Начало >> Статьи >> Архивы >> Осложнения аппендэктомии

Разлитой перитонит - перитонеальный диализ - Осложнения аппендэктомии

Оглавление
Осложнения аппендэктомии
Причины послеоперационных осложнений 2
Причины послеоперационных осложнений 3
Причины послеоперационных осложнений 4
Показания к аппендэктомии
Показания к аппендэктомии - аппендикулярный инфильтрат
Показания к аппендэктомии при неизмененном отростке
Показания к аппендэктомии при хроническом аппендиците
Показания к аппендэктомии - послеоперационное наблюдение
Осложнения со стороны раны
Осложнения со стороны раны, выбор методов лечения
Осложнения со стороны раны - общее лечение
Осложнения со стороны раны - эвентрация
Осложнения со стороны раны - применение антибиотиков для профилактики ранних осложнений
Ранние осложнения со стороны брюшной полости
Перитонит
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит - перитонеальный диализ
Разлитой перитонит - перистальтика кишечника
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы межпетельные и правой подвздошной области
Поддиафрагмальные абсцессы
Флегмоны забрюшинной клетчатки
Острая кишечная непроходимость
Острый послеоперационный панкреатит
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда, пилефлебит
Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Осложнения со стороны органов дыхания
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки
Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки
Причины возникновения послеоперационных грыж
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - келоидные рубцы
Поздние осложнения со стороны органов брюшной полости
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Воспалительные «опухоли» брюшной полости
Кишечные свищи
Спаечная болезнь
Рекомендованная литература

При поступлении больных в клинику с явлениями разлитого перитонита наша тактика несколько другая. В последнее время при лечении этой категории больных мы применяли перитонеальный диализ. Данный метод является более эффективным, позволяющим направленно воздействовать на сложные патологические процессы в брюшной полости (К. С. Симонян, 1971; В. С. Маят, В.            Д. Федоров, 1971; Burnett с соавт., 1957; Schummer, Lee, Jones, 1964). Мы использовали этот метод при остром аппендиците у 24 наиболее тяжелых больных с разлитым гнойным перитонитом.
Методика проведения лечения следующая. Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом через срединный разрез. После удаления деструктивного отростка и гноя брюшную полость промывали на операционном столе 5—10 л диализирующей жидкости, осушали, дренировали через контрапертуры и зашивали наглухо до дренажей. Их чаще вводили в оба подреберья и подвздошные области; 1 — к куполам диафрагмы для введения диализирующей жидкости в послеоперационном периоде и 2 — в малый таз для оттока жидкости из брюшной полости (рис. 3). Стремление добиться герметичности брюшной полости исключает применение тампонов. После операции в брюшную полость вводили 250 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и больного транспортировали в палату, где укладывали на кровать с приподнятым головным концом.
Схема перитонеального диализа
Рис. 3. Схема перитонеального диализа.

В палате к верхним трубкам подключали систему, нижние — опускали в банки для подсчета вытекаемого количества жидкости и забора ее для анализа. Брюшную полость промывали струйно до получения чистой вытекающей жидкости, после чего диализ проводили капельно (80—120 капель в 1 минуту).
Важным моментом в методике брюшного диализа является правильный подбор состава диализирующей жидкости, которая должна обеспечивать максимальную диффузию токсических веществ, регуляцию водно-солевого обмена и не раздражать брюшину. В ее состав входит хлористый калий 0,3 г и хлористый натрий 6,0 г. как основные соли организма; глюкоза — 7,0 г для создания осмотичности раствора; левомицетин — 0,15 г для поддержания стерильности раствора; дистиллированная вода — 1л. Кроме этого, перед применением к диализирующему раствору добавляют 3% раствор бикарбоната натрия — 10,0 для постоянства pH; гепарин — 2,0 для замедления образования спаек и предупреждения тромбозов; хлористый кальций — 1,0; гидрокортизон — 1,0 как противовоспалительное средство и антибиотики по 250— 500 тыс. ЕД.
Состав жидкости меняют в зависимости от биохимических показателей плазмы крови больного и от вида диализа. При перитоните в брюшную полость выводится большое количество фибрина с сорбированными в нем токсинами (К. С. Симонян с соавт., 1967). Задачей диализа является вымывание этого фибрина и токсинов, предупреждая обратное их всасывание. При проведении проточного диализа в местах застоя диализирующей жидкости или медленного ее тока происходит наибольшее выпадение фибрина. В брюшной полости образуется «канал», по которому жидкость кратчайшим путем протекает от трубок введения до трубок оттока. Это происходит на 2-й день после операции. Теперь брюшной диализ становится нерациональным, он не выполняет своих функций, не вымывает из брюшной полости микроорганизмы и не препятствует отложению фибрина. Во избежание этого мы 2 раза в сутки проводили фракционный метод комбинированного диализа. В брюшную полость вводили 150— 200 мл 0,25% раствора новокаина, пережимали нижние трубки, а через верхние вводили 1,5—2 л диализирующей жидкости (несколько измененного состава) —до появления у больного чувства распирания, учащения дыхания и т. д. Тогда пережимали верхние трубки и в диализирующую жидкость вводили максимальные дозы антибиотиков, большие дозы гепарина — 2,5 мл на 1 л диализирующего раствора и гидрокортизон— 100—125 мг на 1 л этого же раствора.
Предварительно введенный раствор новокаина на время снимает болевые импульсы с рецепторов брюшины и действует как слабый ганглиоблокатор, то есть усиливает перистальтику кишечника. Кроме того, 0,5% раствор новокаина замедляет всасывание антибиотиков из брюшной полости и тем самым пролонгирует их действие (С. М. Навашин, И. П. Фомина, 1968).
Диализирующая жидкость растекается по всей брюшной полости и разрывает еще непрочные фибринные пленки, а гепарин или фибринолизин способствуют этому, частично лизируя фибрин.
Большие дозы антибиотиков, насыщая организм, угнетают оставшуюся в брюшной полости микрофлору. Гидрокортизон выполняет противовоспалительную и заместительную (при надпочечниковой недостаточности) функции и пролонгирует действие антибиотиков.
Через 40—60 минут снимали зажимы и струйно промывали брюшную полость до чистой оттекающей воды. После этого продолжали проточный диализ капельно.
Эффективность использования диализа контролируется исследованием оттекающей из брюшной полости жидкости. Действие диализирующей жидкости на брюшину проявляется в набухании всех клеточных элементов. В ходе диализа в оттекающей жидкости уменьшалось количество лейкоцитов и отмечалось умеренное количество мезотелия, что свидетельствует об уменьшении воспаления брюшины. В первых порциях ее имелось большое количество фибрина и эритроцитов, что свидетельствовало о повышенной проницаемости брюшины, и высокий дезинтоксикационный и противоспаечный эффект брюшного диализа.
Представляет интерес химический состав оттекающей жидкости. Количество калия в первые сутки после операции по сравнению с вводимой жидкостью почти не изменялось, а иногда даже увеличивалось. В последующие дни отмечалось резкое уменьшение его в жидкости с 5,01 до 3,0 мэкв/л и соответствующее нарастание его концентрации в крови. Аналогичные сведения были получены при изучении обмена натрия и хлоридов. Они свидетельствуют не только об эффективности местного воздействия промывания брюшной полости, но и возможности направленного влияния брюшного диализа на гомеостаз оперируемых больных.
Проведение диализа у большинства наблюдаемых нами больных способствовало ликвидации перитонита и глубокой интоксикации. Интересно, что после брюшного диализа в течение 2 суток и более при гибели больных от необратимости патологического процесса на вскрытии часто не обнаруживается явлений воспаления брюшины.
При проведении диализа у больных в предагональном состоянии, обусловленном запущенным разлитым перитонитом, удавалось поддерживать относительно удовлетворительное состояние. У 1 больного удовлетворительное состояние при проведении диализа поддерживалось до 5 дней после операции. После прекращения брюшного диализа возник интоксикационный психоз, который через час удалось купировать возобновлением брюшного диализа.
Существует ряд противопоказаний к проведению перитонеального диализа. При заболевании легких и плевры (туберкулез, эмфизема, бронхиальная астма, хроническая пневмония, плевриты) в послеоперационном периоде часто возникают пневмонии, приводящие больных к гибели. При невозможности отказаться от диализа у этой категории больных последний проводили проточным методом. Количество жидкости, протекающей через брюшную полость, уменьшали до 5—7 л в сутки и увеличивали в ней содержание калия, добавляли анальгин или амидопирин для устранения болей в брюшной полости. Все это направлено на увеличение дыхательных экскурсий диафрагмы и легких.
Малоэффективен диализ при массивном спаечном процессе в брюшной полости, так как это затрудняет контакт брюшины с диализирующей жидкостью.
Местный перитонит считаем относительным противопоказанием. Проведение брюшного диализа по обычной методике при этом приведет к обсеменению всей брюшной полости и переходу воспаления на всю брюшину. Поэтому проводили диализ лишь при обнаружении большого количества гноя в правой подвздошной области и в малом тазу.
Вторым условием является отграничение очага от свободной брюшной полости спайками, фибрином, сальником и петлями кишечника. Лишь при наличии этих условий мы проводили «местный» диализ.
Трубку для введения жидкости через контрапертуру в правом подреберье укладывали в правый латеральный канал. Трубки (1 или 2) для оттока жидкости из брюшной полости через операционную рану или через дополнительный разрез в подвздошной области вводили в малый таз. Диализ проводили только проточный, в одном направлении, соблюдая принцип «капля за каплю», то есть следили, чтобы количество вытекающей жидкости обязательно совпадало с количеством вводимой. В противном случае, во избежание переполнения брюшной полости жидкостью и возможного обсеменения ее, диализ приходилось прекращать.



 
« Организация трудовой терапии в психиатрической больнице   Основы гистологии »