Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы патологической физиологии

Патологический стресс - Основы патологической физиологии

Оглавление
Основы патологической физиологии
Основы учения о здоровье, предболезни и болезни
Внутренние причинные факторы
Роль условий в происхождении болезни
Патогенез
Общие механизмы патологических процессов
Формирование симптоматики болезни
Методы патологической физиологии
Барьерные механизмы
Гематоэпителиальные барьеры
Гематолимфатический барьер
Гистогематические барьеры
Циркуляторно-органные барьеры
Параиммунитет
Неспецифическая клеточная защита
Специфическая иммунная защита
Метаболизм антигенов
Антитела
Регуляция антителообразования
Реакции антиген-антитело
Иммунодефициты
Специфическая клеточная защита
Типовые клеточные патологические процессы
Типовые нарушения клеточной защиты
Повреждение клетки
Патохимические проявления повреждения клетки
Повреждение цитоплазматической мембраны
Нарушение трансмембранного транспорта
Нарушение рецепторной функции мембран
Функции органелл в поврежденной клетке
Цитозоль поврежденной клетки
Ядро поврежденной клетки, типовые нарушения
Патологические процессы при общих нарушениях обмена веществ
Типовые нарушения механизма компенсации недостаточности тканевого дыхания
Виды гипоксии
Патофизиологическое обоснование методов повышения устойчивости к гипоксии
Патология углеводного обмена
Дефекты энергетического использования углеводов
Нарушение утилизации моносахаридов
Врожденные нарушения утилизации моносахаридов
Мукополисахаридозы
Типы недостаточности инсулина
Патология жирового обмена
Внутриклеточное метаболизирование транспортных форм липопротеидов
Гиперлипопротеидемии
Ожирение
Патология белкового обмена
Белково-энергетическая недостаточность
Частичное голодание
Недостаточность растепления и всасывания белков в кишечнике
Типовые нарушения синтеза сывороточных белков
Диспротеинемии
Типовые нарушения внутриклеточного обмена белков
Пуриновый обмен
Патология обмена витаминов
Патология обмена витамина C
Патология обмена витамина A
Патология обмена коферментной группа витаминов
Патология обмена гормоноподобной группы витаминов
Патология обмена незаменимых микроэлементов
Марганец, медь
Магний
Молибден, селен, хром, фтор
Типовые нарушения водно-электролитного обмена
Нарушения объемного гомеостаза
Нарушения внеклеточного осмотического гомеостаза
Нарушения внутриклеточного осмотического гомеостаза
Местные нарушения объемного и осмотического гомеостаза
Типовые нарушения обмена кальция
Типовые нарушения обмена фосфора
Типовые нарушения кислотно-основного состояния
Дисфункция буферных систем - нарушения кислотно-основного состояния
Неспецифическое острое воспаление
Соединительная ткань в процессе воспаления
Противовоспалительная защита
Медиаторы воспаления
Системные проявления острого воспаления
Динамика местного острого воспаления
Хроническое воспаление
Лихорадка
Типовые нарушения регенерации
Неспецифическая над клеточная регуляция клеточной регенерации
Специфические регуляторы клеточной регенерации
Малигнизации клеток
Химический канцерогенез
Физический канцерогенез
Вирусный канцерогенез
Особенности малигнизированных клеток
Самозащита малигнизированных клеток
Противоопухолевая защита организма
Опухолевая болезнь
Боль
Рецепторы болевой чувствительности
Проводящие пути боли
Антиноцицептивная система
Специфическая рецепция опиоидных пептидов
Механизмы действия опиоидных пептидов в ЦНС
Опосредованное действие опиоидных пептидов
Острая боль
Хроническая боль
Стресс
Острый физиологический стресс
Хронический физиологический стресс
Патологический стресс
Типовые нарушения иммунитета
Атопия
Тестирование гиперчувствительности немедленного типа, иммунная аутоагрессия
Болезни иммунных комплексов
Гиперчувствительность замедленного типа
Трансплантационная иммунопатология
Инфекционный процесс
Радиационное повреждение
Повреждающее действие высоких и низких температур
Температурный анализатор
Эфферентные звенья терморегуляции
Типовые нарушения теплового баланса в организме
Ожоговая болезнь
Система крови
Энзимопатические гемолитические анемии
Органические повреждения клеток эритроидного ряда
Экстракорпускулярные гемолитические анемии
Кровопотеря
Возрастные и функциональные изменения эритропоэза
Белая кровь
Нейтрофилы
Эозинофилы
Базофилы
Пул агранулоцитов
Пул лимфоидных клеток
Пул тромбоцитов
Лейкозы
Гемостаз
Противосвертывающая система крови
Фибринолитическая система крови
Нарушения гемостаза
Сердечно-сосудистая система
Нарушения автоматизма сердца
Номотопные аритмии
Гетеротопные аритмии
Сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам неповрежденного сердца - сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам поврежденного сердца - сердечная недостаточность
Миокардит
Тампонада сердца
Венечное кровообращение
Механизмы повреждения венечных сосудов
Постинфарктные осложнения
Механизмы повреждения сосудистой системы
Механизмы быстрой регуляции артериального давления
Механизмы долгосрочной регуляции артериального давления
Система микроциркуляции
Комбинированные повреждения артериальных сосудов
Алиментарные факторы в патогенезе артериальной гипертензии
Атеросклероз
Нарушения регуляции обмена липопротеидов - атеросклероз
Патология лимфатической системы
Патология венозной системы
Дыхательная система
Нарушения нервной регуляции внешнего дыхания
Дыхательная недостаточность
Бронхиальная астма
Асфиксический синдром
Рестриктивная недостаточность дыхания
Отек легких
Патология плевры
Пищеварение в ротовой полости
Механизмы повреждений слизистой оболочки полости рта
Слюнные железы
Регуляция секреции слюнных желез
Нарушения деятельности слюнных желез
Жевание
Глотание
Пищеварительный транспортный конвейер
Нейроэндокринная регуляция моторной и секреторной функции желудка
Механизмы нарушения пищеварения в желудке
Гастрит
Механизмы язвообразования в желудке
Оперированный желудок
Пищеварение в кишечнике
Иммунная система тонкой кишки
Моторика тонкой кишки
Механизмы нарушения функций тонкой кишки
Острый перитонит
Пищеварение в толстой кишке
Типовые нарушения функции толстой кишки
Поджелудочная железа
Типовые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Панкреатит
Печень
Защита гепатоцитов
Типовые нарушения функций гепатоцитов
Гепатит
Печеночная недостаточность
Генетические дефекты функций печени, регенерация
Желтуха
Желчевыводящие пути
Структура и функции почек
Типовые повреждения нефрона
Типовые нарушения функций почек
Почечная недостаточность
Мочевыводящие пути
Костная ткань скелета
Регуляция активности остеогенных клеток
Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата
Компенсационная перестройка кости
Искусственная активация репаративного остеогенеза
Остеопатии
Артропатии
Типовые нарушения суставов
Артрит
Скелетные мышцы
Адаптация скелетных мышц к режиму работы
Типовые нарушения скелетных мышц
Нарушения нервно-мышечной передачи возбуждения и нейротрофических влияний
Общая характеристика гормонов
Типовые нарушения функций эндокринных клеток
Гипофиз
Эпифиз
Паращитовидные железы
Корковое вещество надпочечников
Щитовидная железа
Женская репродуктивная система
Гормональная дисфункция у женщин
Мужская репродуктивная система
Типовые нарушения функций яичек и придатков
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин
Типовые нарушения функций предстательной железы
Врожденная дисфункция гормональной регуляции репродуктивной функции у мужчин

Патологический стресс (синдром постагрессии) представляет собой филогенетически сложившийся общий адаптационный механизм ослабления тяжести нарушений, возникающих после повреждения структур организма макрострессорами, действующими при участии нейроэндокринной системы. В отличие от физиологического стресса при патологическом часто обязательными макрострессорами являются чрезмерная болевая стимуляция, травматическая и бактериальная токсемия, крово- и плазмопотери и др. Патологический стресс нельзя рассматривать как самостоятельное патологическое состояние, так как он представляется только одним из видов реакций организма на повреждения, вызывающие нарушения гомеостаза, угрожающие нередко жизни индивидуума. Реакции патологического стресса являются результатом не только повреждения тканей и органов, массивного возбуждения рецепторов различной модальности, но и прямого патогенного действия продуктов распада, тканевых токсинов, микробов и их производных, поступающих в систему кровообращения.
При патологическом стрессе изменения деятельности органов и систем направлены на сохранение энергетического и пластического обеспечения преимущественно жизненно важных структур — ЦНС, сердца, легких, почек и печени за счет ухудшения трофики в данной ситуации нежизненно важных органов — лимфоидной ткани, соединительной ткани, скелетных мышц, кишечника. Это обеспечивается ограничением кровообращения из-за повышенного нейрогенного тонуса сосудов нежизненно важных органов, в то время как в жизненно важных органах сосуды обладают базальным саморегулирующимся тонусом (мозг, миокард и др.) и в них кровообращение существенно не страдает вплоть до понижения АД до 55 мм рт.ст. (у человека).
Реакции патологического стресса имеют следующий механизм.
Резкая активация ЦНС и эндокринной системы (у человека первые 12—24 ч после агрессии) определяется гиперфункцией стволовых нервных центров. В этих случаях резко усиливается секреция норадреналина в терминалях аксонов адренергических нейронов, а в хромаффинных клетках — секреция адреналина и в меньшей степени норадреналина. В клетках-мишенях через посредство адренорецепторов повышается активность Na+/K+-ATФaзы, увеличивается трансмембранный перенос Na+/K+ и тем самым осуществляется модуляция уровня возбудимости клеток и синаптической передачи. Наряду с чрезмерным экзоцитозом биогенных аминов возникает сильное высвобождение опиоидных пептидов и адаптивных гормонов. Опиоидные пептиды выделяются клетками головного и спинного мозга, и этот процесс сочетается с одновременным усилением их синтеза из общего предшественника с АКТГ — проопиомеланокортина. Опиоидные пептиды, содержащиеся в крови и ликворе, взаимодействуют с другими нейромедиаторами на уровне мембранных и внутриклеточных рецепторов, блокируют ток Ca2+ через кальциевые каналы, связывают кальмодулин, тормозят активность системы внутриклеточных циклонуклеотидов. В нейронах, участвующих в ноцицепции, под влиянием опиоидных пептидов повышается порог болевой чувствительности (анальгетический эффект). Кроме того, при участии эндорфинов возрастает активность периферических эндокринных органов (гипофиза, хромаффинных клеток надпочечников, островков Лангерганса поджелудочной железы и др.) и обеспечивается длительная секреция гормонов. В результате первичной гиперсекреции нервными центрами гипоталамуса рилизинг- факторов резко возрастает высвобождение АКТГ, гормонов надпочечников, нейромедиаторов. В плазме крови содержание адреналина повышается в 70—100 раз, норадреналина — в 20 раз, контринсулярных гормонов в 4— 20 раз. Одновременно значительно возрастает секреция глюкагона, СТГ и угнетается выделение инсулина β-клетками поджелудочной железы. Паращитовидные железы секретируют избыточное количество паратгормона, воздействующего на гомеостаз Са, дополнительно стимулирующего глюкокортикоидную функцию надпочечников. В жидких средах происходит чрезмерное накопление свободных, не связанных с белком гормонов и медиаторов, ускоряется их переход в клетки органов-мишеней, что обеспечивает взаимное потенцирование физиологического действия медиаторов, гормонов и нейрогормонов на клетки-мишени. Увеличение концентрации и продолжительности действия нейромедиаторов и гормонов в клетках усиливает свободнорадикальные процессы, способствует интенсификации перекисного окисления липидов, повышает мембранную проницаемость, выход во внеклеточное пространство внутриклеточных ферментов (протеаз, трансаминаз и др.). В интерстиции накапливаются гликозаминогликаны и протеогликаны. Это значительно ускоряет возникновение системных патологических процессов в организме: активация симпатико-адреналовой системы повышает концентрацию КТА в крови, вызывает стимуляцию транспорта КТА через ГЭБ в ЦНС, что приводит к возрастанию содержания нейромедиатора в центральных и периферических адренергических нейронах. Одновременно в этих нервных клетках возрастает высокоаффинный обратный захват норадреналина в синапсах. В начале патологического стресса совокупность этих процессов обеспечивает высокую надежность синаптической передачи и возможность длительного периода повышенной возбудимости симпатико-адреналовой системы. Активация ионных насосов в клетках-мишенях в этой стадии усиливает их функциональную деятельность. На уровне ствола мозга повышается рефлекторная возбудимость жизненно важных центров (дыхательного, сердечно-сосудистого и др.), на периферии повышается возбудимость рецепторов (механорецепторов и др ), гладкомышечных, секреторных клеток. Возрастание симпатического влияния на холинергические отделы ЦНС стимулирует синтез ацетилхолина в холинергических нейронах, и тогда нейромедиатор появляется в значительном количестве в жидких средах — цереброспинальной жидкости, крови, оттекающей от органов со смешанной вегетативной иннервацией.
Деятельность соматической нервной системы характеризуется облегчением спинальных и надсегментарных моторных рефлексов, повышением возбудимости рецепторов скелетных мышц, покровных тканей, возрастанием активности АТФазы миофибрилл преимущественно быстрых мышечных волокон, резким усилением сократительной способности «быстрых» скелетных мышц. Однако увеличение специфического трансмембранного транспорта биогенных аминов, гормонов и других биологически активных веществ существенно изменяет обмен веществ, направляя его в сторону гиперкатаболизма. Усиливая активность фосфорилаз, гормоны вызывают тотальную мобилизацию гликогена из депо (особенно в печени) и способствуют развитию гипергликемии. Гормонзависимая активация липаз в клетках жировой ткани ведет к массивному расщеплению запасов триглицеридов, чрезмерному освобождению в кровь НЭЖК и развитию значительной гиперлипидемии. Избыток глюкокортикоидов индуцирует инволюцию тимико-лимфатической системы с разрушением кортизол чувствительных и выбросом в систему циркуляции кортизол резистентных форм Т- и В-лимфоцитов. Разрушение лимфоцитов заметно повышает содержание в крови белков, нуклеиновых кислот, трефонов, пропердина, антител. Наряду с этим происходит активация ключевых ферментов глюконеогенеза, усиливается образование глюкозы из аминокислот основного источника — скелетных мышц и жиров, что увеличивает степень гипергликемии. Избыток медиаторов и гормонов повышает также интенсивность процессов трансаминирования, дезаминирования, активность пентозофосфатного шунта. Вначале это ведет к временному улучшению энергетического снабжения мозга, эритроцитов и других клеток. Однако вскоре этот приспособительный механизм угнетается из-за возникновения многочисленных порочных кругов, связанных с избытком КТА и гормонов. Избыточное содержание этих веществ в крови вызывает сильный спазм артериоло- и посткапиллярных сфинктеров, главным образом в сосудах с массивной альфа-адренорецепцией (кишечник, поджелудочная железа и др.) и резко ограничивает кровоток. Это ведет к возрастанию ОПС и создает условия для застоя крови в системе микроциркуляции, снижения ОЦК, централизации кровообращения при низком венозном возврате. Недостаточность перфузии органов-мишеней сочетается с усилением тканевого метаболизма под влиянием КТА, так как они усиливают активность дыхательных ферментов в митохондриях и утилизацию в клетках преимущественно НЭЖК, на что указывает снижение дыхательного коэффициента. Возрастание потребности клеток в кислороде быстро приводит к снижению его концентрации в органах из-за спазма сосудов. Мультиорганная недостаточность снабжения кислорода для производства макроэргов, необходимого для функционирования клеток, становится причиной развития шока — ранней стадии патологического стресса. Для этой стадии типичны жажда, тахипноэ, тахикардия, аритмии на фоне снижения АД, изменение окраски кожных покровов (цианоз, мраморность), олигурия, дефицит наполнения периферических артерий, психоневрологические расстройства. Ранние функциональные проявления фазы шока присущи кардиогенному шоку, возникающему при инфаркте миокарда, гиповолемическому шоку при одномоментной потере крови более 600 мл, ожоговому шоку с некрозом более 50 % поверхности тела, септическому шоку, турникетному шоку и многим другим острым тяжелым заболеваниям.
Развитие клинической картины ранних проявлений шока сочетается с прогрессированием гипоксии, которая приводит к развитию внутриклеточного ацидоза, резкому уменьшению использования кислорода системой Р450-цитохромоксидазы, блокаде систем его транспорта и утилизации, снижению содержания АТФ, АДФ и возрастанию концентрации АМФ. Последнее сочетается с истощением антиоксидантной защиты клеток, что является причиной избыточного накопления токсического материала — супероксида, перекиси водорода, ионов гидроксила, синглетного кислорода и др. Развитие этого процесса облегчается при накоплении в тканях и жидких средах продуктов хиноидного окисления КТА, которые угнетают дыхание и процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, уменьшают в клетках синтез и содержание макроэргов. При участии мембраносвязанной НАД Н-оксидазы активные радикалы оказывают деструктивное действие на все виды клеточных мембран, угнетая активность ингибиторов протеаз и усиливая образование простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов. Накопление продуктов перекисного окисления липидов дополнительно повреждает белковые молекулы, встроенные в мембрану, потенцирует угнетение активности мембран связанных ферментов и тем самым вызывает глубокое торможение окислительно-восстановительных процессов. В этих условиях возрастает проникновение Са2+ в клетки, а также высвобождение Са2+ из внутриклеточных депо, что активирует эндогенные фосфолипазы, расщепляющие фосфолипиды клеточных оболочек. Это способствует развитию тотального тяжелого повреждения клеток органов и тканей. В результате нарушений внутриклеточного метаболизма существенно снижается артериовенозная разница содержания глюкозы, жирных кислот. В этот период в крови значительно повышается содержание молочной кислоты (у человека до 35 ммоль/л при норме 1,2), пируват (до 1,5 ммоль/л при норме 0,2). Электронная дестабилизация поврежденных клеточных мембран, и в частности деструкция мембран лизосом, сопровождается выходом протеинкиназ в цитоплазму, усилением катаболизма белков, истощением белковых ресурсов, внутриклеточным накоплением мочевой кислоты, угнетением метаболизма и выходом в окружающую среду большого количества биологически активных веществ. Избыток их грубо изменяет деятельность системы циркуляции: проницаемость сосудов и особенно капилляров резко повышается, большое количество плазмы поступает в межклеточное пространство, возникает отек тканей. Развивающаяся гемоконцентрация и гиповолемия дополнительно стимулируют секрецию КТА хромаффинными клетками. Избыток вазоактивных веществ и кислых продуктов распада оказывает токсическое действие на прекапиллярные сфинктеры, что приводит к их раскрытию на фоне сокращенного состояния посткапиллярных вен. Эти нарушения ведут к появлению блокады нутритивного кровотока с прогрессирующим накоплением крови в системе микроциркуляции. Развитие типовых повреждений циркуляции крови и функции клеток лежат в основе механизмов тяжелых системных нарушений.
Система крови. Прогрессирующая гиповолемия, нарушение микроциркуляции, уменьшение ударного объема сердца и гиповентиляция сочетаются с грубыми изменениями клеточного состава крови, увеличением числа эритроцитов и нарушениями ее способности свертываться. Выброс в кровь Т-лимфоцитов из тимуса, В-лимфоцитов из других лимфоидных органов (селезенка, лимфатические узлы) не приводит к избытку этих клеток, так как в крови разрушаются кортизол чувствительные формы, а кортизол резистентные лимфоциты быстро подвергаются элиминации в костный мозг, что ведет к развитию лимфопении. Мобилизация нейтрофильных лейкоцитов из синусов костного мозга и выход их в систему циркуляции служат причиной возникновения временного нейтрофильного лейкоцитоза, переходящего позднее в лейкопению. Это происходит потому, что циркулирующие в крови полинуклеары стимулируются различными патогенными факторами ишемизированных тканей (компоненты комплемента С3а, С5а, тканевые токсины, комплексы антиген — антитело и др.). Возбужденные лейкоциты прилипают к эндотелию, высвобождают активные радикалы на основе кислорода, лизосомальные ферменты и стимулируют в тканях синтез продуктов липооксигеназного пути обмена арахидоновой кислоты (лейкотриены и др.). Выделяемые в этих реакциях вещества повреждают стенки сосудов и вызывают деструктивные процессы в тканях. Эозинофилы, адсорбируя проникающий из тканей в кровь гистамин, в нагруженном состоянии активно перемещаются в ткани, в связи с чем возникает эозинопения. Повреждение эндотелия сосудов, местное снижение pH межклеточной жидкости являются главной причиной высвобождения тромбопластина из альтерированных клеток и развития гиперкоагуляции крови. Гиперкоагуляции способствует также выброс гиперадгезивных тромбоцитов из селезенки. Внутрисосудистое образование сгустков крови вызывает в ишемизированных участках глубокие нарушения метаболизма с образованием большого количества продуктов распада, тканевых токсинов, существенно потенцирующих механизмы повреждения организма на всех уровнях.
Сердечно-сосудистая система. Уменьшение сердечного минутного выброса на фоне тахикардии и тахипноэ является одним из основных признаков стадии шока. Это связано с тем, что гидроперекиси липидов, лизосомальные ферменты, кардиодепрессивные олигопептиды (ММ — 0,8—1,0 кД), образующиеся в ишемизированных тканях (поджелудочная железа, кишечник и др.), в миокардиоцитах повреждают мембраны митохондрий, эндоплазматическую сеть и нарушают синтез макроэргов, транспорт Са2+, что приводит к глубоким изменениям формирования стадий систолы и диастолического расслабления. В итоге резко снижается насосная функция сердца, появляются аритмии. Пропорционально депонированию крови в системе микроциркуляции на стадии шока уменьшается ОЦК, снижается величина центрального венозного давления и, следовательно, возникает недостаточность заполнения кровью полостей сердца. Эти нарушения не компенсируются увеличением объема внеклеточной жидкости за счет гиперсекреции вазопрессина и АКТГ, стимулирующего секрецию не только глюкокортикоидов, но и альдостерона. Спазм сосудов, особенно в органах брюшной полости, повышение ОПС, снижение дебита сердца и эффективного объема циркулирующей крови вызывают уменьшение артериального давления в крупных сосудах.
Почки. Спазм сосудов в почках ведет к ограничению в них кровотока до 20 % от должного. Возникающая ишемия служит причиной повреждения эпителия нефронов, изменения концентрации внутриклеточных электролитов, развития острой тубулярной недостаточности. Она проявляется в виде отека коркового вещества, расширения канальцев, дистрофии эпителия канальцев, нарушения структуры базальной мембраны, угнетения реабсорбции воды и солей из первичной мочи, возрастания их диффузии в интерстициальные пространства, затруднения оттока мочи из-за образования почечных цилиндров и компрессии канальцев. Прогрессирующее угнетение выделительной функции почек ведет к развитию нарастающей азотемии и анурии.
Мышечная система. Распад белков в основном в мышечной ткани является составной частью реакций организма на тканевые повреждения. В мышечной ткани активируются лизосомы, наступает миолиз с высвобождением в кровь большого количества гликогенных аминокислот. Стимуляция миолиза сочетается со снижением содержания АТФ, креатинфосфата, уменьшением величин МП и амплитуды ПД мышечных волокон, увеличением частоты МПКП, возрастанием времени нервно-мышечной передачи и уменьшением ее надежности, ослаблением сокращений.
Желудочно-кишечный тракт. Избыток КТА, глюкокортикоидов и других адаптивных гормонов подавляет в желудке синтез одного из сильных вазодилататоров — простагландинов, активирует секреторную функцию железистого эпителия, вызывает сокращение мышечного слоя желудка и гладких мышц артерий. Гиперсекреция НС1 и пепсиногена на фоне развития ишемии, особенно мукозы желудка и верхних отделов тонкого кишечника, потенцируется за счет угнетения в мукозе обмена НСO3 на Сl. В результате сильных сокращений мышечного слоя желудка и питающих желудок артерий в слизистой оболочке возникают зоны с нарушениями слизистого барьера, стазом крови, геморрагиями, которые быстро подвергаются перевариванию желудочным содержимым с образованием множественных эрозий (поверхностных язв) в мукозном слое желудка и двенадцатиперстной кишке.
Печень. Недостаточность печени на стадии шока развивается главным образом в результате нарушений функции РЭС. Повреждение клеток Купфера, их некроз, уменьшение их числа в синусах ведут к резкому ослаблению обезвреживания эндотоксинов, проникающих в портальный кровоток и другие участки кровеносной системы из кишечника. Общие нарушения кровообращения и эндотоксинемия проявляются в виде гиперемии и застоя крови, особенно в синусах вблизи вен печеночных долек. Такие нарушения способствуют накоплению токсических продуктов, развитию деструкции цитоплазматических и ядерных структур гепатоцитов. В происхождении этих процессов важную роль играет повышение внутриклеточного содержания Са2+. Избыток Са2+ в цитозоле активирует фосфолиполиз, протеолиз, вызывает дезагрегацию цитоскелета. В случаях необратимых повреждений гепатоцитов под воздействием избытка Са2+ возникает интенсивное расщепление ДНК за счет протеолитической активации Са2+- и Мg2+-зависимых эндонуклеаз. Чрезмерное возникновение разрывов цепей ДНК, хроматина в клеточных ядрах гепатоцитов определяет их гибель. В альтерированных, но сохранивших жизнеспособность гепатоцитах происходят высвобождение лизосомальных ферментов, деструкция митохондрий, утрата микроворсинок, пролиферация эндоплазматического ретикулума, истощение запасов гликогена. Повышение проницаемости цитоплазматической мембраны поврежденных гепатоцитов ведет к проникновению ряда ферментов (трансаминаз) в сыворотку крови. В итоге токсемия, массивная деструкция гепатоцитов являются частыми причинами развития тяжелой печеночной недостаточности.
Поджелудочная железа. Ишемическое повреждение паренхиматозных клеток поджелудочной железы характеризуется альтерацией лизосом, стимуляцией образования и высвобождения в кровь токсического олигопептида — депрессора сократительной функции миокарда и пассивно переносимого летального фактора (гамма-глобулина).
Иммунная защита организма. Избыток глюкокортикоидов вызывает развитие вторичного иммунодефицита с резким снижением в крови концентрации различных классов иммуноглобулинов. В механизме его возникновения важное значение имеют подавление активности РЭС, нарушение включения альфа-токоферола в цитоплазматическую мембрану Т-лимфоцитов, выпадение антиоксидантного и стабилизирующего действия витамина Е. Это ведет к массивному разрушению клеток, нарушению соотношения хелперных и супрессорных субпопуляций Т-лимфоцитов с преобладанием последних, уменьшению количества лимфоцитов в тимусе до 20 % от должной величины. Оставшаяся часть жизнеспособных лимфоцитов в тимусе является функционально неполноценной. Во всех видах лимфоцитов под воздействием избытка глюкокортикоидов подавляется выработка интерлейкинов, а натуральные лимфоциты- киллеры депрессируются из-за снижения содержания при шоке эндогенного интерферона. Однако вторичная иммунодепрессия играет отрицательную роль только в период стадий шока и контршока. Если в эти периоды не наступило гибели организма, то в последующем ингибирование иммунитета предупреждает развитие аутоиммунных реакций на антигены, высвобождаемые из поврежденных органов и тканей.

Исходы патологического стресса

Фаза контршока (переходная эндокринная стадия) возникает в условиях сохранения минимального объема кровообращения. У человека эта фаза может развиваться в пределах от 12— 24 ч до нескольких суток после агрессии. В фазе контршока сохраняется синтез и поддерживается высокий уровень контринсулярных гормонов в крови и тканях, но в то же время восстанавливается и активируется синтез инсулина. Увеличение концентрации инсулина в жидких средах стимулирует анаболические процессы, активирует системы ДНК— РНК—белок и тем самым восстанавливает белковый состав и деятельность ферментных систем клетки. Это ослабляет репрессию в генетическом аппарате обратимо поврежденных клеток и активирует их митотическое деление. Активация пролиферации способствует восстановлению тимико-лимфатической системы, значительному повышению числа лимфоцитов в крови, нормализации функции лимфоцитов-киллеров, возрастанию специфической клеточной защиты организма (схема 36). Макрофагальная система начинает продуцировать достаточное количество интерлейкина 1, а лимфоциты — интерлейкина 2, которые в костном мозге вызывают гиперплазию кроветворной ткани — увеличение числа делящихся стволовых, комиттированных клеток, стимуляцию эритро- и лейкопоэза. Усиление пролиферативных процессов в желудочно-кишечном тракте вызывает эпителизацию эрозий в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих условиях быстро восстанавливаются все виды обмена веществ и происходит нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма. В случае осложнений, нарушающих процессы нормализации, фаза контршока может переходить в первоначальную фазу шока.

Необратимые повреждения тканей на стадии шока при стрессе возникают лишь при развитии тяжелой недостаточности кровообращения. У человека такие нарушения могут отмечаться при сердечном индексе 4,5 л/мин-м2, доставке кислорода 600 мл/мин-м2, СO2
170 мл/мин · м2. В этих условиях обычно развиваются прогрессирующее ухудшение кислородного обеспечения тканей, переход обмена преимущественно на анаэробный гликолиз, при котором расщепление одной молекулы глюкозы обеспечивает синтез не 38 молекул АТФ, как при аэробном дыхании, а только двух молекул АТФ. Эти изменения влекут за собой декомпенсацию метаболизма, тяжелые нарушения транскапиллярного обмена жидкости, высвобождение из альтерированных и некротизированных клеток тканевых киназ, протеаз, активаторов свертывающей системы крови (тромбопластина и др.). Появление микротромбозов периферических сосудов, утрата чувствительности клеток к глюкокортикоидам, расстройства центральной регуляции гемодинамики определяют необратимость тканевых повреждений. Резкое ускорение патологического депонирования крови в системе микроциркуляции, гиповолемия, развитие несовместимой с жизнью сердечно-сосудистой недостаточности с нарушениями мозгового кровообращения ведут, как правило, к летальному исходу.
Патофизиологическое обоснование методов коррекции стресса на стадии шока. У больных на стадии шока при скоплении крови в системе микроциркуляции нарушается экстракция кислорода из-за шунтирования кровотока. Поэтому все методы коррекции преследуют цель стимулировать любыми способами доставку кислорода тканям (усиление обмена газов в легких, увеличение минутного объема крови и его распределения, повышение содержания кислорода в артериальной крови и интенсификация извлечения кислорода клетками органов и тканей). В первую очередь корригируются отклонения гемодинамики, связанные с гиповолемией, падением минутного объема сердца и сужение сосудов в системе микроциркуляции. С этой целью внутривенно вводят полиионные кровезамещающие растворы, нормализующие ОЦК и улучшающие реологические свойства крови, в результате чего устраняется ацидоз и облегчается доставка кислорода к клеткам тканей и органов. Одновременно больные получают вазоактивные, антиноцицептивные и противосвертывающие фармакологические препараты. Особое внимание уделяется борьбе с дыхательной и почечной недостаточностью. Первая корригируется искусственной вентиляцией легких под постоянным положительным давлением, вторая — введением стимуляторов диуреза. При отсутствии эффекта показан перитонеальный диализ. Эффективность корригирующей терапии объективно оценивается по нормализации pH, концентрации лактата в плазме крови, уровня артериального давления, частоты сокращений сердца, почасового диуреза, температуры тела и другим показателям.
Стадия резистентности патологического стресса наступает после завершения стадии контршока. У человека продолжительность стадии резистентности может достигать нескольких недель. При наличии действия стрессора на организм его патогенный эффект ослабляется за счет увеличения секреции альдостерона, эстриола, поддержания оптимального уровня кортизола в плазме крови и снижения в клетках отношения цАМФ/цГМФ. В этой стадии доминирует секреция инсулина при установлении нормального уровня продукции контринсулярных гормонов. Гормональный баланс обеспечивает восстановление нормального количества форменных элементов и кислородной емкости крови. Резкое снижение поступления гистамина из тканей и органов в кровь ослабляет нагрузку циркулирующих в ней эозинофилов и замедляет их удаление из кровотока в ткани, что ведет к развитию временной эозинофилии. Одновременно происходит нормализация насосной функции сердца, величин ОПС и ОЦК, устанавливается адекватный нутритивный кровоток. Это способствует полному восстановлению функции внутренних органов, мышечной, нервной и иммунной системы.
Стадия истощения патологического стресса возникает при истощении механизмов адаптации, формирующих стадию резистентности. Это происходит при слишком длительных воздействиях на организм умеренных по силе стрессоров или при возрастании их патогенных эффектов. В механизме развития стадии истощения важную роль играют дезинтеграция активности вентромедиальных и других центров гипоталамуса и настройка их на усиленную продукцию провоспалительных гоpмонов — СТГ, вазопрессина и альдостерона. Гиперпродукция СТГ ускоряет синтез белков в клетках, что завершается усилением клеточной пролиферации без существенных нарушений дифференцировки. Гиперпродукция вазопрессина и альдостерона приводит к задержке ионов натрия, калия, хлора и воды в организме. Повышение в этом случае уровня гидратации тканей и органов предрасполагает их к развитию воспалительных процессов, индукции аутоиммунных повреждений из-за выраженной стимуляции иммуногенеза. Поэтому в стадии истощения патологического стресса возникают дополнительные повреждения тканей и органов с массивной дистрофией клеток, вторичной инволюцией тимико- лимфатической системы, активацией катаболизма и снижением резистентности к инфекциям.
Помимо типовых проявлений физического компонента, в стадии истощения патологического стресса возникает ярко выраженный поведенческий компонент в виде нарушений сна, снижения трудовой и общественной активности, тревоги, страха, чрезмерной аффективности. Как посттравматический стрессовый синдром эти нарушения отмечаются у лиц, участвовавших в военных действиях и получивших ранения, особенно тяжелые.



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы педиатрии »