Начало >> Статьи >> Архивы >> Осложнения аппендэктомии

Ранние осложнения со стороны брюшной полости - Осложнения аппендэктомии

Оглавление
Осложнения аппендэктомии
Причины послеоперационных осложнений 2
Причины послеоперационных осложнений 3
Причины послеоперационных осложнений 4
Показания к аппендэктомии
Показания к аппендэктомии - аппендикулярный инфильтрат
Показания к аппендэктомии при неизмененном отростке
Показания к аппендэктомии при хроническом аппендиците
Показания к аппендэктомии - послеоперационное наблюдение
Осложнения со стороны раны
Осложнения со стороны раны, выбор методов лечения
Осложнения со стороны раны - общее лечение
Осложнения со стороны раны - эвентрация
Осложнения со стороны раны - применение антибиотиков для профилактики ранних осложнений
Ранние осложнения со стороны брюшной полости
Перитонит
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит - перитонеальный диализ
Разлитой перитонит - перистальтика кишечника
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы межпетельные и правой подвздошной области
Поддиафрагмальные абсцессы
Флегмоны забрюшинной клетчатки
Острая кишечная непроходимость
Острый послеоперационный панкреатит
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда, пилефлебит
Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Осложнения со стороны органов дыхания
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки
Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки
Причины возникновения послеоперационных грыж
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - келоидные рубцы
Поздние осложнения со стороны органов брюшной полости
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Воспалительные «опухоли» брюшной полости
Кишечные свищи
Спаечная болезнь
Рекомендованная литература

Внутрибрюшные осложнения после аппендэктомии следует считать наиболее тяжелыми, требующими от хирурга принятия срочных мер в предвидении весьма неблагоприятных исходов заболевания. В эту группу включены осложнения, которые возникают в результате особенностей течения патологического процесса и являются следствием не только проведенной операции, но и самого заболевания. К ним в первую очередь относятся послеоперационные перитониты. Как следствие самого заболевания могут расцениваться и такие осложнения, как послеоперационный панкреатит. Наконец, в эту группу включены и осложнения, причиной которых явились некоторые тактические погрешности: отсутствие дренажа в брюшной полости, повлекшее за собой развитие отграниченного или разлитого перитонита, осложнения, явившиеся результатом грубых технических ошибок, внутрибрюшные кровотечения, развитие перитонита при прокалывании стенки слепой кишки, и осложнения, возникающие как особенность реакции брюшины оперируемого, в частности, развитие ранней спаечной непроходимости. К внутрибрюшным осложнениям мы отнесли и проявления далеко зашедшего септического процесса в виде развития острых язв желудочно-кишечного тракта и профузных кишечных кровотечений.
Мы останавливаемся лишь на характерных, наиболее часто встречающихся в хирургической практике осложнениях, оставляя в стороне относительно редкие и нехарактерные, например, иссечение под видом червеобразного отростка иных органов — мочеточника, фаллопиевой трубы, крупных кровеносных сосудов, а также оставление инородных тел в брюшной полости. Мы в нашей практике не встречались с подобными осложнениями и описывать их по данным немногочисленной литературы не считаем целесообразным.

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Это тяжелое, но редкое осложнение является непосредственным следствием дефектов оперативной техники. Не исключена вероятность очень редких внутрибрюшных кровотечений, возникающих в результате особенностей течения патологического процесса (МасМаггу, 1968; Menick, 1972).
Частота послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, по данным большинства авторов, изучавших этот вопрос, не превышает сотых долей процента. Д. П. Смирнов наблюдал 1 кровотечение на 500—1500 аппендэктомий, К. Н. Белоусов — на 4355 операций, Г. Я. Иоссет встретил это осложнение у 0,07% оперированных больных. И. Д. Корабельников, изучив послеоперационные осложнения, возникшие в больницах г. Челябинска за 8 лет, отметил, что кровотечения возникли у 0,06% оперированных. М. П. Постолов с соавторами (1971), Л. Д. Розенбаум (1970), представляя данные одной и той же клиники, отмечали кровотечения в брюшную полость у 0,1% больных. Kazarian (1970) указывает на более высокие цифры, например 0,6%. Мы это осложнение наблюдали у 5 больных (или 1 кровотечение на 1000 аппендэктомий).
В хирургической литературе главное место отводится кровотечениям из сосудов брыжейки червеобразного отростка за счет соскальзывания лигатуры (В. М. Нечипорук, 1964; И. Д. Корабельников, С. П. Белкания, 1966; С.        В. Федько, 1967, и др.). М. И. Быстрицкий (1954) усматривает возможность послеоперационных кровотечений за счет расплавления тромбов сосудов брыжейки. Эти моменты, несомненно, следует учитывать при операциях по поводу осложненных форм острого аппендицита.
При наличии спаечного процесса, когда приходится оперировать в резко воспаленных инфильтрированных тканях, лигирование сосудов проводится особенно тщательно, с обязательным прошиванием наиболее ответственных участков. Необходимо иметь в виду, что хирург нередко встречается с ситуацией, когда при отделении отростка от брыжейки кровотечение почти не возникает за счет тромбирования основных сосудов. Однако это обманчивое благополучие. Именно в этих случаях возможно послеоперационное отторжение тромбов и появление вторичного кровотечения. Поэтому брыжейка червеобразного отростка должна быть перевязана особенно тщательно, лучше путем обшивания по всей длине. Этот прием надежно гарантирует от возникновения столь грозного осложнения в раннем послеоперационном периоде.
Опасными являются капиллярные кровотечения из тупо разъединенных тканей, на которые указывают А. А. Абрамов (1961), И. Г. Закашанский и В. В. Тимофеев (1966), Л. Д. Розенбаум (1970) и др. Они опасны накоплением небольших внутрибрюшных гематом с последующим развитием ограниченного и даже разлитого перитонита. При недостаточно надежной остановке такого капиллярного кровотечения в брюшной полости оставляют дренаж или тампон (В. И. Стручков, Б. П. Федоров и Л. М. Недвецкая, 1966, и др.). Некоторые хирурги в этих случаях используют тампон, довольно плотно тампонируя им место кровотечения. Иные, напротив, считают тампон вредным в смысле возможного образования пролежней на кишке и кишечных свищей; не исключается в этих случаях и повторное более массивное кровотечение, поэтому брюшную полость дренируют резиновой трубкой. Мы предпочитаем в этих случаях использовать перчаточно-марлевый дренаж, предложенный С. И. Спасокукоцким («тампон-сосиска»), который довольно эффективно обеспечивает дренаж брюшной полости и в то же время минимально травмирует ткани. Дренаж обычно удаляют на 3—4-й день.
Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения являются особенно грозными, требующими обязательной и совершенно неотложной релапаротомии (Г. Я. Иоссет, И. Д. Корабельников, В. И. Колесов, М. X. Канаматов, М. П. Постолов и др.). Опасность этого кровотечения после аппендэктомии обусловлена не только развивающейся анемизацией больного, но и быстрым инфицированием скопившейся крови в брюшной полости и возникновением перитонита, который с учетом ослабленного состояния оперированного больного быстро распространяется и становится генерализованным. В лучшем случае дело заканчивается возникновением отграниченных гнойников брюшной полости, лечение которых весьма затруднительно, а прогноз не столь благополучен. Иногда патологическая цепочка осложнений тянется так разобщенно, что у врача создается впечатление об отсутствии связи между ее отдельными звеньями. Однако в этом и трагедия внутрибрюшных кровотечений при аппендиците, что они, даже после устранения причины кровотечения и излившейся в брюшную полость крови, влекут за собой серию тяжелых осложнений, которые часто приводят больного к гибели. Приводим следующий пример, заимствованный в одном хирургическом учреждении.

Больной В., 22 лет, поступил в хирургическое отделение 4/VI 1971 г. с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Лейкоцитоз при поступлении 24 800.
Диагноз: острый аппендицит. Аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость дренирована. К концу первых суток после операции состояние больного ухудшилось. Появились тахикардия, слабость. При попытке ввести в брюшную полость антибиотики из дренажной трубки начала выделяться свежая несвернувшаяся кровь.
5/VI 1971 г. под эндотрахеальным наркозом произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 1 л крови. Источником кровотечения явилась культя брыжейки отростка. Кровотечение остановлено, брюшная полость дренирована.
До 10/VI 1971 г. состояние больного оставалось тяжелым, но соответствовало заболеванию и развившемуся осложнению. С 10/VI 1971 г. состояние больного значительно ухудшилось: повысилась температура до 39,2°, появились ознобы, головная боль, клонические и тонические судороги с потерей сознания, бредом, резким возбуждением и генерализацией судорог. Одновременно с нарастанием симптомов интоксикации появились признаки раздражения брюшины, в связи с чем 12/VI 1971 г. был оперирован по поводу серозного перитонита с наложением перитонеального диализа. Несмотря на интенсивную терапию, нарастали явления интоксикации, септицемии.
21/VI 1971 г. развились явления профузного желудочного кровотечения, остановленного консервативными мероприятиями. В связи с возобновлением кровотечения 22/VI 1971 г. произведена повторная лапаротомия. Обнаружена острая прободная язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Язва ушита с прошиванием сосудов вокруг нее. Послеоперационный период протекал крайне тяжело. Наступила эвентрация кишечника с образованием двух высоких тонкокишечных свищей. Нарастали явления септикопиемии. Развился правосторонний гнойный коксит, двусторонняя пневмония, гнойный плеврит, панкреатит.
24/VII 1971 г. больной умер.

Таким образом, внутрибрюшные кровотечения являются весьма грозным послеоперационным осложнением, которое может закончиться гибелью больного. Однако на современном уровне, благодаря четко налаженной хирургической службе, летальность оказывается не столь высокой. По данным И. Д. Корабельникова, умер 1 из 17 больных, у М. П. Постолова — 1 из И больных. По нашим данным, отсутствие смертности, связанной с этим осложнением, объясняется своевременной диагностикой и принятием решительных терапевтических мер.
Диагностика внутрибрюшного кровотечения не представляет больших трудностей в случаях, когда при первичной операции брюшная полость была дренирована. При достаточно четко организованном наблюдении диагноз кровотечения устанавливается своевременно и своевременно предпринимается операция. Первым симптомом в этих случаях бывает промокание повязки кровью. Вначале возникает мысль о поступлении крови из подкожной клетчатки, но смена повязки вновь сопровождается поступлением крови. Ревизия раны во время перевязки устанавливает поступление крови из брюшной полости. Чаще всего кровь на повязке обнаруживается уже через 8—12 часов, реже в более позднее время, в течение суток. Общие изменения к этому времени могут не развиться: гемодинамика страдает мало, некоторое учащение пульса относят за счет проведенного вмешательства, артериальное давление остается без колебаний.
Если после первичной аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо, внутрибрюшное кровотечение распознается в более поздние сроки, когда налицо уже грозные признаки перитонита.

Больной С., 29 лет, поступил в клинику 16/Х 1968 г. с диагнозом острого аппендицита. Аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшную полость зашили наглухо. Первые 2 дня состояние больного оставалось удовлетворительным, однако были жалобы на боли в области операционной раны, чувство вздутия живота. Температура тела оставалась субфебрильной. На 3-й послеоперационный день состояние резко ухудшилось. Температура повысилась до 39°, язык сухой, живот резко вздут, передняя брюшная стенка напряжена. Пальпация живота резко болезненна в нижних отделах, здесь же четко определяется симптом Щеткина — Блюмберга. Перкуссия: в нижних отделах брюшной полости определяется притупление, слева довольно высокий тимпанит. Прослушивается вялая перистальтика. Анализ крови: НЬ 84%, эр. 4 510 000, цв. пок. 0,92; л. 17 500, с. 64%, п. 27,5%, э. 0, ю. 2%, лимф. 4,5%, мон. 2%; РОЭ 32 мм/час.
При исследовании через прямую кишку нечетко определяется нависание брюшинного кармана. Заподозрено развитие гнойника брюшной полости.
21/Х 1968 г. произведена релапаротомия. Брюшная полость вскрыта в правой подвздошной области в пределах первичного разреза. При ревизии илеоцекальной области установлено наличие гематомы с жидкой разложившейся кровью и сгустками, имеющими слабый гнилостный запах. Гнойная полость санирована. Источник кровотечения не найден. Брюшная полость дренирована. Послеоперационный период в дальнейшем протекал без осложнений. Выздоровление.

Кровотечение может возникнуть и в более поздние сроки после операции, при этом становится сомнительной связь возникшего перитонита с послеоперационным кровотечением.

Больной Ф., 27 лет, 11/IV 1973 г. оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. По данным оперирующего хирурга, вмешательство техническими сложностями не сопровождалось.
Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 3-и сутки больной встал с постели, появился аппетит, был стул. К 5-му дню состояние больного резко ухудшилось. Появились боли по всему животу, больше справа, повысилась температура до 39,8°, был озноб. Анализ крови (нарастание лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение РОЭ) свидетельствовал о развитии гнойного осложнения.
При объективном исследовании установлены признаки диффузного перитонита. Произведена релапаротомия через правый трансректальный разрез. Обнаружено большое количество серозно-кровянистой жидкости. После удаления экссудата в брюшную полость через отдельный разрез введен марлевый тампон и дренажная трубка; операционная рана зашита наглухо.
Первые 2 дня больной чувствовал себя лучше, затем вновь повысилась температура, появились ознобы; выделение экссудата из дренажной трубки незначительное. К 4-му дню при ректальном исследовании обнаружен тазовый абсцесс. При вскрытии гнойника через прямую кишку удалено около 600 мл гнойно-кровянистого выпота. Установлено сообщение полости гнойника с разрезом на передней брюшной стенке. Дренирование и санация в течение нескольких дней привели к ликвидации гнойника. Выздоровление.

Развитие перитонита в приведенном наблюдении обусловлено послеоперационным кровотечением, об этом свидетельствовал и характер экссудата. Необходимость в 3-й операции возникла в связи с недостаточным дренированием брюшной полости.
Несомненно, на возможность раннего распознавания внутрибрюшного кровотечения будет оказывать влияние его источник. Если кровотечение возникает за счет соскальзывания лигатуры с брыжейки червеобразного отростка, симптомы осложнения будут более бурными, но редко они столь трагичны, как при кровотечениях более обширных. Очень ярко описал клинику внутрибрюшного кровотечения И. Д. Клепов (1967): уже через 3—5 часов у больного отмечалось резкое побледнение кожных покровов, головокружение, холодный пот, учащение пульса, прогрессивное падение артериального давления. Одновременно обнаруживалась тупая боль в животе с иррадиацией в правое плечо и надключичную область. Напряжение передней брюшной стенки больше справа и над лобком. При обильном кровотечении определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
Такая картина может наблюдаться при профузных кровотечениях из артериальных сосудов брыжейки, но, к счастью, это бывает редко. Сам автор говорит о 2 видах кровотечений: раннем и позднем (вернее говорить о раннем и позднем выявлении этого осложнения). При позднем, которое бывает чаще (М. П. Постолов, Л. Д. Розенбаум у 9 из 11 наблюдаемых больных выявили капиллярное кровотечение), симптоматика иная. На первый план выдвигаются признаки перитонита: сухость языка, нарушение моторики кишечника, которое выражается в виде задержки стула и газов, уменьшение или отсутствие перистальтики, тошноты и рвоты; резкая болезненность в нижних отделах живота с выраженным симптомом раздражения брюшины; часто устанавливается нависание брюшинного кармана при прямокишечном исследовании. Перкуторно на этом участке определяется четкое притупление, а пальпация (затрудненная ввиду болезненности) определяет уплотнение тестоватой консистенции. Высокая температура и изменения в крови характерны для гнойно-воспалительного процесса.
Повторная операция заключается во вскрытии брюшной полости, санации ее путем удаления гематомы и обнаруженных свертков крови и широком дренировании. Только в ранние сроки удается установить источник кровотечения, в большинстве же случаев к моменту вмешательства оно прекращается.
В послеоперационном периоде основное внимание уделяется лечению перитонита и восполнению объема циркулирующей крови.
Разбирая вопросы внутренних кровотечений как осложнений перенесенной аппендэктомии, нельзя не коснуться наблюдаемых иногда кишечных кровотечений, которые бывают весьма интенсивными, принимая характер профузных.
А.  Г. Киссин (1968), описывая собственное наблюдение, приводит обширную справку о частоте этого осложнения, по данным литературы, а также сведения о клиническом течении и рекомендуемых терапевтических мероприятиях. По данным литературы, это осложнение встречается примерно в 0,2% среди оперированных (March, Hofman, 1959; И. С. Березовский, 1939). Кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде на 3—4-й день после аппендэктомии и проявляется признаками кровопотери (падение артериального давления, учащение пульса, побледнение кожных покровов, соответствующие изменения со стороны красной крови). Перистальтика усиливается и появляется учащенный дегтеобразный стул.
Причины кишечных кровотечений различны. Большинство авторов утверждают, что они вызываются множественными тромбозами и ретроградной эмболией в системе воротной вены, а это приводит к образованию изъязвлений в желудке и по ходу тонкого и толстого кишечника (В. И. Колесов, И. С. Березовский). В. И. Колесов (1959) приводит мнение В. Р. Брайцева, который рассматривает возникновение кишечных кровотечений за счет токсического поражения капилляров и мелких сосудов. В. И. Колесов придает значение нервно-рефлекторному влиянию, при котором спазм сосудов приводит к нарушению целости слизистой оболочки. Эта точка зрения подходит более всего, так как рассматриваются трофические и некротические изменения в слизистой оболочке кишечника с точки зрения нарушений микроциркуляции, которой начали уделять должное внимание лишь в последнее время. Возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта и сопровождающие их кровотечения большинство авторов связывают с нарушением питания кишечной стенки и возникновением в связи с этим аноксии (В. X. Василенко и М. Ю. Мелихова, 1959), не случайно они часто наблюдали такие осложнения при инфаркте миокарда. Значительное место в генезе сосудистых расстройств с поражением слизистой оболочки занимают стрессовые влияния как выражение гиперфункции коры надпочечников (К. Д. Тоскин, В. П. Фесенко, Э. Ф. Морозов, В. В. Кузьмиченок, 1972; Flowers, 1970, и др.).
Мы наблюдали больного с профузным кровотечением из острой язвы малой кривизны желудка, потребовавшей срочного оперативного вмешательства.
Больной Ч., 55 лет, поступил в клинику 23/02 1972 г. с жалобами на постоянные боли в правой подвздошной области, слабость, недомогание, повышение температуры по вечерам до 38,5°. Болеет на протяжении 10 дней. За медицинской помощью не обращался. При поступлении температура 38,4°, лейкоцитоз 15 400 с незначительным сдвигом формулы влево. При пальпации в правой подвздошной области обнаружено плотно-эластической консистенции болезненное опухолевидное образование размерами 12X8 см.
Диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Проводимая консервативная терапия привела к быстрому рассасыванию инфильтрата, нормализации общего состояния больного. 17/03 1972 г. выписан для амбулаторного лечения.
6/IV 1972 г. повторно госпитализирован в клинику для оперативного лечения по поводу хронического аппендицита. Во время операции 7/04 1972 г. обнаружен периаппендикулярный абсцесс. Аппендэктомия, дренирование полости абсцесса. Послеоперационный период осложнился развитием перитонита. Под влиянием интенсивной антибактериальной и инфузионной терапии состояние больного постепенно улучшилось.
19/IV 1972 г. на 12-е сутки после операции у больного возникло профузное желудочное кровотечение (кровавая рвота, мелена). Язвенного анамнеза у больного не было. Несмотря на массивную консервативную терапию, включающую переливание 5 л крови, в том числе и прямым методом, кровотечение не было остановлено, и 22/IV 1972 г. больному произведена срочная резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру. При исследовании удаленного препарата обнаружена острая язва малой кривизны желудка. Послеоперационное течение осложнилось возникновением дуоденального свища, который ликвидирован консервативным лечением. Выздоровление.
В редких случаях источником кишечного кровотечения может быть инвагинированная культя червеобразного отростка. Подобное осложнение было описано И. Г. Закашанским (1961). Чаще всего геморрагии подобного рода возникали в тех случаях, когда культя червеобразного отростка не лигировалась (М. В. Михайлова, 1926).
А.  Г. Киссин описал наблюдение, где кровотечение возникло из культи перевязанного кетгутом червеобразного отростка, когда лигатура отошла в раннем послеоперационном периоде.
Мы наблюдали тяжелое кишечное кровотечение в одном хирургическом учреждении у больного с серией тяжелых послеоперационных осложнений. Профузное кровотечение, которое можно назвать неукротимым, возникло в самом финале трагедии и явилось непосредственной причиной, приведшей больного к гибели. Мы расценивали это кровотечение как септическое, но в его генезе значительное место занимали острые язвы пищеварительного тракта, возникшие в результате значительных нарушений микроциркуляции при токсическом и нервно-рефлекторном влиянии.
Больной К., 53 лет, оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита 22/IX 1970 г. через трое суток после заболевания (поздняя обращаемость). Послеоперационный период протекал крайне тяжело в связи с развитием перитонита.
26/IX 1970 г. возникла эвентрация сальника. Произведена его резекция с ушиванием послеоперационной раны. Состояние больного продолжало оставаться крайне тяжелым. Нарастали явления острой кишечной непроходимости. 13/Х 1970 г. произведена лапаротомия, рассечение спаек, вскрытие межкишечных абсцессов, резекция тонкой кишки и дренирование брюшной полости. В последующие дни развивается разлитой перитонит и сепсис. Наступила повторная эвентрация кишечника с образованием кишечных свищей и тяжелого септического состояния.
20/Х 1970 г. появилось профузное кишечное кровотечение. Предпринимаемая консервативная терапия (переливание крови и ее препаратов, ингибиторов фибринолиза и пр.) была неэффективной.
21/X 1970 г. больной умер. На вскрытии обнаружен разлитой перитонит, острые язвы толстой кишки, в просвете легочной артерии тромб с начальной организацией.
В литературе указывается высокая цифра летальности при этом осложнении (47%—М. В. Михайлова, 1926). Хотя эти сведения несколько устарели, а новых данных мы не нашли, тем не менее можно думать, что этот показатель в последние годы изменился мало, так как в большинстве случаев кишечные кровотечения развиваются на очень тяжелом фоне у крайне ослабленных больных. При этом не совсем правильно говорить только о кишечном кровотечении как единственной причине гибели, следует принимать во внимание весь комплекс патологических процессов. В статистическом плане оно является непосредственной причиной смерти и совершенно закономерно определяет столь высокую летальность.
Большинство авторов рекомендуют при кишечных кровотечениях проводить консервативное лечение: полный покой, переливания крови, в том числе прямые, гемостатическую терапию, диету в комплексе с другими мероприятиями и в соответствии с осложнениями у наблюдаемых больных. С этими рекомендациями можно полностью согласиться: вряд ли разумно рисковать, предпринимая сомнительное оперативное вмешательство у очень тяжелых ослабленных больных без четких данных о локализации источника кровотечения, более того, будучи почти уверенным, что он не один, а речь идет о множественных кровоточащих язвах по ходу тонкого и толстого кишечника, удаление которых оказывается практически невозможным.
В литературе описаны лишь единичные сообщения об успешных операциях при кишечных кровотечениях, когда речь шла о кровотечениях из культи червеобразного отростка, возникших на фоне предшествующего благополучного течения послеоперационного периода (И. Г. Закашанский, 1961). Повторные операции при этом являются совершенно оправданными.



 
« Организация трудовой терапии в психиатрической больнице   Основы гистологии »