Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы патологической физиологии

Гемостаз - Основы патологической физиологии

Оглавление
Основы патологической физиологии
Основы учения о здоровье, предболезни и болезни
Внутренние причинные факторы
Роль условий в происхождении болезни
Патогенез
Общие механизмы патологических процессов
Формирование симптоматики болезни
Методы патологической физиологии
Барьерные механизмы
Гематоэпителиальные барьеры
Гематолимфатический барьер
Гистогематические барьеры
Циркуляторно-органные барьеры
Параиммунитет
Неспецифическая клеточная защита
Специфическая иммунная защита
Метаболизм антигенов
Антитела
Регуляция антителообразования
Реакции антиген-антитело
Иммунодефициты
Специфическая клеточная защита
Типовые клеточные патологические процессы
Типовые нарушения клеточной защиты
Повреждение клетки
Патохимические проявления повреждения клетки
Повреждение цитоплазматической мембраны
Нарушение трансмембранного транспорта
Нарушение рецепторной функции мембран
Функции органелл в поврежденной клетке
Цитозоль поврежденной клетки
Ядро поврежденной клетки, типовые нарушения
Патологические процессы при общих нарушениях обмена веществ
Типовые нарушения механизма компенсации недостаточности тканевого дыхания
Виды гипоксии
Патофизиологическое обоснование методов повышения устойчивости к гипоксии
Патология углеводного обмена
Дефекты энергетического использования углеводов
Нарушение утилизации моносахаридов
Врожденные нарушения утилизации моносахаридов
Мукополисахаридозы
Типы недостаточности инсулина
Патология жирового обмена
Внутриклеточное метаболизирование транспортных форм липопротеидов
Гиперлипопротеидемии
Ожирение
Патология белкового обмена
Белково-энергетическая недостаточность
Частичное голодание
Недостаточность растепления и всасывания белков в кишечнике
Типовые нарушения синтеза сывороточных белков
Диспротеинемии
Типовые нарушения внутриклеточного обмена белков
Пуриновый обмен
Патология обмена витаминов
Патология обмена витамина C
Патология обмена витамина A
Патология обмена коферментной группа витаминов
Патология обмена гормоноподобной группы витаминов
Патология обмена незаменимых микроэлементов
Марганец, медь
Магний
Молибден, селен, хром, фтор
Типовые нарушения водно-электролитного обмена
Нарушения объемного гомеостаза
Нарушения внеклеточного осмотического гомеостаза
Нарушения внутриклеточного осмотического гомеостаза
Местные нарушения объемного и осмотического гомеостаза
Типовые нарушения обмена кальция
Типовые нарушения обмена фосфора
Типовые нарушения кислотно-основного состояния
Дисфункция буферных систем - нарушения кислотно-основного состояния
Неспецифическое острое воспаление
Соединительная ткань в процессе воспаления
Противовоспалительная защита
Медиаторы воспаления
Системные проявления острого воспаления
Динамика местного острого воспаления
Хроническое воспаление
Лихорадка
Типовые нарушения регенерации
Неспецифическая над клеточная регуляция клеточной регенерации
Специфические регуляторы клеточной регенерации
Малигнизации клеток
Химический канцерогенез
Физический канцерогенез
Вирусный канцерогенез
Особенности малигнизированных клеток
Самозащита малигнизированных клеток
Противоопухолевая защита организма
Опухолевая болезнь
Боль
Рецепторы болевой чувствительности
Проводящие пути боли
Антиноцицептивная система
Специфическая рецепция опиоидных пептидов
Механизмы действия опиоидных пептидов в ЦНС
Опосредованное действие опиоидных пептидов
Острая боль
Хроническая боль
Стресс
Острый физиологический стресс
Хронический физиологический стресс
Патологический стресс
Типовые нарушения иммунитета
Атопия
Тестирование гиперчувствительности немедленного типа, иммунная аутоагрессия
Болезни иммунных комплексов
Гиперчувствительность замедленного типа
Трансплантационная иммунопатология
Инфекционный процесс
Радиационное повреждение
Повреждающее действие высоких и низких температур
Температурный анализатор
Эфферентные звенья терморегуляции
Типовые нарушения теплового баланса в организме
Ожоговая болезнь
Система крови
Энзимопатические гемолитические анемии
Органические повреждения клеток эритроидного ряда
Экстракорпускулярные гемолитические анемии
Кровопотеря
Возрастные и функциональные изменения эритропоэза
Белая кровь
Нейтрофилы
Эозинофилы
Базофилы
Пул агранулоцитов
Пул лимфоидных клеток
Пул тромбоцитов
Лейкозы
Гемостаз
Противосвертывающая система крови
Фибринолитическая система крови
Нарушения гемостаза
Сердечно-сосудистая система
Нарушения автоматизма сердца
Номотопные аритмии
Гетеротопные аритмии
Сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам неповрежденного сердца - сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам поврежденного сердца - сердечная недостаточность
Миокардит
Тампонада сердца
Венечное кровообращение
Механизмы повреждения венечных сосудов
Постинфарктные осложнения
Механизмы повреждения сосудистой системы
Механизмы быстрой регуляции артериального давления
Механизмы долгосрочной регуляции артериального давления
Система микроциркуляции
Комбинированные повреждения артериальных сосудов
Алиментарные факторы в патогенезе артериальной гипертензии
Атеросклероз
Нарушения регуляции обмена липопротеидов - атеросклероз
Патология лимфатической системы
Патология венозной системы
Дыхательная система
Нарушения нервной регуляции внешнего дыхания
Дыхательная недостаточность
Бронхиальная астма
Асфиксический синдром
Рестриктивная недостаточность дыхания
Отек легких
Патология плевры
Пищеварение в ротовой полости
Механизмы повреждений слизистой оболочки полости рта
Слюнные железы
Регуляция секреции слюнных желез
Нарушения деятельности слюнных желез
Жевание
Глотание
Пищеварительный транспортный конвейер
Нейроэндокринная регуляция моторной и секреторной функции желудка
Механизмы нарушения пищеварения в желудке
Гастрит
Механизмы язвообразования в желудке
Оперированный желудок
Пищеварение в кишечнике
Иммунная система тонкой кишки
Моторика тонкой кишки
Механизмы нарушения функций тонкой кишки
Острый перитонит
Пищеварение в толстой кишке
Типовые нарушения функции толстой кишки
Поджелудочная железа
Типовые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Панкреатит
Печень
Защита гепатоцитов
Типовые нарушения функций гепатоцитов
Гепатит
Печеночная недостаточность
Генетические дефекты функций печени, регенерация
Желтуха
Желчевыводящие пути
Структура и функции почек
Типовые повреждения нефрона
Типовые нарушения функций почек
Почечная недостаточность
Мочевыводящие пути
Костная ткань скелета
Регуляция активности остеогенных клеток
Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата
Компенсационная перестройка кости
Искусственная активация репаративного остеогенеза
Остеопатии
Артропатии
Типовые нарушения суставов
Артрит
Скелетные мышцы
Адаптация скелетных мышц к режиму работы
Типовые нарушения скелетных мышц
Нарушения нервно-мышечной передачи возбуждения и нейротрофических влияний
Общая характеристика гормонов
Типовые нарушения функций эндокринных клеток
Гипофиз
Эпифиз
Паращитовидные железы
Корковое вещество надпочечников
Щитовидная железа
Женская репродуктивная система
Гормональная дисфункция у женщин
Мужская репродуктивная система
Типовые нарушения функций яичек и придатков
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин
Типовые нарушения функций предстательной железы
Врожденная дисфункция гормональной регуляции репродуктивной функции у мужчин

Жидкое состояние крови как суспензии эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, белков и электролитов в воде определяется ее вязкостью и способностью свертываться. Вязкость крови определяется преимущественно величиной гематокрита, способностью эритроцитов к деформации и агрегации, концентрацией фибриногена, альфа2-макроглобулина, иммуноглобулинов, температурой и возрастом. Количество лейкоцитов и тромбоцитов мало влияет на вязкость крови. Свертывающая способность крови в основном зависит от синтезируемых в печени свертывающих и противосвертывающих факторов, функционального состояния эндотелиальной выстилки сосудов, а также от активности циркулирующих в крови клеток, особенно тромбоцитов.

Свертывающая система крови

В неповрежденном сосудистом русле свертывающая способность крови не проявляется и постоянно синтезируемые в неактивной форме белковые компоненты свертывающей системы используются в качестве трофического материала в процессах внутриклеточного пищеварения клеток, непосредственно контактирующих с кровью. Наиболее эффективно эту функцию осуществляет РЭС, которая путем пиноцитоза и ультрафагоцитоза поглощает факторы свертывания, противосвертывания, фибринолиза и внутриклеточно их расщепляет. Этим поддерживается оптимальный уровень неактивных про- и антикоагулянтов в жидкой крови.
Гемостатическая способность крови зависит от активности и содержания факторов свертывания (схема 52).
Фибриноген (фактор I). У человека содержание в плазме крови составляет 2—4 мг/мл. Синтезируется в печени, имеет период полураспада 96—112 ч. Фибриноген относится к группе асимметричных белков, в которую также входят а2-макроглобулин и иммуноглобулины. В связи с вращением молекул асимметричные белки замедляют скорость кровотока, что отличает их от симметричного низкомолекулярного белка — альбумина, значительно меньше влияющего на ток крови в сосудах. Повышение концентрации фибриногена в плазме при сахарном диабете, тучности и др. изменяет реологические свойства крови за счет повышения ее вязкости. Фибриноген регулирует агрегацию тромбоцитов путем связывания его со специфическими рецепторами цитолеммы, участвует в гемопоэзе, иммуногенезе, в развитии воспалительного процесса. Важной функцией фибриногена является обеспечение адгезии, подвижности и цитоскелетной организации эндотелиоцитов. Фибриноген селективно связывается с тромбином, усиливает проникновение в зону дефекта протеолитических ферментов (плазмин, протеаза и др.), является высокоэффективным стимулятором образования фибринового сгустка при повреждениях сосудов, патологических изменениях эндотелиоцитов и тромбоцитов. Фибрин образует структурный скелет тромба. Образование тромба способствует прекращению или ограничению кровотечения из сосудов. Фибриноген выполняет роль основного компонента барьера и трофического продукта в раневом процессе при патологических изменениях эндотелиальных и других клеток сосудов. Образование фибрина облегчает эмиграцию лейкоцитов из сосудов, размножение фибробластов и других клеток и тем самым способствует восстановлению тканевых дефектов. Фибриноген и фибрин аккумулируются на субэндотелии поврежденных сосудов и служат субстратом, на который распространяются пролиферирующие эндотелиоциты.
Образование фибринового барьера в лимфатических путях в виде выпадения фибриновой сетки является эффективным механическим средством, предотвращающим распространение корпускулярных продуктов (микробы, клетки, ткани и др.) по лимфатическим сосудам и лимфатическим ганглиям.
Образование фибрина гепатоцитами усиливается при появлении в крови фрагментов расщепления фибрина D и Е. При избытке уровня фибриногена в крови активируются моноциты и макрофаги, которые, удаляя его из кровотока, восстанавливают гемостаз.
Метаболизм фибриногена. В сосудистой системе имеются два пути деструкции фибриногена, предотвращающие его избыточное накопление. Коагуляционный путь (приблизительно 30 % от общего количества) включается в случаях образования внутри сосудов нестабилизированных фибриновых микросгустков. Они подвергаются быстрому разрушению и растворению в результате неферментативного фибринолиза под воздействием комплексов гепарина с различными веществами белковой и небелковой природы (гепарин + фибриноген, гепарин + тироксин и др.) даже в присутствии ингибиторов плазмина и других сериновых протеиназ. Некоагуляционный путь функционирует постоянно. Он обеспечивает расщепление фибриногена путем ультрафагоцитоза и пиноцитоза системами микро- и макрофагов, фибринолитической и нефибринолитической системами. Продукты деградации фибриногена блокируют превращение его в фибрин и угнетают активность факторов Villa и Va. Действие продуктов деградации фибриногена усиливается в присутствии тромбина.
Изменение содержания фибриногена. Избыток фибриногена повышает вязкость крови и ограничивает объем кровотока вплоть до развития гипоксии. Кроме того, гиперфибриногенемия способствует агрегации эритроцитов, образованию сладжей, блокирующих кровоток в мелких сосудах микроциркуляторного русла.
Дефицит фибриногена и его полное исчезновение возникают при экстирпации печени, ее жировом перерождении и некрозе. Экзогенный фибриноген, введенный в кровь больного афибриногенемией, как и естественный, циркулирует в ней в течение 8—10 сут. Избыток фибриногена, гликопротеидов протромбинового комплекса в системе циркуляции предрасполагает к тромбоэмболической болезни, а дефицит этих факторов — к кровоточивости.
Дисфибриногенемия — наличие в плазме аномальных и функционально дефектных форм фибриногенов (около 300 вариантов). У больных с такой патологией отмечаются кровотечения вследствие дефективного образования фибрина.
Протромбин (фактор II). Содержание в плазме 100 мкг/мл; период полураспада — 36—72 ч, синтезируется в печени. Протромбин — гликопротеин, представляет собой полифункциональную сериновую ключевую протеиназу группы трипсина. При активации из протромбина путем расщепления образуется двухцепочечный (легкая и тяжелая цепи) фактор Па.
• Тромбин — ключевой энзим гемостаза; в гемостазе и процессах тромбообразования выполняет следующие функции:

  1. осуществляет селективный высокоспецифичный гидролиз фибриногена до фибрин-мономера; активирует фактор XIII — стабилизатор сгустка фибрина;
  2. активирует факторы V, VII, VIII и формирует лавинообразный механизм коагуляции крови;
  3. возбуждает тромбоциты, которые катализируют коагуляцию при участии фосфолипидов, агрегируют и образуют тромбоцитарный гемостатический тромб — первоначальный ограничитель кровотечения;
  4. активирует синтез простациклина в эндотелиоцитах;
  5. осуществляет рефлекторный запуск противосвертывающей системы;
  6. участвует в процессах воспаления, заживления ран, так как в образующемся фибриновом геле аккумулируются микро- и макрофаги, формирующие в дальнейшем типовые стадии заживления.

Тромбин участвует также в формировании иммунного ответа, атерогенезе, развитии злокачественных опухолей.
Действие тромбина ингибируется при взаимосвязи его с антитромбином III, при обратимом высокоспецифичном реагировании с рецепторами эндотелиальных клеток, при активации противосвертывающей системы, выбросе гепарина, катализирующего инактивацию тромбина антитромбином.
Недостаточность протромбина возникает при всех видах угнетения его синтеза в печени (острый гепатит, цирроз печени, скарлатина, геморрагическая корь, наследственные повреждения гена, определяющего синтез протромбина). При снижении содержания протромбина в плазме крови уменьшается образование активного тромбина в присутствии активного тромбопластина, что ведет к замедлению превращения фибриногена в фибрин. В этих условиях значительно нарушаются образование и стабилизация кровяного сгустка, возникает предрасположенность к кровотечениям.
Тканевый тромбопластин — сложный комплекс, содержащий липидный и гликопротеидный компоненты; обнаружен во всех тканях, но более всего — в мозге, легких, щитовидной железе, плаценте. Среди кровяных клеток источниками тканевого тромбопластина являются моноциты. Освобождаемый ими в кровь тромбопластин извлекается почками и удаляется с мочой в виде уротромбопластина, иммунологически идентичного тканевому тромбопластину. Синтез и высвобождение тканевого тромбопластина усиливаются под воздействием эндотоксинов микробной флоры, интерлейкина-1, адреналина, гистамина, тромбина и других биологически активных веществ. Высвобождаемый из клеток тканевый тромбопластин с высокой степенью сродства контактирует с плазменным фактором VII в присутствии Са2+ и запускает внешний каскад свертывания крови.
Са2+ (фактор IV) является необходимым компонентом многих биохимических реакций внутреннего и внешнего каскадов свертывания крови.
Проакцелерин (фактор V — фактор VI) содержится в плазме крови в количестве 7 мкг/мл; период полураспада 10—14 ч, синтезируется в печени. Проакцелерин представляет собой истинный металлопротеин, содержащий ион кобальта как кофактор активности. В организме фактор V существует в двух формах — плазменный (80 % от общего количества) и тромбоцитарный (20 %). Фактор Va, образующийся при активации фактора V тромбином, является неферментативным кофактором протромбинового комплекса (фактор Va + фосфолипид + Са2+ + фактор Ха), превращающего протромбин в тромбин. Ко- ферментная функция фактора Va проявляется при связывании с мембраной тромбоцитов. В этом случае он функционирует как мембранный рецептор для фактора Ха и участвует в связывании протромбина и включении его в ферментный комплекс на поверхности тромбоцитов.
Проконвертин (фактор VII) — содержание в плазме крови 1 мкг/мл; период полураспада 9-10 ч, синтезируется в печени в форме зимогена. Обладая низкой протеолитической активностью, проконвертин является ключевым фактором в механизме свертывания крови. Под воздействием фактора Ха, калликреина, фактора 1Ха он превращается в кон- вертин. В свою очередь конвертин активирует факторы IX, X, XII и тромбин. Основная функция конвертина — ингибирование антитромбина, угнетение действия гепарина и ускорение превращения протромбина в тромбин в присутствии тканевого тромбопластина, факторов V, X и Са2+.
Дефицит фактора VII возникает при нарушениях его синтеза в печени — тяжелых поражениях печеночной паренхимы, аутосомных мутациях гена, ответственного за продукцию проконвертина. В этих случаях ослабляются и удлиняются периоды угнетения действия гепарина и превращения протромбина в тромбин, в результате чего возникает наклонность к кровотечениям.
Избыточная концентрация в плазме крови липопротеинов, чрезмерное потребление жирной пищи, применение малых доз оральных антикоагулянтов увеличивают уровень фактора VII в крови и способствуют ее гиперкоагуляции.
Предшественники плазменного тромбопластина представлены следующими факторами.
Антигемофильный глобулин А (фактор VIII) — гликопротеин, мол. м. 265 кДа; содержание в плазме 0,1 мкг/мл, период полураспада 8—12 ч, синтезируется в эндотелиальных клетках. Он представляет собой молекулярный комплекс, состоящий из активного свертывающего фрагмента (фактор VIII-C), регуляторного белка (фактор VIII-R) и фактора Виллебранда (фактор VIII-W). Фрагменты соединяются между собой дисульфидными мостиками. Поскольку один из фрагментов — фактор VIII-C — определяет процесс свертывания крови, то его введение может коррелировать время свертывания плазмы крови у больных гемофилией А. Другой фрагмент молекулы (фактор VIII-R) определяет антигенные свойства фактора VIII и способен специфически реагировать с соответствующими антителами. Фактор Villa в сочетании с фактором 1Ха, фосфолипидом и Са2+ является сильным активатором фактора X. При образовании фактора Villa фактор Виллебранда как компонент молекулярного комплекса обеспечивает агрегацию тромбоцитов на субэндотелии. В процессе свертывания крови фактор Villa полностью извлекается из плазмы крови.
Антигемофильный глобулин В (фактор IX) — гликопротеин с мол. м. 5—50 кДа; содержание в плазме 3 мкг/мл; период полураспада 12 ч, синтезируется в печени. Активаторами фактора IX являются фактор ХIа в присутствии Са2+, комплекс фактор VII + тканевый тромбопластин + Са2+, гуморальные факторы, секретируемые лейкоцитами. При активации фактора IX расщепляется одна из пептидных связей и высвобождается гликопротеид. В процессе свертывания крови фактор IХа не потребляется, хотя он действует как инактиватор гепарина и как активатор тромбопластина.
Антигемофильный глобулин С (фактор X) — гликопротеин с мол. м. около 55 кДа; содержание в плазме 10 мкг/мл, период полураспада 30—40 ч, синтезируется в печени. Активируется компонентами внутреннего (фактор IХа, фактор VIII, фосфолипид, Са2+) и внешнего (тканевый тромбопластин, фактор VII, трипсин) каскадов свертывания крови. Основная функция активированного фактора Ха — ускорение образования активного кровяного и тканевого тромбопластина.
Фактор XI — гликопротеин; содержание в плазме — 4 мкг/мл; синтезируется в печени, период полураспада 48—60 ч. В неактивном состоянии фактор XI сформирован из двух идентичных полипептидных цепочек, соединенных дисульфидными мостиками. Активирует фактор XI фактор ХНа путем расщепления двух пептидных цепей на две легкие цепи, содержащие активные центры.
Фактор XII (Хагемана) — гликопротеин; содержание в плазме 10—40 мкг/мл, период полураспада 50—70 ч. Механизм активации сложный; облегчают его запуск стресс, физические нагрузки, венозный застой, внутрисосудистый гемолиз. Начинается активация при контакте плазмы крови с активной поверхностью (коллаген, базальная мембрана, фосфолипид, возбужденные тромбоциты), когда образуется комплекс фактор XII — высокомолекулярный кининоген. Это приводит к развертыванию молекулы профермента, конформации фактора XII и превращению его в двухцепочечную структуру с мол. м. 50 кДа (тяжелая цепь) и 28 кДа (легкая цепь) со свойствами сериновой протеазы. Активный центр и каталитический механизм сосредоточиваются в легкой цепи. Тяжелая цепь служит фиксатором на поверхности цитоплазматической мембраны. Активированный фактор ХIIа превращает прекалликреин в калликреин, который в свою очередь дополнительно активирует другие молекулы фактора XII, что лежит в основе запуска систем свертывания, фибринолиза, кининообразования, активации системы комплемента, но вначале превалирует лавинообразное нарастание процесса свертывания крови.
Ретрактозим (фактор XIII) — глобулиновая трансаминаза; содержание в плазме 10— 20 мкг/мл; период полураспада 4—5 сут. Различают две формы ретрактозима — плазменный и тромбоцитарный, состоящие из двух полипептидных цепочек. В состав плазменного ретрактозима входят цепочки А и В, в состав тромбоцитарного — цепочки А, А В плазме и тромбоцитах интактного организма ретрактозим находится в неактивной форме. При адекватных физических нагрузках уровень неактивного ретрактозима в плазме крови возрастает в 3 раза. Активируют фактор XIII возбужденные тромбоциты, тромбин и контакт с поврежденной стенкой сосудов в присутствии Са2+. Основная функция активированного фактора XIII — участие в третьей фазе свертывания крови, где он необходим для полимеризации нитей фибрина и стабилизации фибринового сгустка за счет усиления межмолекулярных связей фибрина (превращение фибрина S в фибрин I).

Нарушения гемостаза

Нарушения гемостаза возникают при врожденной и приобретенной недостаточности синтеза факторов свертывания крови (табл. 55).
Таблица 55. Врожденные и приобретенные коагулопатии


Фактор

Характер
врожденных повреждений

Врожденная
коагулопатия

Приобретенная
коагулопатия

1 (фибриноген)

Аутосомно-рецессивный

Афибриногенемия

Гепатопатия

 

Аутосомно-доминантный

Дисфибриногенемия

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром)

 

Аутосомно-доминантный

Гипофибриногенемия

Нарушения фибринолиза

II (протромбин)

Аутосомно-рецессивный

Гиперпротромбинемия

ДВС-синдром, дефицит витамина К, гепатопатии

V(проакцелерин)

Аутосомно-рецессивный

Гипопроакцелеринемия (парагемофилия)

Гепатопатия, ДВС-синдром

VII (проконвертин)

Аутосомно-рецессивный

Г ипопроконвертинемия

Дефицит витамина К, гепатопатии

VIII-C (антигемофильный глобулин А)

Х-хромосомно-рецессивный

Гемофилия А

ДВС-синдром

VIII-W (фактор Виллебранда)

Аутосомно-доминантный

Псевдогемофилия

ДВС-синдром

IX (антигемофильный глобулин В)

Х-хромосомно-рецессивный

Гемофилия В

Дефицит витамина К, гепатопатии

X (фактор Стюарта—Праузра)

Аутосомно-рецессивный

Дефицит фактора X

Дефицит витамина К, гепатопатии, избыток гепарина

XI (фактор Розенталя)

Аутосомно-рецессивный

Гемофилия С

Дефицит витамина К, гепатопатии, избыток гепарина

XII (фактор Хагемана)

Аутосомно-рецессивный

Дефицит фактора XII

ДВС-синдром

XIII (фибринстабилизирующий фактор)

Аутосомно - рецессивный

Дефицит фактора XIII

ДВС-синдром

Дефицит предшественниов плазменного тромбопластина является результатом хромосомных мутаций генов, ответственных за синтез антигемофильных глобулинов. Недостаточность активации фактора VIII связана с его молекулярной дисплазией, которая возникает при мутации гена фактора VIII. В этих случаях выявляется гемофилия типа А+. В случаях уменьшения или выпадения синтеза активного свертывающего фрагмента — фактора VIII-C — развивается гемофилия типа А-. При гемофилии типов А+ и А- время кровотечения, как и функция тромбоцитов, не нарушаются, однако легко возникают внутренние кровотечения.
Псевдогемофилия возникает при врожденной и приобретенной недостаточности синтеза фактора Виллебранда — стабилизатора фактора VIII. Фактор Виллебранда — гликопротеин, синтезируемый эндотелиоцитами, которые секретируют его в основном в кровь и частично — в субэндотелий, где он сохраняется, формируя комплексы с фибриногеном, коллагеном и тромбоспондином. Циркулирующий в крови фактор Виллебранда опосредует взаимодействие тромбоцитов с местом повреждения сосуда, а фактор Виллебранда, находящийся в субэндотелии, участвует в связывании эндотелиоцитов с внеклеточным матриксом. Аутосомно-доминантный дефицит фактора Виллебранда может быть обусловлен снижением его синтеза. В этом случае возникает псевдогемофилия типа I. При молекулярных дефектах фактора Виллебранда развивается псевдогемофилия типа II, при полной блокаде синтеза — псевдогемофилия типа III. Заболевания сосудов с нарушением синтетической активности эндотелиоцитов проявляются в виде болезни Виллебранда. Тяжелая форма болезни Виллебранда возникает в случаях отсутствия или уменьшения продукции фактора Виллебранда и при синтезе аномального фактора Виллебранда (тип 2а и 2b). Эти формы характеризуются резким снижением адгезии тромбоцитов. Для псевдогемофилии всех типов характерна возникающая с раннего детского возраста кровоточивость слизистых оболочек различной локализации (десны и др.); реже возникает гематомный тип кровоточивости в виде гемартрозов и других кровоизлияний. Это связано с уменьшением концентрации или изменением структуры фактора Виллебранда, что ослабляет адгезивную способность тромбоцитов, нарушает адсорбцию этих клеток на субэндотелиальных микрофибриллах и эндотелии.
Недостаточность активности фактора IX может быть связана с уменьшением его синтеза, что является причиной развития гемофилии типа BR. При дефектах гена фактора IX, локализованного в длинном плече Х-хромосомы, полностью блокируется синтез фактора
IX, что ведет к возникновению гемофилии типа В, а при молекулярной дисплазии — гемофилии типа В+. Несмотря на сохранение нормальной функции тромбоцитов и нормального времени кровотечения для гемофилии типов В и А, нарушения свертывания крови проявляются рецидивирующими мышечными гематомами, кровотечениями при дефектах десен, урогенитальными и желудочно-кишечными кровотечениями, гемартрозами и др.
Выпадение синтеза фактора XI служит причиной развития гемофилии С, фактора XII — гемофилии D. Все виды гемофилий характеризуются угнетением образования кровяного тромбопластина, тромбина и фибрина, наклонностью к кровотечениям при повреждении покровных тканей и внутренних органов. Наиболее сильные нарушения тромбообразования отмечаются при дефиците факторов VIII и IX. У больных отсутствует депозиция фибрина, тромб рыхлый и небольшой. Образование фибрина и морфология тромба при дефиците факторов XI и XII не нарушаются.
Недостаточность синтеза фактора XIII носит врожденный характер и определяется мутациями аутосомного гена, ответственного за его синтез!. Функциональные проявления недостаточности фактора XIII — дефекты уплотнения рыхлого кровяного сгустка, малая устойчивость к фибринолизу, предрасположенность к поздним кровотечениям, угнетение процессов заживления ран в связи с ограничением использования фибрина в качестве пластического материала, необходимого для пролиферации и созревания фибробластов и других соединительнотканных клеток.



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы педиатрии »