Начало >> Статьи >> Архивы >> Осложнения аппендэктомии

Спаечная болезнь - Осложнения аппендэктомии

Оглавление
Осложнения аппендэктомии
Причины послеоперационных осложнений 2
Причины послеоперационных осложнений 3
Причины послеоперационных осложнений 4
Показания к аппендэктомии
Показания к аппендэктомии - аппендикулярный инфильтрат
Показания к аппендэктомии при неизмененном отростке
Показания к аппендэктомии при хроническом аппендиците
Показания к аппендэктомии - послеоперационное наблюдение
Осложнения со стороны раны
Осложнения со стороны раны, выбор методов лечения
Осложнения со стороны раны - общее лечение
Осложнения со стороны раны - эвентрация
Осложнения со стороны раны - применение антибиотиков для профилактики ранних осложнений
Ранние осложнения со стороны брюшной полости
Перитонит
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит - перитонеальный диализ
Разлитой перитонит - перистальтика кишечника
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы межпетельные и правой подвздошной области
Поддиафрагмальные абсцессы
Флегмоны забрюшинной клетчатки
Острая кишечная непроходимость
Острый послеоперационный панкреатит
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда, пилефлебит
Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Осложнения со стороны органов дыхания
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки
Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки
Причины возникновения послеоперационных грыж
Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - келоидные рубцы
Поздние осложнения со стороны органов брюшной полости
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Воспалительные «опухоли» брюшной полости
Кишечные свищи
Спаечная болезнь
Рекомендованная литература

С развитием спаечной болезни уже после первых аппендэктомий связывали неудовлетворительные результаты этой операции (Д. Д. Плетнев, 1905; Л. Е. Голубин, 1905; М. И. Ростовцев, 1916; Korte, 1901). И хотя в последующих работах (В. И. Ефет, 1927; И. И. Греков, 1927; С. Мауо, 1934) были выяснены многие другие причины рецидивов боли после аппендэктомии, спаечная болезнь до настоящего времени по праву считается одним из наиболее частых осложнений этой операции (А. Г. Земляной, 1971; Л. А. Кожура, 1971, и др.).
Статистические данные, отражающие частоту возникновения этого осложнения, весьма разноречивы. Это объясняется тем, что ни клинические, ни даже рентгенологические данные (Naegeli, 1919) относительно частоты нахождения спаек у оперированных больных не могут считаться достоверными. Более того, как указывает К. С. Симонян (1966), даже визуальный метод диагностики при чревосечении в связи с разным подходом и определенным субъективизмом исследователей не позволяет получить унифицированные данные.
Большинство исследователей сходятся во мнении, что частота возникновения спаечной кишечной непроходимости после аппендэктомии не превышает 1%. Г. Ю. Бахур (1941) наблюдал ее у 0,1% больных после аппендэктомии, Б. А. Дмитриева (1949) —у 1,05%, И. 3. Свердлов (1966) — у 0,66%, В. П. Рой — у 0,6% больных. Эти, казалось бы, небольшие цифры скрывают за собой значительное число больных спаечной болезнью, нередко осложняющейся острой кишечной непроходимостью. В.     И. Казанский, Л. Г. Харитонов (1958) указывают, что из 224 больных со спаечной кишечной непроходимостью у 24% первоначальной ее причиной послужила произведенная в прошлом аппендэктомия. Имеются указания на еще более высокий процент—48,3% (Н. И. Блинова, Л. В. Григорьева) и даже 53,1% (Flesch—Thebesins, 1920).
Под нашим наблюдением за 1964—1971 гг. находилось 286 больных спаечной кишечной непроходимостью. У 92 из них первой операцией была аппендэктомия (32,1%). Чаще всего это осложнение развивается у женщин (74 больных). У 28 больных осложнение развивалось после операции по поводу хронического, у 47— острого аппендицита. Флегмонозная форма была у 17 больных, гангренозная — у 13, аппендикулярный инфильтрат — у 4, простой аппендицит — у 13 больных, у 17 больных характер изменений в отростке выяснить не удалось.
В литературе развитие спаечной болезни чаще всего связывают с аппендэктомиями, произведенными по поводу простых форм аппендицита (Д. А. Арапов с соавт., 1971; А. Г. Земляной, 1971, и др.). Н. И. Махов и другие (1971) заметили, что деструктивные формы аппендицита чаще ведут к развитию ранней спаечной непроходимости, в то время как спаечная болезнь, как правило, возникает после простых и даже хронических его форм. Другими словами, спаечная болезнь может рассматриваться как осложнение заболевания (аппендицит), но является прямым следствием перенесенной аппендэктомии.
Ее развитие атаками кишечной непроходимости чаще всего наблюдалось в течение первых 2 лет после аппендэктомии (87 больных). Только у 5 больных заболевание развилось в более поздние сроки. Максимальный промежуток времени между аппендэктомией и первым приступом спаечной кишечной непроходимости, по нашим данным, был равен 6 годам. По данным литературы, возможно и более позднее развитие данного осложнения. Так, Piehl (1967) указывает на ее развитие через 10, Каufman (1935) — 15, Mclver (1932) — 25 лет после аппендэктомии.
Каковы же причины этого осложнения? Почему именно эта операция чаще всего является вмешательством, приводящим к развитию спаечной болезни? Воспалительная природа заболевания, механическая травма, неизбежная при всякой лапаротомии, особенности строения и функции илеоцекального отдела кишечника — вот перечень основных этиологических моментов.
Воспалительная природа спаечного процесса в брюшной полости подтверждается ежедневной хирургической практикой. Эта защитная реакция организма, выражающаяся в фибропластическом процессе и зачастую спасающая человека в определенных условиях, может перерасти в свою противоположность с развитием спаечной болезни. Большое значение имеет механическая травма как париетальной, так и висцеральной брюшины, высыхание ее при длительном вмешательстве. Следует учитывать развитие спаечного процесса при попадании инородных тел, в том числе вокруг лигатур и шовного материала, тампонов и дренажей. Образованию спаек способствует попадание в брюшную полость талька (В. М. Глухова, 1956; В.            П. Рой, 1966; Seeling, Verde, Kidd, 1943), антибиотиков и сульфаниламидов в порошке (С. И. Банайтис и соавт., 1949; К. С. Симонян, 1966; М. Э. Комахидзе и др., 1971; Chesterman, 1945; Rathcke, 1962). Этому процессу благоприятствует и послеоперационный парез кишечника (И. 3. Свердлов, 1966; Schiff с соавт., 1949; Cone, 1959).
Следует учитывать особенности строения илеоцекального отдела кишечника, где спаечный процесс развивается особенно бурно (К. С. Симонян, 1966). В этой области отмечено частое образование аномальных форм спаечной болезни по типу перегиба подвздошной кишки Lane или тяжей Jeckson.
Спаечная болезнь не имеет патогномоничных симптомов. Больные жалуются на тупую тянущую боль в правой половине живота, явления дискомфорта в брюшной полости (вздутия живота, урчания, запоры). Объективные и лабораторные исследования не дают четких указаний к правильной постановке диагноза. Только при рентгенологическом исследовании возможно в отдельных случаях получить достоверные признаки перитифлита.
В связи с этим диагноз спаечной болезни как позднего осложнения аппендэктомии может быть поставлен после исключения других заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, с обязательным рентгенологическим подтверждением.
Такой строгий подход к установлению диагноза позволил распознать это осложнение только у 42 больных, в то время, как в клинику было направлено 67 больных спаечной болезнью без приступов кишечной непроходимости. Среди 25 больных, у которых диагноз спаечной болезни был снят, у 10 — диагностирован колит, у 6 — правосторонний аднексит, у 4 — заболевания правой почки и мочеточника, у 2 — стеноз баугиниевой заслонки, у 1 — послеоперационная грыжа, у 1 — хронический панкреатит, у 1 больного — грыжа Шморля.
Мы являемся сторонниками консервативного лечения таких больных, памятуя, что каждое новое оперативное вмешательство приводит к еще большему развитию спаечного процесса. Оперировано только 7 человек. При этом у 3 больных до операции был установлен диагноз опухоли слепой кишки и только во время вмешательства обнаружен истинный характер заболевания; произведено рассечение сращений. У 3 из 4 больных, оперированных с сильным болевым синдромом, рассечение спаек оказалось эффективным. При операциях мы ограничивались простым их рассечением, не осложняя вмешательство дополнительной интестинопликацией по Ноблю, Чайлд—Филлипсу и др. В этом отношении мы полностью согласны с Д. А. Араповым, К. С. Симоняном и В. В. Уманской (1971), А. Г. Земляным (1971) и другими, которые сдержанно относятся к операции интестинопликации как мало физиологичной. Бережное и четкое рассечение (именно рассечение) спаек с ушиванием возникающих десерозированных участков на отрезках кишечника имеет существенное значение для достижения хороших отдаленных результатов.
При назначении консервативной терапии большое значение должно быть уделено рациональной диете с ограничением клетчатки, режиму труда и отдыха. Кроме назначения противовоспалительных средств, положительное влияние оказывают физиотерапевтические методы, в том числе парафиновые аппликации, грязелечение.
Клиническая картина спаечной болезни, осложненной кишечной непроходимостью (острая форма спаечной болезни по К. С. Симоняну) характеризуется внезапным началом с появлением схваткообразных болей в животе, неотхождением газов и кала, вздутием живота, повторной рвотой, иногда с присоединением к рвотным массам кишечного содержимого. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Пульс частый. При тяжелых формах отмечается снижение артериального давления, уменьшение суточного количества мочи.

Объективное исследование: иногда обнаруживается асимметрия живота, видимая на глаз перистальтика. При пальпации и перкуссии живота можно выявить симптомы, характерные для данной патологии: шум плеска, симптомы Валя, Кивуля. Кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. В крови отмечается сгущение с повышением количества эритроцитов. Температура, нормальная на первых этапах, повышается с присоединением интоксикации и явлением перитонита. Возможны отклонения от описанной картины, в зависимости от степени нарушения пассажа, вовлечения в процесс брыжейки, сопутствующих и предшествующих заболеваний и т. д.
Большим подспорьем в диагностике служит рентгенологическое исследование, выявляющее не только классические чаши Клойбера, но и наличие арок, поперечной исчерченности и переливание жидкости из одной петли в другую (Е. С. Геселевич, 1966; Д. А. Арапов с соавт., 1971, и др.).
Тактика хирурга при острой кишечной непроходимости сложна. При наблюдении каждого больного приходится принимать индивидуальное решение. Назначая оперативное лечение, следует учитывать, что каждое вмешательство у этой категории больных усугубляет тяжесть спаечного процесса. Из 92 больных, поступивших с явлениями кишечной непроходимости, сразу оперировано 4 человек. У всех отмечалось тяжелое течение с нарастанием интоксикации, каловой рвоты, выраженной тахикардии и цианоза. Это наиболее тяжелые больные, из которых умерло 2 человека от развившегося перитонита после резекции кишечника.
У 85 больных предприняты попытки консервативной терапии, включающей промывание желудка, назначение спазмолитиков, гипертонических и сифонных клизм. У 24 больных эти мероприятия оказались неэффективными, в связи с чем предпринято оперативное вмешательство. У 5 из них оно сопровождалось резекцией кишечника, у остальных ограничилось рассечением спаек.
Предпринимая попытку ликвидации явлений острой кишечной непроходимости консервативными мерами, мы не должны переоценивать достигаемые результаты и своевременно прибегать к операции в показанных случаях. Касаясь возможных сроков проведения консервативного лечения, К. С. Симонян считает, что этот вопрос должен быть решен в течение 2 часов. Если проведенная в это время консервативная терапия в полном объеме не дала должного эффекта и состояние больного не улучшилось, следует прибегнуть к срочному оперативному вмешательству. Вряд ли это положение нуждается в пересмотре. Пролонгация при подобных обстоятельствах приводит только к усугублению тяжести состояния больного. Между тем, приблизительно у трети больных решить этот вопрос в столь ограниченный промежуток времени бывает очень сложно. Проведенные консервативные мероприятия нередко приводят к улучшению их состояния. Уменьшается болевой синдром, восстанавливается деятельность кишечника вплоть до отхождения газов, улучшаются показатели крови. Но по истечении нескольких часов вновь появляются острая боль, вздутие живота, неотхождение газов и кала. Окончательное решение хирург может принять только при динамическом наблюдении за больным с привлечением на помощь дополнительных методов диагностики.
Обсуждение проблемы спаечной болезни как осложнения острого аппендицита и аппендэктомии было бы неполным, если бы в нескольких словах не остановиться на вопросах ее профилактики.
По данным литературы, имеется огромное количество средств предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости, среди которых ведущее место занимают препараты, вводимые интраабдоминально. В последнее время для этого рекомендуют гидрокортизон, фибринолизин, лидазу (П. П. Коваленко, Н. М. Николаев, Г. И. Чепурной, В. А. Будатова, В. Г. Зубарин), сочетанное введение фибринолизина и поливинилпирролидона (Т. П. Макаренко), кислорода (Д. Л. Ротенберг и Р. Г. Зеленецкий), протеолитических ферментов: хемотрипсина и рибонуклеазы (В. Г. Морозов, Г. А. Измайлов). Н. Г. Гатауллин с соавторами рекомендовали комбинировать введение кислорода и гидрокортизона с местной гипотермией, а Н. П. Батян, И. Б. Олешкевич и М. Н. Хапченко использовали с профилактической целью модифицированную ими «противоспаечную смесь», включающую в себя новокаин, пенициллин, стрептомицин, гидрокортизон и прозерин. Из других средств профилактики используют десенсибилизирующие препараты (П. П. Коваленко), внутримышечное введение пиррогеназы (М. Э. Кочахидзессоавт.), тромболитина (А. М. Меженин), метилурацила (В. Н. Чернов).
Вместе с тем следует признать, что все указанные средства малоэффективны для профилактики спаечной болезни. С нашей точки зрения, так называемая специфическая профилактика спаечной болезни с помощью интраабдоминального введения специальных лекарственных веществ при данной патологии неприемлема. Это объясняется большим количеством производимых аппендэктомий, недостаточной эффективностью предлагаемых методов и главное тем, что при аппендиците, особенно при острых его формах, спаечный процесс в брюшной полости ограничивает распространение процесса и спасает жизнь больному.
В связи с этим наиболее важными мерами профилактики следует признать ряд организационно-тактических моментов, среди которых главным является наиболее строгое и четкое определение показаний к операции, при котором будет значительно уменьшено число так называемых напрасных аппендэктомий. Достаточно широкий доступ к илеоцекальной области, правильный выбор обезболивания, атравматичное оперирование, рациональное использование дренажей также должно быть отнесено к числу мероприятий, предупреждающих развитие спаечной болезни.
Особое значение имеет организация послеоперационного периода в отношении рекомендаций раннего вставания (в неосложненных случаях мы рекомендуем активный режим уже со следующего дня после операции), активного назначения питания больных и др. Все это способствует своевременному восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта — наиболее существенного момента предупреждения спаечной болезни, равно как и иных ранних и поздних осложнений аппендэктомии.

В представленной работе мы постарались осветить наиболее распространенные осложнения аппендэктомии, методы их распознавания и устранения. Изложение было бы неполным, если бы мы не остановились на тех довольно часто встречающихся послеоперационных состояниях, которые характеризуются появлением боли в операционной области, а вернее, их возобновлением.
Больные в этих случаях утверждают, что операция им не помогла, они ощущают ту же боль. Сложность ситуации заключается в том, что врачу обычно не удается обнаружить сколько-нибудь существенных признаков послеоперационного осложнения, а при выяснении анамнеза оказывается, что операция и послеоперационный период протекали гладко, а боль продолжает беспокоить больного. Чаще всего такие состояния возникают после операции, предпринятой в связи с незначительно выраженными воспалительными изменениями в червеобразном отростке, нередко по поводу хронического аппендицита.
Мы склонны считать, что за такими состояниями часто скрываются органические изменения, выраженные в той или иной степени, нередко требующие хирургической коррекции. Поэтому эта сторона проблемы представляется достаточно актуальной, в связи с чем мы сочли возможным включить этот раздел в часть, описывающую поздние осложнения аппендэктомии.
Необходимо указать, что уже после первых оперативных вмешательств хирурги отметили, что аппендэктомия не всегда благодетельна и порой возникают упорные рецидивы болей (Vignard, 1899; Korte, 1901; Schwartz, 1902).
Последующее исследование этого вопроса выявило, что процент отдаленных неудовлетворительных результатов довольно высок и колеблется от 3 до 90% (И. М. Топчибашев, А. С. Гусейнов, 1970). Это требовало выявления причин и выработки профилактических и лечебных мероприятий при этих поздних осложнениях. Среди первых классификаций по причинной связи рецидивов боли следует указать на работу В. М. Минца (1905), установившего, что неудачные случаи связаны с образованием грыжи передней брюшной стенки и каловым свищом, перемежающимися инфильтратами, так называемыми псевдоаппендицитами и относительной непроходимостью кишок.
И. И. Греков (1927) предлагает свою классификацию причин неудачных исходов: рецидивы вследствие обширных рубцовых сращений вокруг слепой кишки, создающих условия кишечной непроходимости, и рецидивы на почве перегибов подвздошной кишки с частичной кишечной непроходимостью, спазмы баугиниевой заслонки.
Изучение причин неудовлетворительных результатов показывает, что они могут быть разделены на 3 группы. Первую, наиболее многочисленную, группу составляют больные, которым ошибочно произведена аппендэктомия, а болевой приступ был обусловлен другим заболеванием. Характерно, что большинство этих больных оперировано по поводу «хронического» или «острого простого» аппендицита. Число ошибочных операций, по-видимому, велико. Об этом может свидетельствовать большая разница в отборе больных к операции в различных лечебных учреждениях. По данным П. Е. Бейлина (1966), процент отклоненных диагнозов острого аппендицита в различных лечебных учреждениях колеблется от 2,3 до 47%, причем он выше в более квалифицированных учреждениях. По данным Института им. Склифосовского, только трети больных, поступивших с диагнозом острого аппендицита, производится операция (Д. А. Арапов, 1966). По нашим данным, только за 1971 г. у 43% больных диагноз острого аппендицита был снят.
Оставляя в стороне многие вопросы, связанные с этой проблемой, дискутировавшиеся на страницах медицинской и хирургической печати, хотелось бы только подчеркнуть, что большинство «рецидивов болей» связаны не с оперативным вмешательством, а с заболеванием, симулировавшим аппендицит и своевременно не распознанным. Указывая на это, ряд авторов приводят убедительные данные о том, что среди больных с заболеванием правой почки и мочеточника от 20 (Я. Г. Готлиб) до 43% (М. И. Коломийченко, 1966) произведена в прошлом аппендэктомия. Более того, С. Д. Голигорский отмечает, что часто рубец после аппендэктомии является «симптомом» камней правого мочеточника.
Затрудненная дифференциальная диагностика с правосторонним аднекситом у женщин приводит к диагностическим ошибкам у 50—60% больных (Т. Я. Арьев  1956). Не утешительны данные при инфекционных, внутренних болезнях, глистной инвазии и т. д.

Диагностические ошибки нередко допускаются не только перед операцией, но и в процессе самого вмешательства. Чаще всего это происходит, когда хирург не сопоставляет данные клинического течения с обнаруживаемыми во время вмешательства патологическими изменениями. Как справедливо замечает Н. И. Блинов (1966), отсутствие выраженных воспалительных изменений в червеобразном отростке должно повлечь за собой более тщательную ревизию брюшной полости. Если хирург при этом ограничивается только удалением малоизмененного отростка, он допускает грубую ошибку.
При несоответствии клинической картины изменениям в червеобразном отростке хирург обязан изучить состояние слепой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). Рецидив болевого синдрома возможен при неустранении аномальной формы спаечной болезни, обусловленной сращениями вокруг терминального отдела подвздошной кишки (Lane, 1908, 1926) или слепой и восходящей кишки (Jekson, 1909).
Необходимо исследовать состояние подвижности слепой кишки, так как caecum mobile является частой причиной рецидива боли. Подвижная кишка должна быть фиксирована по одному из принятых методов (Вильмса, П. А. Грекова, Г. А. Гомзякова).
Большинство из этих заболеваний могут быть диагностированы во время вмешательства. Обычно они не распознаются из-за недостаточного доступа к илеоцекальному отделу кишечника вследствие использования малых разрезов. Это не позволяет хирургу изучить состояние органов брюшной полости и ведет, порой, к трагическим ошибкам. При возникновении диагностических трудностей, как в дооперационном периоде, так и во время вмешательства, хирург, в первую очередь, должен сделать достаточный для ревизии органов оперативный доступ при условии полноценного обезболивания. Особенно неблагоприятны функциональные результаты операций по поводу хронического аппендицита (Ш. Д. Хахутов, 1927; Г. Н. Кевес, 1928; Л. А. Дивавин, 1929; И. М. Топчибашев, А. Р. Гусейнов, 1970; Melchior, 1927), где чаще всего допускаются диагностические ошибки из-за неполноценного обследования больных в дооперационном периоде.
Вторая группа больных с рецидивом боли после аппендэктомии может быть выделена условно. Речь идет о больных, перенесших аппендэктомию и в отдаленном периоде заболевших другими заболеваниями, симптоматику которых принимают за рецидив болей после аппендэктомии. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной У., 20 лет, поступил в клинику 20/Х 1962 г. с диагнозом абсцесса правой подвздошной области. Жалобы на сильную постоянную боль в правой подвздошной области, без иррадиации, появившуюся 18/Х 1962 г. 20/Х к ней присоединилась тошнота, рвота, озноб. 6 месяцев назад перенес аппендэктомию по поводу флегмонозного аппендицита. При поступлении температура 37,8°, язык обложен белым налетом, суховат. Живот участвует в дыхании, правая половина несколько отстает. В правой подвздошной области послеоперационный рубец. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и мезогастрии. Здесь же резкая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При рентгенологическом исследовании свободного газа и чаш Клойберга не обнаружено.
20/Х 1962 г. операция. Правым параректальным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружен ограниченный гнойно-фибринозный перитонит, обусловленный дивертикулитом Меккеля. Дивертикул удален. Выздоровление.
У ряда больных появление боли после аппендэктомии связано с развитием поздних послеоперационных осложнений функционального или морфологического характера. Несомненно, у некоторой части из них рецидив боли может быть объяснен не аппендэктомией, а следствием основного заболевания, но сложность трактовки этих понятий позволяет нам объединить этих больных в одну группу. Спаечная болезнь среди поздних осложнений занимает одно из ведущих мест. Этим и объясняется, что врачи-хирурги амбулаторного звена чаще всего прибегают к этому диагнозу при соответствующих жалобах оперированных больных. Между тем это осложнение далеко не единственное среди причин боли в позднем послеоперационном периоде. На это мы указывали при разборе таких осложнений, как культиты, воспалительные «опухоли», инородные тела и т. д.
К рецидивам боли могут также приводить изменения в илеоцекальном отделе кишечника, возникающие после аппендэктомии. Мы еще недостаточно ориентированы в физиологических особенностях этого отдела пищеварительного тракта вообще и изменениях после аппендэктомии в частности. По имеющимся сведениям, мускулатура червеобразного отростка и его иннервация тесно связаны с баугиниевой заслонкой (Heil, 1914). Аппендэктомия у некоторых больных может вызвать глубокие расстройства функции этого отдела, которые носят постоянный или интермиттирующий характер.
Именно с патологией баугиниевой заслонки связывал рецидивы болей после аппендэктомии И. И. Греков (1927). Изучив клинику этого заболевания, он пришел к выводу, что у некоторых больных с упорными спазмами баугиниевой заслонки необходимо проводить баугинопластику. Выполненная автором в клинике эта операция у 6 больных в 5 случаях сопровождалась благоприятными результатами.
Мы наблюдали 3 больных со стенозом баугиниевой заслонки. У одного из них патологические изменения были связаны с наложением широкого кисетного шва, приведшего к резкой деформации тонко-толстокишечного перехода. Выполненная реконструктивная операция привела к выздоровлению. У второго больного возникновение стеноза этого отдела кишечника было вызвано хроническим воспалительным процессом.
Больной Л., 29 лет, поступил в клинику 28/01 1971 г. с жалобами на периодически возникающую острую схваткообразную боль в животе, наличие свища с гнойным отделяемым в правой подвздошной области. В октябре 1969 г. оперирован по поводу острого аппендицита. Во время вмешательства обнаружен аппендикулярный инфильтрат, ввиду чего отросток не удалялся, хирурги ограничились дренированием брюшной полости. Аппендэктомия произведена в декабре 1969 г. Через 2 недели появился свищ с гнойным отделяемым в операционной зоне. Попытка ушивания его оказалась безуспешной. В августе 1970 г. был вскрыт абсцесс передней брюшной стенки. В клинике у больного диагностирован свищ культи червеобразного отростка. 9/02 1971 г. он оперирован. Во время операции обнаружено, что свищ исходит из культи отростка; в стенке слепой кишки определяется инфильтрат 3X3 см. Инфильтрированная стенка кишки резецирована и удалена в одном блоке со свищевым ходом. Одновременно установлен резкий стеноз баугиниевой заслонки: диаметр просвета до 0,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки резко расширен до 5—6 см в поперечнике. Произведена баугинопластика. Выздоровление.
У 2 больных возникновение баугиноспазма мы не смогли связать с погрешностями техники вмешательства или присоединением осложнений воспалительного характера. Произведенная баугинопластика имела выраженный лечебный эффект.
У одной больной произведенная баугинопластика не привела к желаемому результату. Очевидно, показания к реконструктивной операции были завышены. По клиническим признакам у нее был установлен астено-вегетативный синдром. Проводимая в последующем терапия сопровождалась некоторым улучшением ее состояния.
Б. Н. Розанов (1924), И. В. Юрасов (1927) рецидивы боли, напротив, связывали с недостаточностью баугиниевой заслонки. По данным их наблюдений, содержимое слепой кишки может забрасываться в терминальный отдел подвздошной, при этом возникают спазмы, приводящие к гипертрофии мышечного слоя и сращениям.
Многие исследователи причину рецидивов боли связывают с нарушением иннервации органов брюшной полости. Л. Ф. Герман (1927), Г. И. Гиммельфарб (1927) в этих случаях говорят о неврозах брюшной полости, А. Г. Радзиевский (1929) —о невралгии Simpatici abdominalis, висцеральные неврозы после спленэктомии описал также Я. М. Павловский (1929).
Развитие хронического воспаления в брыжейке червеобразного отростка может явиться источником боли в позднем послеоперационном периоде. На это указывали М. К. Комисаров (1934), М. О. Вульфович (1935), в связи с чем не рекомендовали перитонизировать культю отростка брыжейкой по Брауну.
У 13 больных не выявлено каких-либо заболеваний, которые могли бы объяснить развитие болевого синдрома в отдаленные сроки после аппендэктомии. В связи с этим привлекает внимание теория Pribram (1930), опубликовавшего интересное объяснение рецидивов боли после аппендэктомии. Он установил, что хорошие отдаленные результаты были гораздо чаще у больных, оперированных в острый период при бурных явлениях воспаления в стенке отростка (гангрена, эмпиема или флегмона отростка). При операциях в интервале между приступами без выраженных воспалительных изменений в органе рецидивы наблюдались в 10—15% и чаще. Автор считает, что важнейшая роль в происхождении рецидивов боли после аппендэктомии принадлежит мезентериальному лимфангииту и лимфадениту. Эту точку зрения поддерживают М. О. Вульфович (1935) и И. М. Тальман (1963).
Таким образом, рецидивы болей после операции по поводу аппендицита наблюдаются у значительной группы больных. В большинстве случаев это связано с неточностью диагностики, погрешностями в технике вмешательства и реже с последствиями собственно аппендэктомии. Улучшение качества диагностики, неукоснительное выполнение требований выработанной хирургической тактики при остром и хроническом аппендиците, тщательное исполнение всех этапов аппендэктомии могут значительно улучшить отдаленные результаты этого широко распространенного вмешательства.
При появлении боли в позднем периоде после аппендэктомии необходимо тщательное клиническое исследование больного для выявления наиболее верифицированного диагноза осложнения и определения патогенетически обоснованной лечебной тактики.



 
« Организация трудовой терапии в психиатрической больнице   Основы гистологии »