Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Инфильтративные формы аппендицита - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

Мы описали технику оперативного вмешательства при остром аппендиците, но не касались вопроса о тактике хирурга при инфильтративных формах аппендицита. Инфильтрат при аппендиците образуется в результате раздражения брюшины токсинами и бактериями, поступающими из воспаленного отростка. Это приводит к отеку, отложению фибрина, слипчивому процессу между петлями кишок, сальником и париетальной брюшиной. Пластические свойства сальника и брюшины позволяют организму создать хотя недостаточно прочный, но защитный барьер от распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Возникает он в различные сроки от начала болезни. Выделение отростка в инфильтрате представляет большие трудности, а при разрушении спаек создаются условия для распространения инфекции в брюшной полости и возникает опасность повреждения стенки инфильтрированной и легко ранимой кишки. Серьезную опасность для больного представляет оставленная хирургом часть отростка при неосторожном его выделении в случае, когда он разрывается на месте деструкции.
Больной С., 24 лет, поступил в клинику по поводу сепсиса. Во время аппендэктомии, которая производилась больному в стадии инфильтрата, при выделении отростка, верхушка его оторвалась и не была обнаружена. Брюшная полость была зашита наглухо. Рана зажила первичным натяжением, и больной был выписан домой. Через месяц он поступил снова по поводу инфильтрата в области оперативного вмешательства, с высокой температурой гектического характера. Посев из крови дал рост золотистого стафилококка. Анемия (30% гемоглобина). Лейкоцитов 29 000. В моче белок 0,40%0, лейкоциты занимают половину поля зрения, эритроциты 20—30 в поле зрения, гиалиновые и эпителиальные цилиндры в препарате.
Ошибкой хирурга была предпринятая им операция в стадии аппендикулярного инфильтрата. Исход такого инфильтрата может быть различным: он может рассосаться под влиянием консервативной терапии или нагноиться. Тогда потребуется срочное оперативное вмешательство для его опорожнения, так как в противном случае абсцесс может прорваться и вызвать общий перитонит. Поэтому в каждом отдельном случае необходимо динамическое наблюдение за больным и инфильтратом, который претерпевает различные стадии своего развития: начальную стадию, стадию максимального уплотнения и рассасывания или расплавления.
Клиника аппендикулярного инфильтрата следующая: на фоне симптомов острого аппендицита начинает прощупываться воспалительная опухоль в илеоцекальной области, определяемая через брюшную стенку или при ректальном исследовании. Вначале это может быть только тестоватое болезненное уплотнение без четких границ, а позже — хорошо пальпируемое болезненное образование с заметными границами.
Лейкоцитоз при аппендикулярном инфильтрате может быть различным: в пределах 6000—8000—10 000— 15 000 и больше.
Какова же должна быть тактика хирурга при инфильтративной форме аппендицита? Большинство хирургов придерживаются тактики консервативного лечения аппендикулярных инфильтратов, и только при нарастающих явлениях абсцедирования и опасности прорыва гнойника в свободную брюшную полость рекомендуется опорожнение его. В особо благоприятных случаях при этом удаляют червеобразный отросток. Благоприятными условиями мы считаем, если после опорожнения гнойника, при осторожном обследовании полости его пальцем, обнаруживают свободно лежащий в гнойной полости червеобразный отросток, доступный для удаления.
При наличии инфильтрата, внимательно наблюдая за больным, можно определить время, когда показана срочная операция — вскрытие гнойника. Признаками, свидетельствующими о необходимости вмешательства, являются: нарастание температуры, ее гектический характер, нарастание лейкоцитоза и появление в одном из участков инфильтрата наибольшей болезненности. Одновременно с этим появляются и признаки раздражения брюшины. В этих случаях показана простая операция: вскрытие абсцесса, введение в гнойник тампона и накладывание асептической повязки. После вскрытия гнойника больным необходимо продолжать назначать антибиотики, введение жидкости, калорийное питание, витамины, переливание крови и др. В случае рассасывания инфильтрата больные подлежат обязательному оперативному вмешательству спустя 6 недель после выписки из больницы.
Нужно не забывать и о том, что довольно редко, но могут встречаться больные, имеющие situs viscerum inversus. Если хирург об этом забывает, то происходят такие случаи, когда, ничего не сделав больному, врач зашивает брюшную полость и записывает, что он не обнаружил червеобразный отросток. В последующем могут возникнуть различные осложнения.
Приведем такой пример.
Опытный хирург, оперируя больную по поводу острого аппендицита, в течение 2 часов не находит слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим он вызвал в операционную более опытного хирурга, у которого сразу возник вопрос, не имеется ли здесь situs viscerum inversus. Оперирующий хирург отметил, что до операции он выслушивал сердце больной в обычном месте. Выхода не было, и хирург, приглашенный для консультации, решил вскрыть брюшную полость слева. После этого сразу же была обнаружена слепая кишка с флегмонозно измененным червеобразным отростком. Произведена аппендэктомия. Наступило выздоровление.
У данной больной situs viscerum inversus касался только органов брюшной полости, и в таких случаях определить или заподозрить эту аномалию до операции не удается. Однако, если во время операции слепая кишка после методического осмотра кишечника не обнаруживается на месте, нужно подумать о такой возможности.
В некоторых случаях хирургу приходится прибегать к ретроградному удалению отростка. В этом возникает необходимость, когда имеются значительные спайки и, тогда, не выделяя отростка из спаек, сразу надо идти па перевязку и отсечение его у основания. После этого культю отростка погружают обычным способом, слепую кишку опускают в брюшную полость, а отросток постепенно подтягивая, выделяют, накладывая зажимы па его брыжеечку. Затем лигируют сосуды под зажимами. Наконец, надо не забывать и о возможности, при особых трудностях, субсерозного удаления отростка.
Заканчивая изложение этой главы хирургической патологии, необходимо суммировать все сказанное по поводу ошибок в распознавании и лечении острого аппендицита. Анализ приведенных нами случаев показывает, что причиной диагностических и тактических ошибок является чаще всего поспешное собирание анамнеза без достаточного сопоставления всех сведений, полученных от больного. Итак, поверхностное собирание объективных данных вместо последовательного (методического) обследования каждого больного: осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и вагинальное исследования — вот перечень самых необходимых приемов. Обязательными являются также исследования мочи, крови и рентгенологический осмотр.
Когда больному поставлен диагноз «острый аппендицит», это обязывает хирурга сделать операцию в кратчайшее время. Только в крупных хирургических стационарах, при наличии опытных хирургов, возможно динамическое наблюдение за больными с сомнительным диагнозом «острый аппендицит» (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, Б. С. Каплан, 1968). Это динамическое наблюдение должно найти свое отражение в объективных данных и в тщательной документации.
И, наконец, в тех случаях, когда обнаружена диагностическая ошибка во время операции, хирург не должен проявлять суетливость и поспешность, а должен срочно принимать правильное решение о дальнейшем ходе оперативного вмешательства.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »