подвздошного отдела тонкой кишки размером 1,5X0,5 см, на расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки. Смерть наступила через 5 часов после операции.
Ошибка врачей заключалась в плохо собранном анамнезе. Оказалось, что возникновение резких болей в животе было связано с переносом тяжести (3 мешка с капустой) на 4-й этаж. Недооценен симптом усиления болей в животе, которые не уменьшались, несмотря на алкогольное опьянение.
Симптоматология разрыва толстой кишки сходна с картиной повреждения других полых органов живота. При разрыве толстой кишки может возникнуть шок, признаки внутреннего кровотечения, «доскообразный живот», исчезновение печеночной тупости, притупление звука в отлогих местах живота, кровь в каловых массах, обнаруживаемая при пальцевом исследовании прямой кишки. В дальнейшем развивается перитонит с его характерными признаками.
Приводим наше наблюдение разрыва толстой кишки у больного с тяжелой комбинированной травмой живота, груди, таза и конечностей.
Мужчина, 52 лет, 12/V 1963 г. был доставлен в больницу после тяжелой автомобильной травмы. В 8 часов утра попал под машину, которая проехала колесом по животу.
Диагноз: «закрытый перелом правого бедра, лобковых костей, трех ребер (III—V) слева, левосторонний гемоторакс, травма живота с повреждением внутренних органов, шок III степени». На рентгенограмме, сделанной передвижным рентгеновским аппаратом, найдены: перелом поперечных отростков II, III и IV поясничных позвонков, перелом трех ребер, межвертельный перелом правого бедра, множественные переломы правой большеберцовой кости со смещением отломков.
Несмотря на множественную травму, шок и явления сердечнососудистой недостаточности, симптомы повреждения брюшной полости были четко выражены: живот слабо участвовал в дыхании, мышечное напряжение определялось по всей брюшной стенке, резкая болезненность живота, особенно слева, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Были приняты меры по борьбе с шоком. В результате артериальное давление удалось поднять до 108/90 мм рт. ст.
В 14 часов произведена лапаротомия под эфирным наркозом, который сразу вызвал явления асфиксии и падение артериального давления, что заставило провести интенсивную терапию, вплоть до артериального нагнетания крови.
После вскрытия брюшной полости из раны выделилась мутная жидкость с кишечным содержимым. Тонкий кишечник был гиперемирован, местами покрыт фибринозными наложениями. При ревизии на передней стенке нисходящей кишки, ниже селезеночного угла ее, обнаружен небольшой разрыв толстой кишки с выделением зловонного содержимого. Отверстие в кишке ушито в три этажа. К этому месту подведены дренаж и тампоны. Дренирована также полость малого таза. Ночью больной умер при явлениях тяжелого коллапса.
Закрытая травма живота при наличии у больного грыжи может вызвать повреждение кишки. Приводим наше наблюдение.
Больной 3., 71 год, 9/II 1963 г. в троллейбусе во время внезапного торможения был придавлен пассажирами к металлическому поручню сидения. Больному сдавили место давно существующей левосторонней паховой грыжи. Он почувствовал резкие боли в животе, потерял сознание. В дальнейшем была рвота с примесью желчи.
Был доставлен в больницу с диагнозом «подозрение на повреждение внутренних органов живота», оперирован через 2 часа после травмы.
При вскрытии брюшной полости обнаружено кишечное содержимое и мутный выпот, тонкие кишки резко гиперемированы, местами на них имелись фибринозные налеты. На расстоянии 1 м от связки Трейтца обнаружен разрыв по свободному краю тонкой кишки с неровными и инфильтрированными краями раны. Произведено клиновидное иссечение измененного участка кишки. Брюшная полость осушена, в нее введены антибиотики (пенициллин и стрептомицин), дренаж. В дальнейшем больной выздоровел.
Больной был оперирован вскоре после травмы. Дежурный врач поставил правильный диагноз, исходя из наличия у больного трех грыж (пупочной и двусторонней паховой), непосредственной (хотя и необычной) травмы одной из них и наличия симптомов перитонита.
Н. И. Гарбер (1931) приводит историю болезни больного М., 57 лет, который получил удар копытом лошади в живот в место расположения паховой грыжи справа. При вскрытии брюшной полости на расстоянии 40 см от слепой кишки обнаружено отверстие с неровными краями, пропускающее концы трех пальцев. Грыжевой мешок нaполнен кишечным содержимым. На стенках грыжевого мешка обнаружены кровоизлияния. Через добавочный разрез в паховой области произведено грыжесечение. Больной выздоровел.
Б. С. Розанов наблюдал 4 больных, лечившихся в Институте им. Склифосовского, у которых произошел подкожный разрыв кишки, содержавшейся в грыжевом мешке. К. Д. Микеладзе, по данным больницы им. Боткина (с 1945 по 1958 г.), установил у 10 больных при наличии грыжи повреждения кишечника.
По данным Е. С. Керимовой, у 18 (10,3%) из 174 больных с разрывом кишечника была грыжа.
Разрыв содержимого грыжевого мешка при травме по месту расположения грыжи, особенно паховой, встречается часто. Кишка, находящаяся в грыжевом мешке и покрытая только несколькими слоями тонких тканей и кожей, легко травмируется. Механическое воздействие на нее, особенно при косой паховой грыже, опустившейся в мошонку, нередко приводит к повреждению. При вправимой грыже с узкими грыжевыми воротами внезапное механическое насилие на содержимое грыжевого мешка создает повышенное давление в просвете кишки, что ведет к ее разрыву.
Определенные условия, способствующие разрыву кишки, создаются при невправимой грыже, когда ее содержимое фиксировано сращениями.
Особую группу больных составляют пострадавшие от взрывной волны. В этих случаях могут иметь место значительные травматические изменения внутренних органов без нарушения целости брюшной стенки, сопровождающиеся тяжелыми клиническими явлениями, иногда с летальным исходом. Ошибки в диагнозе таких пострадавших зависят нередко от явлении общей контузии. Таких больных, для оказания им медицинской помощи, обычно доставляют в состоянии оглушения, общей заторможенности, с различными явлениями реактивного характера, а некоторых — с ретроградной амнезией. Всех пострадавших от действия взрывной волны нужно помещать в стационар для установления возможных повреждений внутрибрюшных органов и внутреннего кровотечения. При контузии живота больные жалуются на плохое самочувствие, боли в животе, усиливающиеся при движениях, тошноту, вздутие живота и болезненность при пальпации. После помещения в стационар эти явления у некоторых больных исчезают через 3—5 дней.
В неясных случаях при подозрении на внутрибрюшное повреждение лучше решиться на чревосечение.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »