Начало >> Статьи >> Архивы >> Осложнения аппендэктомии

Поддиафрагмальные абсцессы - Осложнения аппендэктомии

Оглавление
Осложнения аппендэктомии
Причины послеоперационных осложнений 2
Причины послеоперационных осложнений 3
Причины послеоперационных осложнений 4
Показания к аппендэктомии
Показания к аппендэктомии - аппендикулярный инфильтрат
Показания к аппендэктомии при неизмененном отростке
Показания к аппендэктомии при хроническом аппендиците
Показания к аппендэктомии - послеоперационное наблюдение
Осложнения со стороны раны
Осложнения со стороны раны, выбор методов лечения
Осложнения со стороны раны - общее лечение
Осложнения со стороны раны - эвентрация
Осложнения со стороны раны - применение антибиотиков для профилактики ранних осложнений
Ранние осложнения со стороны брюшной полости
Перитонит
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит - перитонеальный диализ
Разлитой перитонит - перистальтика кишечника
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы межпетельные и правой подвздошной области
Поддиафрагмальные абсцессы
Флегмоны забрюшинной клетчатки
Острая кишечная непроходимость
Острый послеоперационный панкреатит
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда, пилефлебит
Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Осложнения со стороны органов дыхания
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки
Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки
Причины возникновения послеоперационных грыж
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - келоидные рубцы
Поздние осложнения со стороны органов брюшной полости
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Воспалительные «опухоли» брюшной полости
Кишечные свищи
Спаечная болезнь
Рекомендованная литература

После аппендэктомии они встречаются реже, чем тазовые или правой подвздошной области, но клинически протекают гораздо тяжелее. Это объясняется морфологическими и функциональными особенностями брюшины этой области. Развитие такого осложнения мы наблюдали у 2 больных (0,04%). Как отмечают Б. Л. Осповат и М. М. Жислина (1956), острый аппендицит и аппендэктомия составляют 20,4% всех причин возникновения гнойников в этой области.
Поддиафрагмальное пространство довольно обширное, и поэтому можно встретить разнообразную локализацию гнойников. Различают правосторонние и левосторонние абсцессы. Особенно сложна топография правосторонних абсцессов, которые часто встречаются после аппендэктомий. В зависимости от отношения к венечной связке печени они делятся на передние и задние (рис. 4). Абсцессы могут локализоваться внутрибрюшинно и забрюшинно. Последние встречаются реже и будут рассмотрены в следующих разделах.
Клиническое течение поддиафрагмального абсцесса зависит от того, развивается ли он как остаточный гнойник после разлитого перитонита или инфекция проникла в эту зону через некоторое время по лимфатической или кровеносной системам. В последнем случае они являются следствием пилефлебита с развитием подкапсулярных абсцессов печени и прорывом их в поддиафрагмальное пространство.
Схема расположения поддиафрагмальных абсцессов
Рис. 4. Схема расположения поддиафрагмальных абсцессов по И. И. Неймарку.
Внутрибрюшинные: 1 — abs. subdiaphragmaticus superior sinister;
2 — abs. subdiaphragmaticus anterior dexter; 3 — abs. subdiaphragmaticus lateralis dexter; 4 — abs. subdiaphragmaticus superior dexter; 5 — abs. subdiaphragmaticus posterior dexter.
Внебрюшинные: 6 — abs. subdiaphragmaticus sinister; 7 — abs. subdiaphragmaticus medius; 8 — abs. frenicolumbalis; 9 — abs. subdiaphragmaticus dexter; 10 — pars nuda; 11 — Lig. triang. sinister; 12 — Lig. coronarium hepatis; 13 — lig. falciforme; 14 — V. cava inferior; 15 — lig. triang. dextr.
Если гнойник развивается в связи с перенесенным разлитым перитонитом, симптоматика его проявляется в раннем послеоперационном периоде. При проникновении инфекции лимфогенным или гематогенным путем может наблюдаться светлый промежуток от 7—8 до 20 и более дней или развитию этого осложнения предшествует пилефлебит. Больные жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся при вдохе, в правой половине грудной клетки и верхней половине живота. Характерны симптомы острого воспаления: лихорадка, тахикардия, ознобы, лейкоцитоз, ускорение РОЭ, анемия, значительное ухудшение общего состояния. Важным в патогенезе заболевания и понимании развития клинических симптомов является присоединение реактивного плеврита на стороне поражения. Как отмечает М. М. Жислина (1962), первостепенное значение для диагностики имеет сопоставление данных «грудного заболевания» с «брюшным анамнезом» (перенесенная аппендэктомия).
При осмотре больных иногда отмечается вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами. Осмотр грудной клетки и подреберных областей указывает на ценные симптомы — иногда отмечается выполнение межреберных промежутков. При больших запущенных абсцессах можно видеть «выпячивание правого бока» (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1946). Наблюдая дыхательную экскурсию, можно обнаружить «парадоксальное дыхание» или симптом Дюшена, когда эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе.
Пальпация межреберных промежутков и IX, X, XI ребер болезненная (симптом М. М. Крюкова). Из-под края реберной дуги выступает утолщенный край печени.
Для диагностики поддиафрагмального абсцесса большое значение имеет перкуссия. При этом учитывают, что скопление гноя под диафрагмой приводит к оттеснению ее вверх и нарушению подвижности. На стороне поражения появляется содружественный плеврит. Нередко удается отчетливо определить скопление газа (тимпанит) над уровнем жидкости: наиболее характерен симптом Берлоу — чередование перкуторного звука при исследовании от верхушки легкого книзу, перкуторный легочный тон (1), укорочение перкуторного тона (2), тимпанит (3), тупость (4), (рис. 5).
Важным моментом в диагностике поддиафрагмальных абсцессов является рентгенологическое исследование. Правосторонние газовые гнойники не вызывают затруднений в распознавании (высокое стояние и малая подвижность купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости, который перемещается при перемене положения тела больного). При безгазовом гнойнике имеются только косвенные признаки: высокое стояние и малая подвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит.
В сложных для диагностики случаях подозрение о развитии поддиафрагмального абсцесса является показанием к проведению диагностической пункции. Место ее избирается строго индивидуально в соответствии с результатами, полученными при перкуссии и рентгенологическом исследовании. Под местной анестезией длинной иглой с хорошим сечением пунктируют полость плевры в реберно-диафрагмальном синусе. В шприце получают серозную жидкость содружественного плеврита.
Перкуторный феномен Берлоу
Рис. 5. Перкуторный феномен Берлоу:
1 — перкуторный легочный тон; 2 — укорочение перкуторного тона; 3 — тимпанит; 4 — тупость.
Иглу направляют глубже и книзу, проходят диафрагму  и при попадании в полость абсцесса получают гной. Перечисленные симптомы, особенности клинического течения и диагностические мероприятия в большинстве случаев позволяют правильно распознать осложнение. Отдельные же случаи представляют значительные трудности для диагностики. В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо отмечал, что осложнение распознается лишь теми врачами, которые твердо помнят о возможности его развития. Он приводит последовательность действий, которые необходимы для диагностики. «Прежде всего следует убедиться в том, что нет задержки гноя в уже вскрытом гнойнике или затеке из него. Затем исследуют полость таза через прямую кишку: если в дугласовом пространстве не находят гнойника, то становится весьма вероятным, что образовался субдиафрагмальный абсцесс» .
Вскрытие поддиафрагмального гнойника является ответственной и довольно трудной задачей, в связи со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями в этой области. В настоящее время предпочтение отдается методам, при которых проводится опорожнение гнойника без вскрытия плевральной или брюшной полости. При доступе Парийского—Клермона, применяемом при передних абсцессах, разрез производят в правом подреберье, параллельно реберной дуге до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от диафрагмы. Вскрытие и дренирование гнойника производят внебрюшинно.
Большое распространение получил доступ А. В. Мельникова, основанный на вскрытии пространства между краем плеврального синуса и местом прикрепления диафрагмы (Spatium praediaphragmaticum). Это пространство выражено по всему периметру прикрепления диафрагмы и доступ пригоден как при передних, так и задних абсцессах. После рассечения грудной клетки параллельно границе синуса (обычно резецируется 1—2 ребра), при необходимости он отводится вверх, затем рассекают диафрагму и вскрывают поддиафрагмальное пространство.
Во время операции следует помнить о возможности многокамерных абсцессов, в связи с чем полость гнойника следует тщательно обследовать и широко дренировать.



 
« Организация трудовой терапии в психиатрической больнице   Основы гистологии »