Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Травматические повреждения печени - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Большие размеры печени и особенности топографоанатомического положения ее (прилегание к нижним ребрам и передней брюшной стенке) создают возможность частого ее повреждения. Паренхима печени непрочна, мало эластична, плохо сокращается после повреждения, что способствует усилению кровотечения и выделению желчи. Разрыву благоприятствуют патологические изменения в паренхиме печени (алкогольная, малярийная печень амилоидоз, сифилис и пр.) и опущение печени. Процент повреждений печени по отношению ко всем закрытым повреждениям органов брюшной полости составляет: по данным Ф. З.
Зетеля,— 13,6; И. А. Криворотова—16,3; Gergen и Byloff,— 28; К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова,— 29,6; Н. И. Третьякова,— 32; Schmidt,— 39; Kleinert, Romero,— 54.
Повреждается, главным образом, правая доля печени и ее випуклая поверхность (А. Т. Лидский, Б. С. Розанов, Г. Ф. Николаев, Ф. 3. Зетель и др.). По данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова из 78 больных с повреждениями печени у 28 разрывы находились на диафрагмальной поверхности, у 12 — на нижней и у 11 больных — на задней поверхности правой доли печени. Локализация разрывов в области левой доли была только у 3 больных.
Подкожные повреждения печени могут происходить при падении с высоты, сильном ударе, сжатии тела между буферами вагона, попадании под машину. Паренхима печени при патологических процессах делается легко ранимой даже при приложении небольшой физической силы, например, при акте дефекации (Е. И. Кузанов, В. И. Иванов), родовой травме (В. Г. Котельников, Г. В. Мальцев).
При травме могут образоваться субкапсулярные и глубокие центральные гематомы. Чаще возникают трещины, размозжения и отрывы отдельных частей печеночной паренхимы. Опытный врач без особого труда может правильно поставить диагноз повреждения печени, особенно при разрыве капсулы и паренхимы, сопровождающимся обильным кровотечением. Примером правильного диагноза, не вызывающего сомнения, служит следующая история болезни больной с разрывом печени.
Больная Т., 31 год, доставлена 21/XII 1962 г. в клиническую больницу шофером той грузовой автомашины, которая ее сбила во дворе, на месте ее работы. В приемном и хирургическом отделении был поставлен диагноз «внутрибрюшное кровотечение, подкожный разрыв печени, множественные ушибы и ссадины тела». Резкая анемия.
Больная находилась в тяжелом состоянии, обусловленном большой кровопотерей. Артериальное давление 90/70 мм рт. ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Гемоглобин 58 ед. Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Щадит живот при дыхании. Резкая боль над правой ключицей. Притупление в отлогих частях живота. Через 50 минут после поступления больной произведена лапаротомия. В брюшной полости много крови и сгустков. Обнаружен разрыв паренхимы печени, идущий от ложа желчного пузыря к воротам печени, и повреждение сосудов малого сальника. Разрыв печени прикрыт куском сальника, подведены тампоны с гемостатической губкой. Послеоперационное течение тяжелое. В больнице находилась 35 дней. Выписалась в удовлетворительном состоянии.
Симптоматология повреждения печени часто маскируется шоком и тяжелым коллапсом. Тогда симптомы при травме печени неясны и обманчивы. По данным статистики, в 75 больницах Швеции с 1939 по 1958 г. было зарегистрировано 300 больных с закрытыми травмами печени (Hellstrom). 48 из них оперированы позже чем через 12 часов после травмы из-за несвоевременно поставленного диагноза. У 12 из 24 умерших правильный диагноз был поставлен только на аутопсии. Thole (1913) приводит данные о 260 больных с повреждениями печени. Он указывает, что правильный диагноз до операции у них был поставлен 67 раз. Частота диагноза закрытого повреждения печени до операции, по данным разных авторов, не одинакова: по данным А. М. Патрик (1940), — у 6 из 16 больных, А. А. Королева (1945),— у 37 из 50, Г. Ф. Николаева (1950), — у 16 из 52, Л. М. Шнапер (1961),— у 55 из 105, Е. И. Кузанова (1962),— у 24 из 51.
Особенно опасны субкапсулярные разрывы печени. Они встречаются редко и дают так называемые двухфазные, вторичные разрывы капсулы с кровотечением (И. С. Липкин, 1936; В. Н. Егоров, 1946; Л. А. Атанасян, 1952; Г. Ф. Николаев, 1956; В. В. Воробьев, 1962, и др.).
Во избежание ошибок нужно особенно тщательно выяснить механизм травмы, всю клиническую симптоматологию, лабораторные данные и осмотреть место ушиба. Е. И. Кузанов из 51 больного, оперированного по поводу закрытых повреждений живота, у 22 обнаружил экскориации, ссадины и подкожные гематомы.
Они располагались на боковой или задней поверхности нижнего отдела правой половины грудной клетки и верхней трети брюшной стенки.
Так, у больного И., до операции был поставлен диагноз «внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва селезенки». Тяжелая кровопотеря ввела врача в некоторое заблуждение, он не обратил внимание на наличие ссадин в области правой реберной дуги и ошибочно считал, что повреждена селезенка, в то время как на операции был обнаружен разрыв печени.
Аналогичная ошибка была допущена врачами у больного Г., 32 лет, который в состоянии алкогольного опьянения получил травму при работе на тракторе.
Показаний к операции не поставили, поэтому оперировали только через 12 часов. На операции обнаружили разрыв печени. Больной к утру умер. На аутопсии: множественные переломы ребер справа, разрывы печени, перитонит и отек легких.
Кроме ошибки в топической диагностике (разрыв селезенки), при явной патологии справа (переломы ребер, эмфизема) и наличии большой кровопотери много времени было потрачено в связи с колебаниями врачей в отношении показаний к хирургическому вмешательству. Грубая ошибка в диагностике и лечении больного привела к его гибели. Смерть наступила от шока, кровопотери, развивавшегося перитонита и нераспознанной патологии легких.
Хирурги забыли о том, что простые методы исследования (физикальные) позволяют выявить ранние изменения в грудной клетке, наступившие в результате травмы. Те же методы могли бы помочь определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Внимательное наблюдение за больным позволяет обнаружить нарастание признаков травмы брюшной полости, а динамическое наблюдение за показателями гемоглобина и эритроцитов — обнаружить их снижение. Не всегда при помощи рентгеновского исследования можно обнаружить патологию.
Повреждение печени комбинируется с повреждениями других органов, что еще больше затрудняет диагноз.
Пример такой комбинации тяжелых повреждений представляет травма у больного П., поступившего 28/VIII 1955 г. в больницу с диагнозом «множественный перелом ребер слева, гемоторакс, подкожная эмфизема, перелом левой ключицы. Больной был сбит поездом. При осмотре отмечается резкая анемия, акроцианоз. Пульс нитевидный, сосчитать не удалось. Дыхание затруднено. Артериальное давление 40/0 мм рт ст. Переливанием крови, противошоковых и сердечных средств подняли артериальное давление до 105/70 мм рт. ст. При таком тяжелом состоянии ошибочно было решение транспортировать больного в рентген-кабинет. Во время рентгеноскопии грудной клетки состояние больного резко ухудшилось, исчез пульс, началось двигательное возбуждение. Нагнетание крови (250 мл) в плечевую артерию произведено без эффекта. В это время прекратилось самостоятельное дыхание. Искусственное дыхание невозможно было произвести из-за перелома девяти ребер слева. Больной умер через 3 часа 35 минут после поступления.
Патологоанатомически установлены: гемоторакс, разрыв левого легкого, 8 разрывов печени, разрыв селезенки, разрыв левой почки, кровопотеря, шок. Травма признана смертельной. Множественные повреждения внутренних органов (легких, печени, селезенки, левой почки) не были распознаны при жизни из-за общего тяжелого состояния больного.
Reifferscheid с 1904 по 1945 г. на 2600 случаев повреждений печени приводит высокую летальность — 61,8%. Она снизилась после 1945 г. до 23%.
По данным Hellstrom (1961), у 300 больных с закрытыми повреждениями печени общая смертность составила 38%. Из них 11% больных умерли не от разрыва печени, а от повреждения других жизненно важных органов. По сборным статистическим данным Б. П. Левитского (1938), летальность при изолированных повреждениях печени составила 41,7%, по данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова (1965), у больных з закрытыми повреждениями печени — 35,3%, при изолированных травмах — 17,4%, а при сочетанных повреждениях — 50%. Zongmire (1965) отметил летальность в 38% случаев в группе больных (55 человек) с тупыми травмами печени. При одновременной травме других частей тела (переломы ребер, гемоторакс, черепномозговая травма) наблюдалось увеличение летальности. Причины смерти у этих больных: некроз печеночной ткани, кровотечение и инфекция.
Большей частью врачи констатируют у больного следующие симптомы внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, общую слабость, головокружение и потерю сознания, похолодание конечностей, жажду и т. д. Боль обычно локализуется в области печени с иррадиацией в правую лопатку, шею или плечо. Согласно наблюдения К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова, 11 из 29 больных с закрытыми повреждениями печени жаловались на болевые ощущения в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, боль в левом плече ощущалась у 1 больного, в правой половине живота она была у 8, разлитая боль — у 9 человек. При объективном исследовании: тяжелое общее состояние, иногда сильно выраженное беспокойство, прогрессивное падение артериального давления, частый и малый пульс. Перкуторно в брюшной полости определяется скопление жидкой крови. Рекомендуется обратить внимание на возможность изменения цвета пупка и боковых отделов живота вследствие просвечивания через кожу крови, вытекшей в брюшную полость из поврежденной печени.
Вскоре после травмы печени кровь скопляется под печенью. В дальнейшем она стекает в отлогие участки брюшной полости, особенно справа. Этот ценный признак может быть слабо выражен из-за метеоризма кишок. Притупление в отлогих частях живота может отсутствовать при большом кровоизлиянии в полость живота. Garlson, Averbook, Pearson (1962) при затруднениях в диагнозе травматического разрыва печени предлагают пользоваться пункцией брюшной полости, особенно у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Авторы указывают на то, что с применением этого метода срок между поступлением больных в стационар и началом операции сократился с 10 до 2,5 часов.
А. Ф. Жлоба (1962), сконструировав специальную иглу, произвел 25 диагностических пункций брюшной полости для уточнения диагноза острых заболеваний живота. У 3 больных пункция не дала результатов. Без осложнений диагностическая пункция при «остром животе» была проведена Thompson и Brown (1954) 300 раз, Weakley и Clegg (1957) —400 раз. Lamy, Sarle (1956) для уточнения диагноза закрытых травм брюшной полости применяли перитонеоскопию. Reifferscheid (1957), изучив данные у 2320 больных, приводит частоту некоторых симптомов повреждений печени: падение артериального давления — в 100% случаев, симптомы шока—в 70,5%, лейкоцитоз — в 84% случаев и др.
Чионг Конг Трунг (1959), по данным Института им. Склифосовского за 13 лет (1946—1958), приводит 214 наблюдений больных с закрытыми повреждениями печени. У этих больных были следующие симптомы: бледность кожи — в 79,7%, низкие цифры гемоглобина — в 55,6%, боли в животе — в 53%, болезненность при пальпации — в 97,4%, напряжение мышц живота — в 70,8%, тупость в отлогих местах живота—в 82,% случаев; шок был  у 71,2% больных.
У больных с травмой печени при ощупывании живота определяется болезненность и умеренное напряжение мышц в правом подреберье. Напряжение мышц живота в области правого верхнего квадранта Г. Ф. Николаев наблюдал у 42 из 51 больного с закрытой травмой печени. Этот признак бывает слабо выражен при повреждениях купола и задней поверхности печени. При сочетании с повреждением полых органов напряжение мышц становится резким. Изредка травма печени сопровождается желтухой и брадикардией с обнаружением в моче желчного пигмента и белка. Если симптомы слабо выражены, то за больным необходимо динамическое наблюдение, в процессе которого о травме печени будут свидетельствовать признаки медленного нарастания кровопотере Если боли не уменьшаются или нарастают, а явления шока и анемии не проходят,— нужно решиться на лапаротомию. Очень редко при тяжелых травмах могут произойти разрывы желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов (в 1935 г. И. И. Сосновик привел описанные в литературе 25 случаев разрыва желчного пузыря). Parker, Robbins (1953) при операции мужчины, получившего удар в живот, нашли в малом тазу оторванный желчный пузырь.
В. А. Захаров (1962) оперировал больного после травмы (удар) правого подреберья. Желчный пузырь у него был оторван от своего ложа и висел на остатках ткани шейки пузыря.
Отрыв желчного пузыря мы наблюдали у больного Г., 38 лет, который поступил в стационар 30/IV 1953 г. с диагнозом «повреждения органов брюшной полости». Больной был сбит машиной, находился в крайне тяжелом состоянии, пульс не прощупывался, артериальное давление не определялось. Резкая анемия. Определялся «доскообразный живот». После артериального нагнетания крови, введения противошоковой жидкости и сердечных средств появился слабый  пульс 120 ударов в минуту и определялось артериальное давление. Для остановки кровотечения было решено оперировать. При вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество крови, разрыв селезенки, разрыв печени и отрыв желчного пузыря. Произведены спленэктомия, удаление остатков желчного пузыря и ушивание разрывов печени с подведением к ней тампонов. Во время операции несколько раз производилось артериальное нагнетание и внутривенное переливание крови. Больной выздоровел.
Внутрибрюшное кровотечение и перитонит, вызванные травмой, являются сигналами к немедленной лапаротомии. Опасность пробного чревосечения, даже без обнаружения повреждения предполагаемого органа, все же меньше, чем угроза внутрибрюшного профузного кровотечения или образования желчного перитонита.
При открытых повреждениях печени, нанесенных холодным или огнестрельным оружием, часто одновременно обнаруживают нарушение целости ряда органов и тканей, расположенных как в брюшной полости, так и вне ее. Так, по данным И. М. Воронцова, из общего количества огнестрельных ранений печени изолированные повреждения составляют 25,1%, по данным Б. Г. Молодецкого — 27,3%, Б. А. Петрова—29,6%, А. И. Брохович  — 14,5%.
Ранения печени составляют 20,2% (И. М. Воронцов; О. Н. Сурвилло) всех огнестрельных ранений живота.
При колото-резаных повреждениях печени рана обычно гладкая с поверхностью, обильно кровоточащей в брюшную или грудную полости. Входное наружное отверстие ее может быть небольшим, а размеры раны паренхимы печени — большими, и их может быть несколько. Механизм образования обширных ран заключается в смещении печени при акте дыхания во время нанесения раны. Наиболее тяжелыми травмами оказываются огнестрельные ранения печени с большими зияющими радиальными трещинами и разрывами ткани печени на отдельные фрагменты (либо сохранявшими связь с органом, или в виде оторвавшихся кусков печени).
Огнестрельное ранение распознается по мысленно создаваемой проекции хода пули или осколка, по кровотечению и желчеотделению из раны, симптомами внутреннего кровотечения и всем признакам проникающего ранения брюшной полости. При слепых ранениях пулей или осколком они могут быть обнаружены при помощи рентгенографии. Ошибки часты при комбинированных ранениях нескольких органов сразу и слепых ранениях, когда входное отверстие находится вне брюшной полости. Вместе с печенью повреждаются не только рядом расположенные органы живота (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, толстая кишка, почка), но и органы грудной полости (средостение с диафрагмой, сердце, легкие).

При одновременном повреждении различных частей тела и печени имеют место глубокие изменения всего организма. Больной находился в тяжелом состоянии, при котором повреждение печени отступило на задний план.
Больной Г., 60 лет, получил при автотравме множественные повреждения органов брюшной полости. При операции удалена селезенка, тампонировано место разрыва печени, ушит кишечник. Через 7 часов наступила смерть.
Травматические повреждения у больного Г. по тяжести следует считать несовместимыми с жизнью (сочетание разрывов печени и селезенки, кишки, забрюшинная гематома, двусторонний перелом бедренных костей, предагональное состояние — шок IV степени).
Операция показана не только при несомненном диагнозе внутрибрюшного кровотечения, но и тогда, когда оно предполагается. Она допустима при наличии шока.
Если нет точной локализации проникающего повреждения живота, медлить с операцией нельзя. Чтобы избежать просмотра одновременного повреждения нескольких органов живота, лучше произвести срединную лапаротомию для осмотра брюшной полости. Провести тщательный осмотр брюшной полости помогает современный интубационный наркоз с миорелаксантами.
Хирурги, к моменту лапаротомии, нередко обнаруживают самопроизвольное прекращение кровотечения и желчеистечения. Однако кровотечение и истечение желчи из поврежденных мест через некоторое время после операции может возобновиться и дать различные осложнения. Amerson, Blair (1959) из 189 больных с травмами печени наблюдали после операций кровотечения, образование желчных свищей и перитонит у 21,7% больных. Подобные осложнения возникают у больных с ушитой раной и подведенным тампоном (В. С. Шапкин, 1968).
При краевом повреждении печени с ровными краями накладывают V-образные швы, желательно с подтягиванием к ним сальника.
Для сшивания краев раны печеночной ткани к сложным способам приходится прибегать редко. Наиболее известен метод наложения швов, предложенный М. М. Кузнецовым и Ю. Р. Пенским (1893). Швы накладывают тупой иглой с двойной нитью, через всю толщину печени. Описаны модификации и новые предложения наложения швов на раны печени (А. И. Лаббок и Г. А.  Орлов, 1936; А. М. Бетанели, 1954; В. В. Иванов, и др.). Особую осторожность следует проявлять к повреждениям паренхимы печени с рваными и ушибленными краями ран, когда следует производить хирургическую обработку или резекцию краев печени, перевязку поврежденных крупных сосудов и желчных протоков. Учитывая повреждения последних, в отдельных долях и сегментах печени, надо ставить показания к резекции тех участков печени, которые лишены кровоснабжения.
Трудно наложить швы на рану купола печени и на задне-верхнюю ее часть. В 1921 г. Chiari внес предложение фиксировать края печени к реберной дуге (гепатопексия).
М. В. Алферов (1924), А. В. Мельников (1924), Г. Ф. Николаев (1953), В. С. Поповьянц и В. В. Пироженко и другие (1962) также рекомендуют операцию гепатопексии. Она состоит в том, что печень осторожно вдавливается руками в глубину правого подреберья и ее как бы фиксируют в этом положении узловатыми кетгутовыми швами к париетальной брюшине, то есть подшивают свободный край правой долм печени к брюшине. Тогда выпуклая поверхность печени как бы прижимается к диафрагме и этим достигается гемостаз разорванной печени. Между диафрагмой и куполом печени можно предварительно ввести гемостатическую губку или искусственную марлю. Кровяной сгусток, который образуется в щелевидном поддиафрагмальном пространстве, сдавит сосуды и будет способствовать гемостазу (Г. Ф. Николаев). Путем гепатопексии может быть удержан введенный под диафрагму сальник или тампоны.
Еще труднее оперировать разрывы, локализованные но задне-нижней поверхности печени. В . С. Шапкин (1963) разработал для этих случаев задне-нижнюю гепатопексию. Prinz (1968 ) предлагает подшивать к месту разрыва сальник в виде гофрированного вала, фиксируемого швами к печени и диафрагме (рис. 19). Выполняя «роль пелота» собственная тампонада способствует остановке кровотечения из печени и избавляет от последующего кровотечения.
При торакоабдоминальных ранениях с повреждением мало доступного купола печени можно применять фиксацию лоскута диафрагмы на ножке по способу Б. В. Петровского (1952).
Кровотечение и желчеотделение из паренхимы печени можно попытаться остановить электроножом или тампонировать сальником, обладающим гемостатистическими свойствами. Изолированный сальник может некротизироваться (Н. И. Березнеговский, О. А. Левина). Поэтому некоторые хирурги (Н. Н. Петров, В. Н. Шамов) подшивают к ране печени сальник на ножке.
укладка сальника при тампонировании места разрыва печени
Рис. 19. Схема укладки сальника при тампонировании места разрыва печени.
Во время Великой Отечественной войны изолированный сальник был применен для тампонады раны печени у 46,2% больных, а сальник на ножке — у 14,2% больных (И. М. Воронцов).
Хирурги широко применяют резецированный сальник или сальник на ножке при операциях на печени. Подшивание сальника на ножке может стать причиной возникновения кишечной непроходимости.
В. В. Иванов для предупреждения прорезывания швами ткани печени предлагает так называемый подковообразный непрерывный шов толстым кетгутом, размоченным в теплом физиологическом растворе. Предварительно по краям раны, по ее длине, помещаются полоски сальника шириной 1—1,5 см и толщиной 0,3—0,4 см.
Для гемостаза используют также фиксацию швами к ране печени кусочки мышцы (например, прямой мышцы живота). Мышца, содержащая тромбокиназу, является хорошим средством для гемостаза. Однако тампонада мышцей, как и лоскутом фасции, взятой из области бедра (П. Г. Корнев и В. А. Шаак), или серповидной связкой, не получили большого распространения.
остановка кровотечения из раны печени
Рис. 20. Способ временной остановки кровотечения из раны печени путем сжатия печеночно-двенадцатиперстной связки (по И. М. Воронцову и О. Н. Сурвиллу).
Последнюю после ее освобождения подшивают к поверхности разрывов печени, расположенных по соседству со связкой. При тяжелом состоянии раненого или при обширных ранах, когда технически нельзя наложить швы на дефект паренхимы печени, подводят марлевые тампоны. Для гемостаза можно использовать кетгут, фибриновые пленки (А. И. Филатов), гемостатическую губку (Л. Г. Богомолова, В. Г. Караванов, А. Г. Караванов), биологический антисептический тампон — БАТ (Л. Г. Богомолова, Н. М. Александрова), рассасывающуюся вату из нитроклетчатки (А. Н. Марков и Ю. Г. Зверев).
При значительном кровотечении из печени, затрудняющем осмотр, прибегают к тугой тампонаде марлей, смоченной в горячем физиологическом растворе. Можно также прибегнуть к пальцевому сдавливанию печени. При очень сильном кровотечении временно зажимают пальцем или эластической клеммой печеночно-двенадцатиперстную связку (10—12 минут, по I. Pringle) и аорту под диафрагмой (по Н. Н. Бурденко и 3. И. Духиновой, не более 30—35 минут; рис. 20).
В военно-полевой обстановке этот срок равняется 5—10 минутам (Н. М. Воронцов, О. Н. Сурвилло). Одно прижатие lig. hepatoduodenalis, в которой находится воротная вена, ведет к застою крови в кишечном тракте, обескровливанию мозга и сердца и резкому падению артериального давления. Как показали исследования (З. И. Духинова), зажатие воротной вены в печеночнодвенадцатиперстной связке должно комбинироваться с прижатием аорты под диафрагмой. Перед окончанием прижатия аорты рекомендуется наложить жгуты на нижние конечности и медленно их снимать, чтобы постепенно восстановить кровообращение в организме больного. Наконец, следует отметить, что существуют методы резекции печени с учетом ветвления сосудов.
Перед зашиванием живота молено использовать для реинфузии жидкую кровь, скопившуюся в брюшной полости при изолированном ранении печени (С. С. Юдин).
По наблюдениям А. Н. Филатова (1928), кровь, излившаяся в брюшную полость, по истечении 2—3 часов дефибринируется, а поэтому и не свертывается, и ее можно перелить без добавления цитрата. Если после кровотечения прошло менее 2—3 часов, при реинфузии добавляется 4—6% раствор цитрата натрия в количестве 10 мл па 200 мл крови.
Н. Н. Хурамович на научной сессии Института им. Склифосовского (1959), доложив о 212 реинфузиях крови при повреждениях печени (29 больных), селезенки (42), легких и сердца (36) и разрывах трубы при внематочной беременности (105 больных), считает реинфузию мощной и эффективной терапией.
Чионг Конг Трунг у 46 больных с повреждениями печени применял реинфузию (от 500 до 3000 мл крови) без осложнений. А. В. Беляев, И. В. Сабурова, Ю. Е. Спербер указывают, что в Институте им. Склифосовского за 1947—1955 гг. произведено 2200 реинфузий: 2000 — при внематочной беременности, 111—при травмах брюшной полости и 89 — при травмах органов грудной полости.
Реинфузия удобна и необходима при отсутствии запаса донорской крови в больнице. Такая кровь может быть быстро перелита больному и не требует определения группы крови. Кровь из брюшной полости собирается черпаком или ложкой и фильтруется через 8 слоев марли в сосуд, из которого сразу начинают производить переливание крови. Нельзя вычерпывать кровь из брюшной полости тампонами или отсасывающими аппаратами, так как при этом травмируются и гемолизируются эритроциты.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »