Начало >> Статьи >> Архивы >> Осложнения аппендэктомии

Флегмоны забрюшинной клетчатки - Осложнения аппендэктомии

Оглавление
Осложнения аппендэктомии
Причины послеоперационных осложнений 2
Причины послеоперационных осложнений 3
Причины послеоперационных осложнений 4
Показания к аппендэктомии
Показания к аппендэктомии - аппендикулярный инфильтрат
Показания к аппендэктомии при неизмененном отростке
Показания к аппендэктомии при хроническом аппендиците
Показания к аппендэктомии - послеоперационное наблюдение
Осложнения со стороны раны
Осложнения со стороны раны, выбор методов лечения
Осложнения со стороны раны - общее лечение
Осложнения со стороны раны - эвентрация
Осложнения со стороны раны - применение антибиотиков для профилактики ранних осложнений
Ранние осложнения со стороны брюшной полости
Перитонит
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит - перитонеальный диализ
Разлитой перитонит - перистальтика кишечника
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы межпетельные и правой подвздошной области
Поддиафрагмальные абсцессы
Флегмоны забрюшинной клетчатки
Острая кишечная непроходимость
Острый послеоперационный панкреатит
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда, пилефлебит
Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Осложнения со стороны органов дыхания
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки
Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки
Причины возникновения послеоперационных грыж
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - келоидные рубцы
Поздние осложнения со стороны органов брюшной полости
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Воспалительные «опухоли» брюшной полости
Кишечные свищи
Спаечная болезнь
Рекомендованная литература

Они чаще развиваются при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Согласно учению Г. Г. Стремберга (1909), фасции делят забрюшинную клетчатку на параколярную, околопочечную и собственно ретроперитонеальную. Это деление имеет большое практическое значение, так как гнойный процесс, начавшийся в одном клетчаточном пространстве, длительное время развивается в нем без перехода на близлежащие. Возникновение флегмоны забрюшинного пространства зависит от расположения червеобразного отростка. Согласно схеме Р. С. Шпизель (1968), бывают различные варианты образования воспалительных инфильтратов в забрюшинной клетчатке: внутрибрюшное, внутрибрюшное ретроцекальное, частично забрюшинное, полное забрюшинное расположение отростка, а также забрюшинное расположение в собственно забрюшинной и околопочечной клетчатке. При этом возможно расплавление паракольной (а), паранефральной (б) и собственно забрюшинной (в) клетчатки (рис. 6).

Схема локализации воспалительных инфильтратов в клетчатке забрюшинного пространства
Рис. 6. Схема локализации воспалительных инфильтратов в клетчатке забрюшинного пространства в зависимости от расположения червеобразного отростка по Р. С. Шпизель.

  1. — собственно забрюшинный отдел клетчатки; II — околопочечный; III — околотолстокишечный: а — собственно околотолстокишечный инфильтрат; б — паранефральный; в — ретроперитонеальный. 1 — правая подвздошная кость;
  2. — позадипочечная фасция; 3 — мочеточник; 4 — почка; 5 — предпочечная фасция; 6 — восходящая ободочная кишка; 7 — подвздошная кишка; 8 — червеобразный отросток. А — внутрибрюшинное расположение отростка; Б — внутрибрюшинное ретроцекальное расположение отростка; В — частичное забрюшинное расположение ретроцекально локализованного червеобразного отростка; Г — полное забрюшинное расположение его; Д — забрюшинное расположение отростка в собственно забрюшинном отделе клетчатки; Е — забрюшинное расположение в околопочечном отделе клетчатки.

Необходимо отметить, что флегмоны забрюшинной клетчатки возникают чаще при забрюшинном и ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Однако это не исключает возможности развития этого осложнения и при внутрибрюшинном его расположении (рис. 6 А). Инфекция в подобных случаях может проникать в забрюшинную клетчатку через брыжейку отростка.
Ранняя госпитализация больных с острым аппендицитом и своевременная хирургическая помощь привели к значительному снижению частоты возникновения этого осложнения. У 6 из 5100 оперированных наблюдалось распространение гнойного процесса на забрюшинную клетчатку. У 4 из них проведенная аппендэктомия, санация брюшной полости и забрюшинной клетчатки, ее дренирование привели к купированию процесса. У 2 больных он прогрессировал в послеоперационном периоде.
Клиническая картина развивается постепенно. Появляются ноющие боли в правой половине живота и поясничной области, повышение температуры, иногда с ознобами. При объективном исследовании удается пальпировать инфильтрат, локализация которого зависит от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки он располагается. При параколитах его удается пальпировать по ходу восходящей кишки, паранефритах в виде увеличенной почки, а при вовлечении собственно забрюшинной клетчатки — над пупартовой связкой или вдоль гребешка подвздошной кости (Р. С. Шпизель, 1964). При далеко зашедших гнойных процессах в забрюшинной клетчатке появляется сгибательная контрактура правого бедра (псоас-симптом). В крови — лейкоцитоз и ускорение РОЭ.
Особенно тяжелым клиническим течением отличаются поддиафрагмальные забрюшинные гнойники. Мы оказывали консультативную помощь, к сожалению в предагональном состоянии, больному с подобным осложнением аппендэктомии.
Больной К., 39 лет, поступил в хирургическое отделение районной больницы 21/VII 1967 г., через 2 суток от начала заболевания с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту, ознобы.
Диагноз: острый аппендицит. Аппендэктомия. Удален гангренозно измененный червеобразный отросток, брюшная полость дренирована. На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура, гиперлейкоцитоз. Язык суховат, живот мягкий, вздутый, симптомов раздражения брюшины нет. На 6-е сутки рентгенологическое исследование выявило высокое стояние и укорочение экскурсий правого купола диафрагмы. Доступом Клермона спереди пытались вскрыть поддиафрагмальный абсцесс. При вскрытии гной не был получен, произведена лапаротомия. Гнойников в брюшной полости не обнаружено, осмотр и пункция печени не дали результатов. На 8-е сутки доступом по А. В. Мельникову сзади вскрыт абсцесс, содержавший до 500 мл густого гноя. Однако состояние больного ухудшалось. Смерть от септического состояния на 10-е сутки после аппендэктомии.
В данном случае, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, осложнение не было распознано вовремя. Тактической ошибкой была лапаротомия и отказ от дальнейших поисков гнойника после нее. Не были использованы все возможности диагностики, в частности, рентгенологический метод, в то время как с его помощью в отдельных случаях можно определить топографию гнойника, особенно при исследовании в положении на боку (М. М. Жислина и соавт., 1958).
Выбор доступа при вскрытии абсцессов забрюшинного пространства проводят индивидуально, с учетом локализации воспалительного очага. Поддиафрагмальные забрюшинные гнойники вскрывают доступом А. В. Мельникова, а поясничные — люмботомией. При локализации процесса в правой подвздошной и паховой областях наиболее удобен доступ Н. И. Пирогова, предложенный им для обнажения подвздошных сосудов.



 
« Организация трудовой терапии в психиатрической больнице   Основы гистологии »