Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы патологической физиологии

Нарушения гемостаза - Основы патологической физиологии

Оглавление
Основы патологической физиологии
Основы учения о здоровье, предболезни и болезни
Внутренние причинные факторы
Роль условий в происхождении болезни
Патогенез
Общие механизмы патологических процессов
Формирование симптоматики болезни
Методы патологической физиологии
Барьерные механизмы
Гематоэпителиальные барьеры
Гематолимфатический барьер
Гистогематические барьеры
Циркуляторно-органные барьеры
Параиммунитет
Неспецифическая клеточная защита
Специфическая иммунная защита
Метаболизм антигенов
Антитела
Регуляция антителообразования
Реакции антиген-антитело
Иммунодефициты
Специфическая клеточная защита
Типовые клеточные патологические процессы
Типовые нарушения клеточной защиты
Повреждение клетки
Патохимические проявления повреждения клетки
Повреждение цитоплазматической мембраны
Нарушение трансмембранного транспорта
Нарушение рецепторной функции мембран
Функции органелл в поврежденной клетке
Цитозоль поврежденной клетки
Ядро поврежденной клетки, типовые нарушения
Патологические процессы при общих нарушениях обмена веществ
Типовые нарушения механизма компенсации недостаточности тканевого дыхания
Виды гипоксии
Патофизиологическое обоснование методов повышения устойчивости к гипоксии
Патология углеводного обмена
Дефекты энергетического использования углеводов
Нарушение утилизации моносахаридов
Врожденные нарушения утилизации моносахаридов
Мукополисахаридозы
Типы недостаточности инсулина
Патология жирового обмена
Внутриклеточное метаболизирование транспортных форм липопротеидов
Гиперлипопротеидемии
Ожирение
Патология белкового обмена
Белково-энергетическая недостаточность
Частичное голодание
Недостаточность растепления и всасывания белков в кишечнике
Типовые нарушения синтеза сывороточных белков
Диспротеинемии
Типовые нарушения внутриклеточного обмена белков
Пуриновый обмен
Патология обмена витаминов
Патология обмена витамина C
Патология обмена витамина A
Патология обмена коферментной группа витаминов
Патология обмена гормоноподобной группы витаминов
Патология обмена незаменимых микроэлементов
Марганец, медь
Магний
Молибден, селен, хром, фтор
Типовые нарушения водно-электролитного обмена
Нарушения объемного гомеостаза
Нарушения внеклеточного осмотического гомеостаза
Нарушения внутриклеточного осмотического гомеостаза
Местные нарушения объемного и осмотического гомеостаза
Типовые нарушения обмена кальция
Типовые нарушения обмена фосфора
Типовые нарушения кислотно-основного состояния
Дисфункция буферных систем - нарушения кислотно-основного состояния
Неспецифическое острое воспаление
Соединительная ткань в процессе воспаления
Противовоспалительная защита
Медиаторы воспаления
Системные проявления острого воспаления
Динамика местного острого воспаления
Хроническое воспаление
Лихорадка
Типовые нарушения регенерации
Неспецифическая над клеточная регуляция клеточной регенерации
Специфические регуляторы клеточной регенерации
Малигнизации клеток
Химический канцерогенез
Физический канцерогенез
Вирусный канцерогенез
Особенности малигнизированных клеток
Самозащита малигнизированных клеток
Противоопухолевая защита организма
Опухолевая болезнь
Боль
Рецепторы болевой чувствительности
Проводящие пути боли
Антиноцицептивная система
Специфическая рецепция опиоидных пептидов
Механизмы действия опиоидных пептидов в ЦНС
Опосредованное действие опиоидных пептидов
Острая боль
Хроническая боль
Стресс
Острый физиологический стресс
Хронический физиологический стресс
Патологический стресс
Типовые нарушения иммунитета
Атопия
Тестирование гиперчувствительности немедленного типа, иммунная аутоагрессия
Болезни иммунных комплексов
Гиперчувствительность замедленного типа
Трансплантационная иммунопатология
Инфекционный процесс
Радиационное повреждение
Повреждающее действие высоких и низких температур
Температурный анализатор
Эфферентные звенья терморегуляции
Типовые нарушения теплового баланса в организме
Ожоговая болезнь
Система крови
Энзимопатические гемолитические анемии
Органические повреждения клеток эритроидного ряда
Экстракорпускулярные гемолитические анемии
Кровопотеря
Возрастные и функциональные изменения эритропоэза
Белая кровь
Нейтрофилы
Эозинофилы
Базофилы
Пул агранулоцитов
Пул лимфоидных клеток
Пул тромбоцитов
Лейкозы
Гемостаз
Противосвертывающая система крови
Фибринолитическая система крови
Нарушения гемостаза
Сердечно-сосудистая система
Нарушения автоматизма сердца
Номотопные аритмии
Гетеротопные аритмии
Сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам неповрежденного сердца - сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам поврежденного сердца - сердечная недостаточность
Миокардит
Тампонада сердца
Венечное кровообращение
Механизмы повреждения венечных сосудов
Постинфарктные осложнения
Механизмы повреждения сосудистой системы
Механизмы быстрой регуляции артериального давления
Механизмы долгосрочной регуляции артериального давления
Система микроциркуляции
Комбинированные повреждения артериальных сосудов
Алиментарные факторы в патогенезе артериальной гипертензии
Атеросклероз
Нарушения регуляции обмена липопротеидов - атеросклероз
Патология лимфатической системы
Патология венозной системы
Дыхательная система
Нарушения нервной регуляции внешнего дыхания
Дыхательная недостаточность
Бронхиальная астма
Асфиксический синдром
Рестриктивная недостаточность дыхания
Отек легких
Патология плевры
Пищеварение в ротовой полости
Механизмы повреждений слизистой оболочки полости рта
Слюнные железы
Регуляция секреции слюнных желез
Нарушения деятельности слюнных желез
Жевание
Глотание
Пищеварительный транспортный конвейер
Нейроэндокринная регуляция моторной и секреторной функции желудка
Механизмы нарушения пищеварения в желудке
Гастрит
Механизмы язвообразования в желудке
Оперированный желудок
Пищеварение в кишечнике
Иммунная система тонкой кишки
Моторика тонкой кишки
Механизмы нарушения функций тонкой кишки
Острый перитонит
Пищеварение в толстой кишке
Типовые нарушения функции толстой кишки
Поджелудочная железа
Типовые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Панкреатит
Печень
Защита гепатоцитов
Типовые нарушения функций гепатоцитов
Гепатит
Печеночная недостаточность
Генетические дефекты функций печени, регенерация
Желтуха
Желчевыводящие пути
Структура и функции почек
Типовые повреждения нефрона
Типовые нарушения функций почек
Почечная недостаточность
Мочевыводящие пути
Костная ткань скелета
Регуляция активности остеогенных клеток
Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата
Компенсационная перестройка кости
Искусственная активация репаративного остеогенеза
Остеопатии
Артропатии
Типовые нарушения суставов
Артрит
Скелетные мышцы
Адаптация скелетных мышц к режиму работы
Типовые нарушения скелетных мышц
Нарушения нервно-мышечной передачи возбуждения и нейротрофических влияний
Общая характеристика гормонов
Типовые нарушения функций эндокринных клеток
Гипофиз
Эпифиз
Паращитовидные железы
Корковое вещество надпочечников
Щитовидная железа
Женская репродуктивная система
Гормональная дисфункция у женщин
Мужская репродуктивная система
Типовые нарушения функций яичек и придатков
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин
Типовые нарушения функций предстательной железы
Врожденная дисфункция гормональной регуляции репродуктивной функции у мужчин

Типовые нарушения гемостаза

Патологическая активация свертывающей и противосвертывающей систем крови возникает при повреждении эндотелия сосудов, нарушениях гемодинамики со сдвигами pH в кислую сторону и при чрезмерном поступлении в кровь факторов свертывания. При любых повреждениях эндотелия сосудов и закислении внутренних жидких сред результат определяется локализацией и распространенностью очага повреждения. При местных ограниченных нарушениях целостности мелких сосудов кровотечение прекращается в результате активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Изменения физико-химических свойств крови при местной гипоксии, турбулентности кровотока и других процессах нарушают баланс между свертывающей и противосвертывающей системами. В этих условиях индуцируется коагуляционный гемостаз. Появляются внутрисосудистые тромбы, что нередко ведет к развитию тромбоэмболической болезни, и тогда защитный по своей сущности механизм свертывания крови превращается в инструмент повреждения тканей в зонах ишемии. Эмболия сосудов жизненно важных органов с резким ограничением объема кровотока может приводить к летальному исходу. Чрезмерная активность коагуляционного гемостаза в отдельности или в сочетании с тромбоцитарно-сосудистым гемостазом может быть причиной развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Механизмы сложных функциональных проявлений патологии свертывания крови могут быть осмыслены путем анализа типовых патологических процессов, возникающих в отдельных звеньях или их комбинациях в системе гемостаза организма.

Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз активируется при повреждениях мелких сосудов — проксимальных и терминальных артериол, прекапилляров, капилляров и венул. В зоне повреждения сосудов вначале образуется первичная, затем вторичная гемостатическая пробка (схема 55).

Схема 55. Динамика образования тромба при тромбоцитарно-сосудистом гемостазе

Первичная гемостатическая пробка образуется в местах повреждения эндотелия, утратившего способность секретировать кофактор антитромбина III и тромбомодулин. В результате резкого снижения величины отрицательного заряда в участках альтерации сосудистой стенки быстро, в течение 3—10 с после повреждения происходит адгезия тромбоцитов на субэндотелиальных структурах. Начинающаяся адгезия еще более возрастает под влиянием фибронектина — белка плазмы крови и субэндотелия. Вслед за адгезией активируется агрегация тромбоцитов, в которой участвуют гликопротеин и мембранные рецепторы. В возбужденных тромбином и коллагеном тромбоцитах происходит конформационное изменение рецепторов, после чего они становятся высокоаффинными к фибриногену и фактору Виллебранда. Связывание этих субстратов с рецепторами ведет к агрегации возбужденных тромбоцитов. Агрегацию усиливает тромбоспондин, взаимодействие которого с возбужденными тромбоцитами при участии Са2+ ускоряет агрегацию клеток. Агрегированные на субэндотелии тромбоциты экзоцитируют тромбоспондин, АДФ, серотонин, ПГЕ2, тромбоксан А2, пластиночные факторы 3 и 4. Появление биологически активных веществ в местах повреждения эндотелия обеспечивает массивное возбуждение тромбоцитов крови и дополнительно активирует их агрегацию. Агрегация тромбоцитов может усиливаться также другими факторами — при контакте адреналина и норадреналина с α-адренорецепторами цитолеммы тромбоцитов, образовании иммунных комплексов, адсорбции фактора активации тромбоцитов, секретируемых лейкоцитами, особенно базофилами и тучными клетками. В условиях гиперлипидемии отмечается заметная сенсибилизация мембраны тромбоцитов к агрегационному эффекту АДФ, коллагена и многих других раздражителей.
При агрегации тромбоцитов снижается трансмембранная разница потенциала, резко увеличивается метаболизм — повышаются расщепление гликогена, утилизация глюкозы, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, возрастает интенсивность пентозо-фосфатного шунта, продукция НАДФ-Н, увеличивается количество восстановленного глутатиона и становится более эффективной антиоксидантная защита.
В возбужденных тромбоцитах в цитоплазме ионы кальция перемещаются к сократительному и секреторному аппаратам. Это ведет к реакции микрофибрилл и микрофиламентов, изменениям свойств цитолеммы, формы клеток, склеиванию тромбоцитов — необратимому вязкому метаморфозу и к высвобождению АДФ, серотонина, адреналина, норадреналина, фибриногена, факторов 3 и 4, адениловых нуклеотидов, лизосомных протеинов, повышающих сосудистую проницаемость, а также митогенов, катионных белков с сильной бактериостатической активностью. В этих условиях происходит напластывание дополнительных слоев тромбоцитов на ранее фиксированные в области травмы эндотелия сосудов. Адгезия, агрегация и склеивание тромбоцитов в течение 1—3 мин ведут к формированию гемостатической пробки, состоящей из рыхлых агрегатов, и кровотечение прекращается.
Вторичная гемостатическая пробка образуется на фазе активации не только тромбоцитов, но и появления факторов, ускоряющих реакции между факторами XI, VIII, IX и X, в результате чего происходит быстрое формирование фактора Ха. Катализ тромбоцитами реакций взаимодействия факторов Ха, Va, Са2+ и протромбина ускоряет образование тромбина. Появление даже небольшого количества тромбина резко усиливает его новообразование из-за возрастания активации протромбинового комплекса, адсорбирующегося на поверхности тромбоцитов при адгезии и вязком метаморфозе, на цитолемме поврежденных эндотелиоцитов и лейкоцитов. В результате развития этого процесса возникает лавинообразное высвобождение из альтерированных клеток и в плазме крови тканевых и плазменных факторов, запускающих внутренний и внешний каскады свертывания крови. Связывание факторов эндотелием вне зоны повреждения обеспечивает включение местного механизма генерации ключевого фактора Ха, объединяющего внешний и внутренний каскады свертывания крови. По мере формирования нитей фибрина тромб утрачивает проницаемость для клеток крови. В присутствии фактора XI тромбоцитарно-фибриновый тромб уплотняется, стягиваются края поврежденного сосуда. Жизнеспособные эндотелиоциты в месте образования тромба начинают секретировать активатор тканевого плазминогена, образование которого совместно с антитромбином и белком С вызывает растворение излишней массы тромба, чем предотвращается избыточное свертывание крови. После образования вторичной гемостатической пробки развиваются процессы замещения поврежденных и утраченных структур сосудистой стенки.
Поскольку образование гемостатической пробки зависит от количества простациклина, комплексов гепарина, антитромбина III, системы тромбомодулин — белок С — белок S, активности фибринолиза, то нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза имеют варианты.
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз в органах с высоким содержанием активатора плазминогена. Слизистая оболочка ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов, предстательная железа, лимфатические узлы, надпочечники характеризуются высоким содержанием активаторов плазминогена. Повреждение этих органов ведет к быстрому массивному высвобождению активаторов плазминогена и чрезмерному образованию плазмина. Поэтому в этих тканях и органах могут возникать грубые дефекты тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при механических, химических и иммунных повреждениях эпителиальных клеток, сосудов и слизистых оболочек. В зонах повреждения угнетается вязкий метаморфоз тромбоцитов, образуются рыхлые тромбы со сниженной резистентностью к действию плазмина. При повышенной концентрации плазмина быстро осуществляется фибринолиз с образованием большого количества продуктов деградации фибрина, обладающих антикоагулянтными свойствами.
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при дефектах тромбоцитов. Участие нормальных тромбоцитов в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе становится дефектным при дефиците фактора Виллебранда, необходимого для адгезии и агрегации, а также при чрезмерной продукции простагландинов, белка С, гепарина, глюкокортикоидов, избыточном потреблении витамина Е, при наследственном дефиците синтеза сократительных белков и ферментов. В связи с такими нарушениями возникает предрасположенность к длительным кровотечениям при ранении мелких сосудов.
Нарушения гемокоагуляции могут возникать при изменениях ангиотрофических и депонирующих свойств тромбоцитов. Появление в кровотоке аномальных тромбоцитов служит фактором риска возникновения тромбоза при атероматозных повреждениях артериальных сосудов. В генезе артериального тромбоза важную роль играют изменения тока крови в области расположения атеросклеротических бляшек и повреждение эндотелия на их поверхности. При нарушении целостности эндотелия наступает адгезия и агрегация аномальных тромбоцитов с последующим наслоением на эти участки новых порций тромбоцитов, что вызывает образование белых тромбоцитарных тромбов. Образование артериальных тромбоцитарных тромбов заметно облегчается при врожденной гиперкоагуляции крови и дефиците белка S.
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при дефиците фибронектина. Недостаточность синтеза фибронектина — наиболее важного гликопротеида цитоплазматической мембраны тромбоцитов сочетается с ослаблением их адгезивной способности. Это ведет к образованию неполноценного тромбоцитарного сгустка и замедлению включения последующих стадий внутреннего и внешнего каскадов свертывания крови. В этих условиях при воздействии активаторов трансмембранная разница потенциала не достигает пороговой величины, слабо возрастают обменные процессы, угнетается способность тромбоцитов к массивному высвобождению вазоактивных веществ — серотонина, адениловых нуклеотидов, простагландинов и др. Уменьшение адгезии, агрегации, вязкого метаморфоза, продукции тромбоцитарных факторов свертывания крови затрудняет образование тромбов, их ретракцию, что служит причиной длительных кровотечений при повреждении сосудов.
Выраженная дисфункция тромбоцитов установлена при миелопролиферативной болезни, сахарном диабете, гиперлипидемии, пароксизмальной ноктурической гемоглобинурии и др.

Нарушения коагуляционного гемостаза

Коагуляционный гемостаз активируется при снижении антикоагуляционного потенциала сосудистого эндотелия — при дефиците синтеза простациклина, протеогликанов и активаторов плазминогена. Это ведет к утрате устойчивого поддержания жидкого состояния крови (схема 56). Причиной такой патологии обычно являются факторы риска сердечнососудистых заболеваний, стресс, замедление регионарного кровотока, сильная турбулентность движения крови в сосудах, повышение вязкости крови, изменения состава плазмы крови, повышение возбудимости тромбоцитов, их способности к агрегации и к вязкому метаморфозу. При активации коагуляционного гемостаза на стадии образования активного тромбопластина и тромбина происходит массивная стимуляция тромбоцитов, вызывающая их агрегацию и формирование мелких агрегатов. На стадии вязкого метаморфоза и усиления процесса свертывания крови образуются мелкие и крупные тромбы, не связанные или рыхло связанные с эндотелиальной выстилкой сосудов. Коагуляционный гемостаз протекает в следующих вариантах.
Местный тромбоз возникает при стазе крови, замедлении кровотока, особенно в глубоких венах нижних конечностей, турбулентности тока крови с ограничением поступления новых порций, например, в предсердиях при длительной мерцательной аритмии.

Схема 56. Взаимодействие механизмов тромбоза и фибринолиза

В этих условиях постепенно нарастает местная гипоксия и метаболическая депривация. Клетки крови, прежде всего тромбоциты, возбуждаются, высвобождают факторы свертывания крови, многочисленные виды биологически активных веществ. В связи с аккумуляцией минимального количества появляющегося тромбина и образованием вазоактивных веществ происходит сокращение эндотелиальных клеток и обнажение субэндотелиальных структур, что ведет к немедленной адгезии, агрегации и вязкому метаморфозу тромбоцитов и к активации коагуляции крови. При венозном стазе вначале усиливается транспорт лейкоцитов через неповрежденный эндотелий сосудов в сочетании с расширением просвета сосудов под воздействием биологически активных веществ — вазодилататоров. Если в этих случаях кровоток не возобновляется, то степень гипоксии возрастает, продукция прокоагулянтов становится массивной. При местном стазе крови быстро образуются тромбы, особенно в венозной системе.
Старение систем гемостаза проявляется в повышении концентрации фибриногена в плазме крови, усилении тромбогенной способности тромбоцитов, уменьшении синтеза и содержания активаторов плазминогена в эндотелии сосудов. Снижение клиренса РЭС и фибринолитической активности могут провоцировать активацию коагуляционного гемостаза и образования микротромбов в терминальных артериях. Предрасположенность к тромбообразованию в более крупных сосудах обусловлена изменениями функциональных свойств клеточных и внеклеточных структур, особенно при атеросклерозе, уменьшением величины сердечного выброса, замедлением кровотока и сужением сосудов. Старение сосудов и системы гемостаза развивается при отсутствии каких-либо нарушений pH и других показателей.
Тромбоэмболическая болезнь возникает вследствие уменьшения активности фибринолитических процессов при нарушении регуляции свертывания крови — врожденном дефиците антитромбина III, белков С и S, кофактора II гепарина, аномалиях плазминогена, снижении концентрации активатора плазминогена и повышении уровня его ингибиторов и недостаточной активности фактора XII. Способствуют развитию тромбоэмболической болезни распространенные местные дистрофические процессы в стенках сосудов, микротравмы эндотелия, микроповреждения атероматозных бляшек, избыточное поступление в кровь катехоламинов, изменения реологических свойств крови.
Венозные тромбозы возникают при врожденной недостаточности плазминогена, при различных формах дисфибринемий, повышении концентрации в крови гликопротеидов с высоким содержанием гистидина. При варикозе вен изменяются реологические свойства крови и замедляется скорость кровотока обычно с появлением турбулентности, что создает условия для развития ацидоза венозной крови. Это повышает в тромбоцитах скорость работы Na+/K+-oбменa и резко усиливает их способность к агрегации и синтезу тромбоксана — мощного индуктора агрегации. Поэтому окклюзионный венозный варикоз характеризуется ярко выраженной предрасположенностью к активации коагуляционного гемостаза в участках нарушений кровотока в поврежденных венах.
При системных сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт миокарда и др.) появляется зависимость между образованием артериальных тромбов и продукцией тканевого активатора плазминогена, обладающего антигенными свойствами. Индукция образования соответствующих антител ведет к снижению содержания тканевого активатора плазминогена и повышению активности тканевого ингибитора активатора плазминогена, что служит причиной предрасположенности к тромбообразован ию у больных.
Гиперлипопротеидемии — важный фактор риска развития тромбоэмболической болезни. Содержащийся в липопротеидах апоВ обладает выраженной гомологичностью с плазминогеном. Связывание апоВ с рецепторами для плазминогена ведет к утрате способности эндотелиоцитов превращать плазминоген в плазмин и индуцировать фибринолиз. Поэтому при гиперлипопротеидемиях повышение свертывающей способности крови нередко осложняется тромбообразованием преимущественно в венозных сосудах, где часто возникает замедление тока крови. Тромбозу глубоких вен конечностей, образованию эмболов, проникающих в сосуды легких, способствует не только патология фибриногенеза, но и комбинация ее с дефицитом антитромбина III, белка С или белка S. Врожденные (семейные) формы тромбоэмболической болезни развиваются при недостаточности тканевого активатора плазминогена, дисплазминогенемии или гиперплазминогенемии.
Гомоцистеинемия — редкое генетическое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся повышенной активностью тромботических процессов. В основе патогенеза лежит недостаточность активности энзима цистатионин-бета-синтетазы или изменение активности энзима 5-метилтетрагидрофолат- гомоцистеинметилтрансферазы. Энзимная недостаточность ведет к блокаде реакции превращения гомоцистеина в цистатионин. При врожденном гомозиготном дефиците активности цистатионин-бета-синтетазы заболевание возникает в детском возрасте в виде тяжелого повреждения сосудов (венечные сосуды сердца, сосуды мозга и др.). В связи с этим замедляется умственное развитие ребенка, нарушается функция скелетной мускулатуры и появляется наклонность к тромбоэмболиям. Последнее обусловлено повышением концентрации гомоцистеина в плазме крови, который только в адекватном количестве способен регулировать функцию эндотелиального тромбомодулина, активность белка С и продукцию плазмина на поверхности эндотелия сосудов. Повышенная концентрация гомоцистеина повреждает эндотелиоциты, угнетает синтез оксида азота, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Эти процессы усиливают атерогенез и тромбогенез в сосудах.
Свертывающая и противосвертывающая системы крови существенно нарушаются при миелопролиферативных расстройствах с патологическими изменениями функции плюрипотентных стволовых клеток — истинной полицитемии, хроническом миелоидном лейкозе, миелоидной дисплазии с миелофиброзом или без него, эссенциальной тромбоцитопении. Эти заболевания кроветворной ткани характеризуются появлением аномальных клонов мегакариоцитов, продукцией увеличенных по размеру тромбоцитов с измененной структурой и плотностью рецепторов на цитолемме. Патологическое увеличение плотности рецепторов на таких тромбоцитах придает им гиперчувствительность и предрасполагает к развитию тромбозов, особенно печеночных и портальных вен. Патологическое снижение плотности рецепторов на цитолемме, наоборот, проявляется в виде предрасположенности к кровотечениям и кровоточивости.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром, дефибринация, коагулопатия потребления) возникает при нарушениях динамического равновесия между системами свертывания, противосвертывания и фибринолиза и проявляется в виде образования микротромбов (схема 57).
Схема 57. Механизмы развития ДВС-синдрома

ДВС-синдром может развиться при инфекциях, когда создаются условия проникновения бактериальных эндотоксинов в общий кровоток, при острых массивных травмах (операционные, термические, родовые), при экстракорпоральном искусственном кровообращении. В механизме развития ДВС- синдрома ведущее значение имеет преимущественная активация коагуляционного гемостаза (эндотоксинемия) или сочетание активации коагуляционного и тромбоцитарно- сосудистого гемостазов (острая операционная травма). В обоих случаях повреждаются эндотелиальные клетки сосудов и угнетается секреция антикоагулянтов (простациклин и др.). В происхождении ДВС-синдрома важная роль отводится тромбоцитам благодаря их высокой чувствительности к эндотоксинам. Компонент эндотоксина липид А при контакте с рецепторами цитоплазматической мембраны активирует тромбоциты и запускает механизмы дегрануляции, ведущие к высвобождению в окружающую среду вазоактивных веществ и факторов свертывания крови. Микротромбообразование сочетается с альтерацией лейкоцитов и эритроцитов, в результате чего в окружающую среду дополнительно поступают факторы свертывания плазмы крови, активируются системы комплемента и кининогена, что вызывает потенцирование продукции свертывающих и противосвертывающих факторов. Грубые нарушения местного гомеостаза, повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур через посредство баро-, хемо- и болевых рецепторов приводят к сильному возбуждению симпатико-адреналовой системы и возникновению генерализованных изменений гемодинамики, а также к нарушению нервногуморальной регуляции систем гемостаза. В этих условиях нарушения гемостаза протекают стадийно.
I стадия (гиперкоагуляция) обусловлена избыточным образованием кровяного и тканевого тромбопластина, быстрой массивной активацией свертывающих систем крови. В результате чрезмерной некомпенсируемой продукции тромбина, фибрина, тромбоцитарный агрегатов в течение нескольких минут возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с образованием растворимых комплексов фибрин-мономера в сочетании с микро циркуляторной обструкцией фибрином (в микроциркуляции депонируется преимущественно нестабилизированный фибрин). Блокада кровотока в системе микроциркуляции вызывает развитие разной степени выраженности (от отсутствия клинической картины ДВС-синдрома до гибели больного) тканевой гипоксии, которая сочетается с чрезмерным потреблением ряда плазменных векторов свертывания крови и разрушением тромбоцитов. В то же время под действием тромбина происходит массивное высвобождение активаторов плазминогена и тканевых киназ. Появляется большое количество плазмина и наступает вторичная активация фибринолиза, главным образом в микроциркуляторном русле. Быстрое и массивное расщепление депонированного нестабилизированного фибрина ведет к дополнительному образованию антикоагулянтов — продуктов распада фибрина и фибриногена. По мере растворения фибрина восстанавливается капиллярный кровоток и из системы микроциркуляции антикоагулянты вымываются в общую циркуляцию, где возникает тотальная активация фибринолитических систем крови, и фаза гиперкоагуляции окончательно переходит в стадию гипокоагуляции.
II стадия (гипокоагуляция) характеризуется растворением фибриновых отложений, угнетением процессов тромбообразования из-за общей дефибринации, расщепления факторов V, VIII, высокой концентрации активаторов плазминогена, тканевых протеаз, плазмина, дисфункцией органов, предрасположенностью к кровотечениям. Даже незначительные повреждения сосудистой системы способны вызвать у больных массивные длительные кровотечения (острый геморрагический синдром).



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы педиатрии »