Начало >> Статьи >> Архивы >> Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Оглавление
Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Острый аппендицит
Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения
Инфильтративные формы аппендицита
Острый холецистит
Острый холецистит - тактика хирурга
Острый холецистит - холецистостомия, холангиография
Острый панкреатит
Острый панкреатит - консервативное лечение
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - прикрытые перфорации
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция
Профузные желудочно-кишечные кровотечения
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты
Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие
Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром Маллори-Вейса
Динамическая непроходимость кишок
Острое расширение желудка
Обтурационная непроходимость кишечника
Инвагинация
Инвагинация и дизентерия
Толстокишечная инвагинация
Операции по поводу инвагинации
Узлообразование
Заворот желудка и поперечноободочной кишки
Заворот сигмовидной кишки
Заворот слепой кишки
Ущемленные грыжи
Ложные ущемления грыж
Лечение больных с ущемленными грыжами
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии
Перитонит
Хирургия при перитоните
Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ
Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцессы дугласова пространства
Абсцессы печени
Абсцессы селезенки
Эпиплоиты
Перекручивание большого сальника
Перекручивание ножки селезенки
Флегмона желудка
Флегмона тонкой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки
Острая патология дивертикула Меккеля
Травмы живота
Травмы брюшной стенки
Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения кишок
Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения селезенки
Закрытые травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство
Травматические повреждения селезенки - спленэктомия
Травмы поджелудочной железы
Лечение травм поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы при операциях
Применение лекарственных средств при травмах поджелудочной железы
Забрюшинные гематомы
Лечение забрюшинных гематом

При установленных закрытых повреждениях селезенки показано раннее хирургическое вмешательство.
Приводим таблицу из работы Л. С. Островской и О. А. Ставровской (1956), в ней хорошо видна зависимость исходов лапаротомий (при повреждениях печени и селезенки) от времени, прошедшего с момента травмы до операции (табл. 11).
Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора подчеркивают, что затруднения в диагностике травмы селезенки связаны схожестью клинических симптомов ее повреждения с явлениями кровотечений из других органов живота. Характерными признаками травмы селезенки авторы считают повреждения мягких тканей и напряжение мышц в области левого подреберья, иррадиацию болей в левую лопатку и плечо и наличие симптомов внутреннего кровотечения при отсутствии перитонеальных явлений.
Если симптоматология повреждений селезенки слабо выражена, но имеется подозрение на разрыв последней, за таким больным должно быть установлено динамическое наблюдение: исследование частоты и характера пульса, артериального давления, количества эритроцитов и гемоглобина (опасность позднего кровотечения).
Таблица 11
Зависимость послеоперационных исходов от срока оперативного вмешательства


Время, истекшее с момента травмы до операции

Больные с повреждениями

печени

селезенки

оперированы

умерли

оперированы

умерли

До 6 часов

57

26

72

17

От 6 до 12 часов

18

13

20

7

От 12 до 24 часов

5

3

18

6

Свыше 24 часов

3

1

4

2

В некоторых же случаях, когда есть подозрение на повреждение селезенки, следует произвести диагностическую лапаротомию.
При любом колото-резаном или огнестрельном ранении живота показана срочная лапаротомия.
Больной Г., 37 лет, поступил в больницу с диагнозом «колото-резаная рана левой половины грудной клетки, алкогольное опьянение. Был ранен ножом за 20 минут до поступления в больницу.
В V межреберье по левой средней аксиллярной линии над X ребром имеется рана размером 3X0,5 см. Другая рана по лопаточной линии над X ребром — размером 3X1 см. Произведена первичная хирургическая обработка обеих ран с наложением швов на кожу.
На второй день общее состояние стало тяжелым, появилась резкая бледность.
Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 80/40 мм рт ст. (при поступлении 120/70). Сухой язык. Живот вздут, газы не отходят, болезненность по всему животу. Лейкоцитов — 17 800, гемоглобина — 58%, эритроцитов — 3 290 000.
Диагноз: травма селезенки. Произведена лапаротомия. Обнаружена сквозная рана селезенки у сосудистой ножки, величиной 2X0,5 см. Из брюшной полости удалено около 1 л крови со сгустками. Произведена спленэктомия.
Смерть наступила на 7-й день после операции. На секции торако-абдоминальное ранение с повреждением пристеночной плевры, диафрагмы, селезенки и левой околопочечной клетчатки. Анемия. Фибринозный перитонит. Двусторонняя нижнедолевая пневмония.

У больного был двухэтапный разрыв селезенки. Второй разрыв произошел утром, на следующий день после травмы. Это затруднило постановку правильного диагноза и операция не была своевременной. Врачами была допущена грубая ошибка при хирургической обработке раны: обработав только края раны, хирург не осмотрел раневого канала, дна раны — диафрагмы (ранение локализовалось в области X ребра).
Вообще летальность от разрывов селезенки высокая. По данным М. М. Крюкова, 96 из 161 неоперированного больного погибли от кровотечения и 65 — от перитонита. У оставшихся живых могут развиваться внутриселезеночные и поддиафрагмальные абсцессы. Так, в работе Леверенца указано, что из 164 неоперированных с разрывами селезенки 101 больной умер от кровотечения и 63—от поддиафрагмального абсцесса (цит. по Н. Н. Лебедеву) .
Летальность после спленэктомии при травматических повреждениях селезенки остается еще высокий — от 20 до 63% (В. М. Святухин, С. В. Лобачев, О. И. Виноградова и др.).
Из литературы известно, что летальность при повреждениях селезенки еще в 30-х годах XX столетия была высокая (40%), но в связи с улучшением борьбы с шоком и прогрессом анестезиологии летальность за последнее десятилетие снизилась. Так, Wright и Priget (1939) сообщают о летальности 43% больных, Roettig (1943) — 32%; Мауе (1950) — 18%, Esser (1964) сообщает один смертный случай на 17 больных. Baez (1968) с 1948 по 1967 г. наблюдал 20 больных с травматическими повреждениями селезенки, из них умер только 1 больной.
Ошибки в диагностике при так называемом двухмоментном разрыве селезенки возможны из-за отсутствия ярко выраженных симптомов и наличия бессимптомного промежутка (который иногда бывает довольно длительным) между первой (травма) и второй фазой (разрыв). Даже при указании в анамнезе на травму правильное распознавание до операции было только у 25% больных. Врач может поставить правильный диагноз на основании следующих симптомов: внутреннее кровотечение, тупость и напряжение мышц в левом подреберье, иногда увеличенная селезенка. Более сложно поставить диагноз, когда травма отсутствует в анамнезе, при «самопроизвольных» разрывах патологически измененной селезенки (малярия, тифы, сифилис и т. д.),
Спленэктомия при травматических повреждения селезенки требует проведения противошоковых мероприятий в период подготовки к операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Здесь главное место занимает возмещение утраченной крови. Гемотрансфузии нужно комбинировать с кровезаменителями (полиглюкином, поливинолом), а также с вливаниями плазмы. Общее количество жидкости, которое следует ввести в каждом отдельном случае, определяется степенью обескровливания. Нельзя забывать о возможности использования крови, излившейся в брюшную полость — аутогемотрансфузии. Применение этого метода зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Необходимо учесть возможность инфицирования этой крови и степень ее гемолиза. Если кровь, излившаяся в брюшную полость, используется, ее следует собрать ложкой в сосуд с раствором лимоннокислого натрия (из расчета 10 мл 4% раствора лимоннокислого натрия на каждые 100 мл крови). Такую кровь рекомендуется переливать через ватно-марлевый фильтр капельным способом, но при необходимости ускорения этого процесса, можно перейти и к струйному методу. При выраженной анемии интервалы— по показаниям.
Для предупреждения возникновения инфекции в послеоперационном периоде обычно применяют внутримышечно или в брюшную полость антибиотики (стрептомицин, пенициллин и др.).
Удаление селезенки относится к операциям, которые встречаются не часто и при недостаточном опыте представляют определенную опасность для больного.
Известно, что селезенка очень хрупкий, легко рвущийся орган. Она залегает в глубине левого подреберья, и при операции добраться к ней нелегко. Связки селезенки, которыми она удерживается на месте, кроме окружающих органов, короткие и содержат в себе развитую сосудистую сеть. Патологически измененная селезенка обычно увеличена в размерах. Благодаря явлениям периспленита, появляются плоскостные и линейные спайки с окружающими органами и брюшиной, также обильно снабженные сосудами. В воротах селезенки находятся основные сосуды. Они бывают крупных размеров до толщины большого пальца руки и довольно извитыми. Стенки сосудов истончаются и легко рвутся. Попытка освободить селезенку от спаек приводит обычно к надрывам ее капсулы и нарушению целости сосудов. При начинающемся кровотечении хирурги часто удаляют селезенку. Это ведет к еще большему повреждению сосудов и большим надрывам капсулы, отчего кровотечение усиливается. Неопытный хирург может растеряться и потерять больного на операционном столе от кровотечения, так как больные с заболеванием селезенки нередко бывают анемичными и плохо переносят даже небольшую кровопотерю. Если учесть, что селезенка располагается глубоко и ее короткая сосудистая ножка находится почти у фундальной части желудка, а выпуклая поверхность прилегает к реберному отделу диафрагмы, то становятся понятными те трудности, с которыми встречается хирург, идущий на операцию удаления селезенки. Лица с заболеваниями селезенки, как правило, страдают нарушением обмена (в результате длительного лечения гормонами), обычно ослаблены и у них часто обнаруживают снижение функции печени, поэтому они плохо переносят оперативное вмешательство. Наличие больших спаек, которые хирургу приходится разделять во время операции на селезенке, приводит к раздражению обширных рецепторных зон и это может привести к шоку, от которого больные могут погибнуть.
Из многочисленных разрезов, предложенных для операций на селезенке, наиболее целесообразным является угловой разрез, дающий хороший доступ к воротам селезенки. При этом вертикальный разрез проходит строго по средней линии между мечевидным отростком и пупком, затем поворачивается влево и несколько косо кверху (по И. Д. Корабельникову) к одному из нижних межреберий до средней и даже задней аксиллярной линии. Наш опыт показывает, что нет необходимости рассекать реберную дугу и продолжать разрез в межреберье. Мы этого не делаем. При удалении селезенки даже самых больших размеров вторую половину углового разреза (поперечную) мы ведем несколько косо вверх по направлению к XII ребру и заканчиваем его на средней аксиллярной линии.
Применение миорелаксантов открывает свободный доступ ко всем отделам селезенки.



 
« Очерки гнойной хирургии у детей   Ошибки диагностики психических заболеваний »