Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы патологической физиологии

Корковое вещество надпочечников - Основы патологической физиологии

Оглавление
Основы патологической физиологии
Основы учения о здоровье, предболезни и болезни
Внутренние причинные факторы
Роль условий в происхождении болезни
Патогенез
Общие механизмы патологических процессов
Формирование симптоматики болезни
Методы патологической физиологии
Барьерные механизмы
Гематоэпителиальные барьеры
Гематолимфатический барьер
Гистогематические барьеры
Циркуляторно-органные барьеры
Параиммунитет
Неспецифическая клеточная защита
Специфическая иммунная защита
Метаболизм антигенов
Антитела
Регуляция антителообразования
Реакции антиген-антитело
Иммунодефициты
Специфическая клеточная защита
Типовые клеточные патологические процессы
Типовые нарушения клеточной защиты
Повреждение клетки
Патохимические проявления повреждения клетки
Повреждение цитоплазматической мембраны
Нарушение трансмембранного транспорта
Нарушение рецепторной функции мембран
Функции органелл в поврежденной клетке
Цитозоль поврежденной клетки
Ядро поврежденной клетки, типовые нарушения
Патологические процессы при общих нарушениях обмена веществ
Типовые нарушения механизма компенсации недостаточности тканевого дыхания
Виды гипоксии
Патофизиологическое обоснование методов повышения устойчивости к гипоксии
Патология углеводного обмена
Дефекты энергетического использования углеводов
Нарушение утилизации моносахаридов
Врожденные нарушения утилизации моносахаридов
Мукополисахаридозы
Типы недостаточности инсулина
Патология жирового обмена
Внутриклеточное метаболизирование транспортных форм липопротеидов
Гиперлипопротеидемии
Ожирение
Патология белкового обмена
Белково-энергетическая недостаточность
Частичное голодание
Недостаточность растепления и всасывания белков в кишечнике
Типовые нарушения синтеза сывороточных белков
Диспротеинемии
Типовые нарушения внутриклеточного обмена белков
Пуриновый обмен
Патология обмена витаминов
Патология обмена витамина C
Патология обмена витамина A
Патология обмена коферментной группа витаминов
Патология обмена гормоноподобной группы витаминов
Патология обмена незаменимых микроэлементов
Марганец, медь
Магний
Молибден, селен, хром, фтор
Типовые нарушения водно-электролитного обмена
Нарушения объемного гомеостаза
Нарушения внеклеточного осмотического гомеостаза
Нарушения внутриклеточного осмотического гомеостаза
Местные нарушения объемного и осмотического гомеостаза
Типовые нарушения обмена кальция
Типовые нарушения обмена фосфора
Типовые нарушения кислотно-основного состояния
Дисфункция буферных систем - нарушения кислотно-основного состояния
Неспецифическое острое воспаление
Соединительная ткань в процессе воспаления
Противовоспалительная защита
Медиаторы воспаления
Системные проявления острого воспаления
Динамика местного острого воспаления
Хроническое воспаление
Лихорадка
Типовые нарушения регенерации
Неспецифическая над клеточная регуляция клеточной регенерации
Специфические регуляторы клеточной регенерации
Малигнизации клеток
Химический канцерогенез
Физический канцерогенез
Вирусный канцерогенез
Особенности малигнизированных клеток
Самозащита малигнизированных клеток
Противоопухолевая защита организма
Опухолевая болезнь
Боль
Рецепторы болевой чувствительности
Проводящие пути боли
Антиноцицептивная система
Специфическая рецепция опиоидных пептидов
Механизмы действия опиоидных пептидов в ЦНС
Опосредованное действие опиоидных пептидов
Острая боль
Хроническая боль
Стресс
Острый физиологический стресс
Хронический физиологический стресс
Патологический стресс
Типовые нарушения иммунитета
Атопия
Тестирование гиперчувствительности немедленного типа, иммунная аутоагрессия
Болезни иммунных комплексов
Гиперчувствительность замедленного типа
Трансплантационная иммунопатология
Инфекционный процесс
Радиационное повреждение
Повреждающее действие высоких и низких температур
Температурный анализатор
Эфферентные звенья терморегуляции
Типовые нарушения теплового баланса в организме
Ожоговая болезнь
Система крови
Энзимопатические гемолитические анемии
Органические повреждения клеток эритроидного ряда
Экстракорпускулярные гемолитические анемии
Кровопотеря
Возрастные и функциональные изменения эритропоэза
Белая кровь
Нейтрофилы
Эозинофилы
Базофилы
Пул агранулоцитов
Пул лимфоидных клеток
Пул тромбоцитов
Лейкозы
Гемостаз
Противосвертывающая система крови
Фибринолитическая система крови
Нарушения гемостаза
Сердечно-сосудистая система
Нарушения автоматизма сердца
Номотопные аритмии
Гетеротопные аритмии
Сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам неповрежденного сердца - сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам поврежденного сердца - сердечная недостаточность
Миокардит
Тампонада сердца
Венечное кровообращение
Механизмы повреждения венечных сосудов
Постинфарктные осложнения
Механизмы повреждения сосудистой системы
Механизмы быстрой регуляции артериального давления
Механизмы долгосрочной регуляции артериального давления
Система микроциркуляции
Комбинированные повреждения артериальных сосудов
Алиментарные факторы в патогенезе артериальной гипертензии
Атеросклероз
Нарушения регуляции обмена липопротеидов - атеросклероз
Патология лимфатической системы
Патология венозной системы
Дыхательная система
Нарушения нервной регуляции внешнего дыхания
Дыхательная недостаточность
Бронхиальная астма
Асфиксический синдром
Рестриктивная недостаточность дыхания
Отек легких
Патология плевры
Пищеварение в ротовой полости
Механизмы повреждений слизистой оболочки полости рта
Слюнные железы
Регуляция секреции слюнных желез
Нарушения деятельности слюнных желез
Жевание
Глотание
Пищеварительный транспортный конвейер
Нейроэндокринная регуляция моторной и секреторной функции желудка
Механизмы нарушения пищеварения в желудке
Гастрит
Механизмы язвообразования в желудке
Оперированный желудок
Пищеварение в кишечнике
Иммунная система тонкой кишки
Моторика тонкой кишки
Механизмы нарушения функций тонкой кишки
Острый перитонит
Пищеварение в толстой кишке
Типовые нарушения функции толстой кишки
Поджелудочная железа
Типовые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Панкреатит
Печень
Защита гепатоцитов
Типовые нарушения функций гепатоцитов
Гепатит
Печеночная недостаточность
Генетические дефекты функций печени, регенерация
Желтуха
Желчевыводящие пути
Структура и функции почек
Типовые повреждения нефрона
Типовые нарушения функций почек
Почечная недостаточность
Мочевыводящие пути
Костная ткань скелета
Регуляция активности остеогенных клеток
Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата
Компенсационная перестройка кости
Искусственная активация репаративного остеогенеза
Остеопатии
Артропатии
Типовые нарушения суставов
Артрит
Скелетные мышцы
Адаптация скелетных мышц к режиму работы
Типовые нарушения скелетных мышц
Нарушения нервно-мышечной передачи возбуждения и нейротрофических влияний
Общая характеристика гормонов
Типовые нарушения функций эндокринных клеток
Гипофиз
Эпифиз
Паращитовидные железы
Корковое вещество надпочечников
Щитовидная железа
Женская репродуктивная система
Гормональная дисфункция у женщин
Мужская репродуктивная система
Типовые нарушения функций яичек и придатков
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин
Типовые нарушения функций предстательной железы
Врожденная дисфункция гормональной регуляции репродуктивной функции у мужчин

Клетки коркового вещества синтезируют из свободного холестерина стероидные гормоны — два глюкокортикоида (кортизол и кортикостерон), один минералокортикоид (альдостерон), биосинтетические предшественники трех конечных продуктов — прогестерона, диоксикортикостерона, диоксикортизола, а также адреналовые андрогены. Гормоны коркового вещества надпочечников регулируют в основном обмен углеводов, белков, метаболизм натрия и калия, экскреции Н+, но могут участвовать также в регуляции половых функций. У здорового человека корковое вещество надпочечников не секретирует тестостерон или эстрогены в физиологически значимых количествах.
Избирательное связывание кортикотропина с рецепторами цитолеммы клеток пучковой зоны ведет к усилению превращения в митохондриях холестерина в прегненолон за счет активации оксидазы и утилизации в реакциях окисления холестерина НАДФ-Н и кислорода. Прегненолон используется для синтеза кортикостероидов при участии фермента 5-альфа-редуктазы. У здоровых взрослых мужчин и женщин до 75 % высвобождаемого клетками кортизола в плазме крови связывается с альфа-глобулином (транскортин). Он взаимодействует также с кортикостероном, диоксикортикостероном и некоторыми их синтетическими аналогами. Альбумин плазмы крови связывает около 15 % кортизола, и примерно 10 % его находится в свободном, физиологически активном состоянии. Ассоциированный с белками кортизол является физиологически неактивным, метаболически инертным пулом: он служит резервом свободного гормона. Излишки свободного кортизола метаболизируются преимущественно в печени. Период полураспада свободных глюкокортикоидов в крови составляет 30— 100 мин. Метаболизирование глюкокортикоидов в гепатоцит ведет к снижению его биологической активности либо к ее полной утрате. Продукты биотрансформации гормона выделяются с желчью и мочой. В печени кортизол может трансформироваться в кортизол- глюкуронид, а кортизон — в кортизонглюкуронид. Оба соединения удаляются из организма также с желчью и мочой.
Из плазмы крови глюкокортикоиды свободно проникают в цитоплазму клеток. В клетках-мишенях он связывается с цитоплазматическими рецепторными белками в течение примерно 10 мин, затем комплекс стероид- рецептор в течение 15 мин перемещается в ядро, где связывается с ДНК (около 30 мин). В результате латентный период до появления новых порций соответствующих ферментов составляет 1—2 ч, в течение которого видоизменяется транскрипция и трансляция, ведущие к увеличению образования специфических белков. Полураспад неиспользованных комплексов стероид—рецептор в цитоплазме клеток-мишеней составляет 13 мин.
Глюкокортикоиды обладают сложным механизмом воздействия на метаболизм и функцию клеток органов и тканей. На углеводный обмен глюкокортикоиды влияют как антагонисты инсулина, т.е. стимулируют глюконеогенез в печени и угнетают потребление глюкозы инсулинзависимыми органами. В то же время глюкокортикоиды стимулируют катаболизм белков, что ведет к снижению белковых запасов в костях и мышечной ткани, тормозят развитие воспалительного процесса за счет стабилизации мембран лизосом и торможения высвобождения протеаз, угнетают продукцию кининов, подвижность полинуклеаров, пролиферацию лимфоцитов и др. Активируя синтез ферментов, глюкокортикоиды оказывают дозозависимый эффект на обмен веществ в клетках органов-мишеней. Умеренное непродолжительное повышение концентрации глюкокортикоидов в плазме крови возникает обычно при физиологическом стрессе (синдром угрозы). В этих условиях возникает катаболическая реакция в результате активации распада и торможения синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках лимфоидной ткани, скелетных мышцах и соединительной ткани. Возрастает высвобождение аминокислот из клеток, что ведет к повышению их концентрации в крови. Это облегчает стимуляцию глюконеогенеза в печени за счет изменения транскрипции энзимов гепатоцитов, повышается концентрация глюкозы в крови, усиливается образование гликогена в гепатоцитах и тормозится вне печени утилизация глюкозы и альфа-аминомасляной кислоты. Ослабление активности фосфорилазы снижает скорость удаления триглицеридов из крови.

Схема 86. Механизмы контроля секреции глюкокортикоидов


Обозначения: - угнетение; + стимуляция.

Глюкокортикоиды повышают активность липопротеидлипазы эндотелия сосудов сердца и усиливают поглощение и расщепление триглицеридов миокардом. Возрастание транспорта глюкокортикоидов через ГЭБ и связывание его с рецепторами цитолеммы нейронов, особенно в ядрах ствола мозга, усиливают синтез белков в ЦНС. Одновременно в адренергических нейронах возрастает активность тирозингидроксилазы и усиливается синтез катехоламинов. При наличии фактора роста нервов действие глюкокортикоидов на синтез катехоламинов потенцируется.
При умеренном снижении концентрации глюкокортикоидов в плазме крови возникают анаболические реакции. Они характеризуются стимуляцией синтеза белка в печени, активацией альфа-фосфогидролазы, увеличением синтеза, накопления и секреции триглицеридов в печени, возрастанием продукции ЛПОНП, ускорением образования ЛПНП в сосудистой системе.
Большая концентрация глюкокортикоидов в крови оказывает прямое стимулирующее воздействие на синтез ингибиторного белка липокортина в лейкоцитах, особенно в макрофагах. Гормоны угнетают также процессы активации растворимых и связанных с мембранами фосфолипаз (фосфолипаза А2 и др.), снижают образование провоспалительных липидных медиаторов — простагландинов, лейкотриенов, подавляют хемотаксис лейкоцитов и ответы макрофагов на лимфокины. В тимусе и других лимфоидных органах высокая концентрация глюкокортикоидов резко стимулирует апоптоз клеток. Проникновение глюкокортикоидов в цитоплазму тимоцитов и лимфоцитов в виде комплексов гормон—рецептор, внедрение их в ядро индуцирует синтез и выделение в цитозоль мРНК, используемой для продукции специфических ингибиторных белков. Эти белки угнетают транспорт глюкозы в клетки-мишени, а активация специфических нуклеаз ингибиторными белками ведет к развитию дегенеративных процессов в ядрах, гибели кортизолчувствительных В- и Т-лимфоцитов и опустошении лимфоидных органов. Кортизолрезистентные Т-лимфоциты перемещаются в костный мозг, где стимулируют пролиферативные процессы и образование лейкоцитов, которые усиленно мигрируют, особенно нейтрофилы, из костного мозга в кровь. Однако за счет стабилизации мембран глюкокортикоидами миграция нейтрофилов в зоны воспаления угнетается при сохранении фагоцитарной активности. Избыток глюкокортикоидов в плазме крови оказывает аналогичный эффект на функцию моноцитов и макрофагов. Кроме того, они блокируют участие эозинофилов в воспалительной реакции. В итоге это резко снижает антибактериальную защиту организма и ведет к возрастанию восприимчивости к инфекциям. В то же время резистентность клеток тканей и органов к действию патогенных агентов возрастает, так как избыток глюкокортикоидов усиливает образование цитохрома Р450, глютатион-S-трансферазы и других ферментов, усиливающих клеточную защиту.
В сосудистой системе избыток глюкокортикоидов потенцирует сосудосуживающее действие катехоламинов, уменьшает выход гистамина из тучных клеток и базофилов, понижает проницаемость сосудистой стенки. В желудочно-кишечном тракте при избытке глюкокортикоидов в желудке возрастает секреция соляной кислоты и пепсина, тормозится всасывание Са2+ в тонкой кишке. При этом угнетается также секреция гормона роста.
Хронический гиперкортицизм возникает при аденоме базофильных клеток аденогипофиза, опухолях пучковой зоны надпочечников, чрезмерном образовании эктопического кортикотропина, длительном применении высоких доз синтетических глюкокортикоидов или кортикотропина, хроническом алкоголизме и др. При хроническом гиперкортизолизме снижение активности фосфолипаз тормозит утилизацию триглицеридов из крови, что предрасполагает к развитию ожирения, сахарного диабета, жировой дистрофии печени и атеросклероза. Длительная избыточная секреция глюкокортикоидов приводит к характерному селективному ожирению участков тела за счет перераспределения подкожного жирового слоя в результате усиления липосинтеза в подкожной жировой ткани, где активность липолитических ферментов существенно снижается. У больных часто отмечаются чрезмерное увеличение объема внеклеточной жидкости, пастозность, вплоть до отечности, округлость лица, депрессия, жажда, мышечная слабость, диспноэ, пигментации (стрии), у женщин — нерегулярность менструаций, гирсутизм, у мужчин — азооспермия и другие нарушения. Из системных воздействий хронического гиперкортизолизма наиболее важными являются угнетение развития воспалительных реакций остеопороза и снижение специфического иммунитета. Подавление воспалительного процесса связано с суммацией эффектов избытка глюкокортикоидов в крови и высвобождаемых из разрушенных клеток тканей. В результате создается местное повышение их концентрации, которое ведет к угнетению продукции главным образом эйкозаноидов — простагландинов и лейкотриенов. При избытке глюкокортикоидов в плазме крови угнетение специфического иммунитета обусловлено торможением продукции интерлейкинов-1, -2, -3, -6, фактора некроза опухолей и интерферона. Основные компоненты механизма остеопороза приведены в табл. 84.
Гипокортицизм возникает при гипопитуитаризме с выраженной недостаточностью секреции кортикотропина. Недостаточность его обычно сочетается с дефицитом других тропных гормонов аденогипофиза и вазопрессина. Полное выпадение секреции кортикотропина ведет к недостаточности продукции кортизола, уменьшению массы тела, мышечной слабости, боли в животе, рвоте. Поскольку минералокортикоидная секреция находится под контролем ренин-ангиотензиновой системы, то при дефиците кортикотропина расстройства водно-электролитного обмена не возникают. При несахарном диабете, связанном с дефицитом вазопрессина, недостаточность продукции кортизола способствует усилению реабсорбции воды в почках и уменьшению выделения мочи.
Таблица 84. Механизмы развития остеопороза при гиперкортицизме

Гипокортицизм является следствием двух видов нарушений механизмов действия глюкокортикоидов на клетки-мишени. Первый вид обусловлен снижением чувствительности клеток-мишеней к кортизолу в результате развития дефицита специфических рецепторов в цитоплазме и нарушения транспорта гормона в ядро. Это происходит при угнетении синтеза рецепторных белков при патологическом стрессе, длительном применении экзогенных глюкокортикоидов, опухолевой трансформации и др.
Второй вид недостаточности действия кортизола на клетки-мишени связан с нарушением инактивации кортизола в организме и образованием метаболитов гормона с иной биологической активностью, чаще всего в результате изменения этапа превращения кортизола в кортизон, обладающего сильным противовоспалительным, антиаллергическим, лимфоцитотоксическим и глюкагенным эффектом. Подобные нарушения метаболизма глюкокортикоидов могут возникать при туберкулезе надпочечников, амилоидной деструкции надпочечников, саркоидозе и др. Гипокортицизм характеризуется преимущественно неспецифическими функциональными проявлениями — повышенной утомляемостью, слабостью, анорексией, потерей массы тела, пигментацией кожных покровов, чередованием запоров с поносами и др.
Поскольку кортизол является гормоном, стимулирующим образование ключевых ферментов глюконеогенеза, то при его дефиците у больных может возникать гипогликемия, особенно при редких приемах пищи. При недостаточности кортизола ослабляются его минералокортикоидные эффекты, что ведет к увеличению потери воды и электролитов с мочой, развивается гипонатриемия, в плазме крови повышается уровень мочевины. В этих условиях активируется реабсорбция К+ в почках и развивается гиперкалиемия.
Гипофизнезависимая группа гормонов коркового вещества надпочечников включает альдостерон и предшественники половых гормонов. Альдостерон играет важную роль в функциональной связи системы ренин—ангиотензин с калиево-натриевым балансом, ОЦК и величиной АД. Альдостерон синтезируется и высвобождается в кровь клетками клубочковой зоны коркового вещества надпочечников. Секреция альдостерона стимулируется при повышении концентрации катехоламинов в плазме крови, снижении перфузионного давления в сосудах почек при кровопотере, дегидратации, стенозе почечной артерии, гиперальбуминемии, гипонатриемии, а также при циррозе печени и сердечной недостаточности. Высокая концентрация в плазме крови ионов К+ и кортикотропина стимулирует секрецию альдостерона в меньшей степени.
В клубочковых клетках коркового вещества надпочечников активация секреции альдостерона начинается с возрастания содержания свободного кальция в цитоплазме. Это происходит в результате активации фосфолипазы С ангиотензином II. Активная фосфолипаза С вызывает высвобождение Са2+ из внутриклеточных запасов и увеличивает его поступление из внеклеточной среды. По мере достижения пороговой концентрации Са2+ в цитоплазме активируется Са2+-зависимая протеинкиназа, происходит обратимое фосфорилирование белков (до 5 видов), среди которых активация группы кальмодулина приводит к секреции альдостерона. Возрастание уровня свободного Са2+ в цитозоле повышает также содержание диацилглицерола в плазматической мембране, что ведет к переходу протеинкиназы С из Са2+-нечувствительной формы в Са2+-чувствительную форму. Это ведет к индукции экзоцитоза гормона во внеклеточную среду, где он связывается с транспортными белками и лишь в небольшом количестве остается в свободном виде. Циркулирующий в крови альдостерон в свободном виде имеет период полураспада около 30 мин. Свободный альдостерон, не использованный клетками-мишенями, метаболизируется преимущественно в печени, где превращается в тетрагидроальдостерон-глюкуронид, который удаляется из организма с желчью и мочой.
Циркулирующий в крови свободный альдостерон диффундирует через цитоплазматическую мембрану в цитозоль клеток-мишеней. В цитозоле он связывается со специфическими белковыми рецепторами, образуя стероид- рецепторный комплекс, который транспортируется в ядро и стимулирует в нем синтез мРНК. Трансляция синтезированной РНК индуцирует синтез специфических белков в цитоплазме клеток-мишеней. Эти белки стимулируют транслокацию ионов натрия через эпителиальные клетки. Наибольший эффект альдостерон оказывает на эпителий канальцев почек, где ионы К+ и Н+ обмениваются на ионы Na+. Это увеличивает объем плазмы крови и внеклеточного пространства и вызывает развитие гипокалиемии. Расстройства синтеза и секреции альдостерона клубочковыми клетками коры надпочечников проявляются в виде гипоальдостеронизма, первичного и вторичного гиперальдостеронизма.
Гипоальдостеронизм развивается у больных с длительной сердечно-сосудистой недостаточностью, при сахарном диабете, осложненном повреждением почек. Развитие интерстициальной нефропатии с нарушением функции ЮГА, низкой продукцией ренина и альдостерона вызывает гиперкалиемию в сочетании с гиперхлоремическим ацидозом.
Первичный гиперальдостеронизм при аденоме или раке коры надпочечников ведет к появлению у больных глубоких нарушений водно-электролитного обмена, возникновению тяжелой гипертензии, часто в сочетании с гипокалиемией.
Вторичный гиперальдостеронизм обусловлен чрезмерной активацией секреции ренина и альдостерона при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени с асцитом, нефротическом синдроме, хроническом пиелонефрите, стенозе почечной артерии, ишемии почек, хронической почечной недостаточности и др. В основе патогенеза вторичного гиперальдостеронизма лежит резкое усиление рефлекторной секреции ренина и альдостерона (схема 87).

Схема 87. Механизмы развития вторичного альдостеронизма

Предшественники половых гормонов — кортикостерон, андростендиол, оксиандростен, адреностерон и дигидроэпиандростерон являются биологически малоактивными продуктами, синтезируемыми клетками внутренней сетчатой зоны коркового вещества надпочечников. На периферии они могут превращаться в активные формы мужских половых гормонов — андрогены. При аденоме сетчатой зоны секреция клеток возрастает, что ведет к появлению высокой концентрации андрогенов в крови и быстрому развитию функциональных нарушений. У женщин возникает прогрессирующий гирсутизм, аменорея, клиторомегалия; понижается тембр голоса, атрофируются молочные железы. При карциноме у девочек эти нарушения возникают в более короткие сроки и сочетаются с признаками раннего полового созревания.



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы педиатрии »