Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы патологической физиологии

Женская репродуктивная система - Основы патологической физиологии

Оглавление
Основы патологической физиологии
Основы учения о здоровье, предболезни и болезни
Внутренние причинные факторы
Роль условий в происхождении болезни
Патогенез
Общие механизмы патологических процессов
Формирование симптоматики болезни
Методы патологической физиологии
Барьерные механизмы
Гематоэпителиальные барьеры
Гематолимфатический барьер
Гистогематические барьеры
Циркуляторно-органные барьеры
Параиммунитет
Неспецифическая клеточная защита
Специфическая иммунная защита
Метаболизм антигенов
Антитела
Регуляция антителообразования
Реакции антиген-антитело
Иммунодефициты
Специфическая клеточная защита
Типовые клеточные патологические процессы
Типовые нарушения клеточной защиты
Повреждение клетки
Патохимические проявления повреждения клетки
Повреждение цитоплазматической мембраны
Нарушение трансмембранного транспорта
Нарушение рецепторной функции мембран
Функции органелл в поврежденной клетке
Цитозоль поврежденной клетки
Ядро поврежденной клетки, типовые нарушения
Патологические процессы при общих нарушениях обмена веществ
Типовые нарушения механизма компенсации недостаточности тканевого дыхания
Виды гипоксии
Патофизиологическое обоснование методов повышения устойчивости к гипоксии
Патология углеводного обмена
Дефекты энергетического использования углеводов
Нарушение утилизации моносахаридов
Врожденные нарушения утилизации моносахаридов
Мукополисахаридозы
Типы недостаточности инсулина
Патология жирового обмена
Внутриклеточное метаболизирование транспортных форм липопротеидов
Гиперлипопротеидемии
Ожирение
Патология белкового обмена
Белково-энергетическая недостаточность
Частичное голодание
Недостаточность растепления и всасывания белков в кишечнике
Типовые нарушения синтеза сывороточных белков
Диспротеинемии
Типовые нарушения внутриклеточного обмена белков
Пуриновый обмен
Патология обмена витаминов
Патология обмена витамина C
Патология обмена витамина A
Патология обмена коферментной группа витаминов
Патология обмена гормоноподобной группы витаминов
Патология обмена незаменимых микроэлементов
Марганец, медь
Магний
Молибден, селен, хром, фтор
Типовые нарушения водно-электролитного обмена
Нарушения объемного гомеостаза
Нарушения внеклеточного осмотического гомеостаза
Нарушения внутриклеточного осмотического гомеостаза
Местные нарушения объемного и осмотического гомеостаза
Типовые нарушения обмена кальция
Типовые нарушения обмена фосфора
Типовые нарушения кислотно-основного состояния
Дисфункция буферных систем - нарушения кислотно-основного состояния
Неспецифическое острое воспаление
Соединительная ткань в процессе воспаления
Противовоспалительная защита
Медиаторы воспаления
Системные проявления острого воспаления
Динамика местного острого воспаления
Хроническое воспаление
Лихорадка
Типовые нарушения регенерации
Неспецифическая над клеточная регуляция клеточной регенерации
Специфические регуляторы клеточной регенерации
Малигнизации клеток
Химический канцерогенез
Физический канцерогенез
Вирусный канцерогенез
Особенности малигнизированных клеток
Самозащита малигнизированных клеток
Противоопухолевая защита организма
Опухолевая болезнь
Боль
Рецепторы болевой чувствительности
Проводящие пути боли
Антиноцицептивная система
Специфическая рецепция опиоидных пептидов
Механизмы действия опиоидных пептидов в ЦНС
Опосредованное действие опиоидных пептидов
Острая боль
Хроническая боль
Стресс
Острый физиологический стресс
Хронический физиологический стресс
Патологический стресс
Типовые нарушения иммунитета
Атопия
Тестирование гиперчувствительности немедленного типа, иммунная аутоагрессия
Болезни иммунных комплексов
Гиперчувствительность замедленного типа
Трансплантационная иммунопатология
Инфекционный процесс
Радиационное повреждение
Повреждающее действие высоких и низких температур
Температурный анализатор
Эфферентные звенья терморегуляции
Типовые нарушения теплового баланса в организме
Ожоговая болезнь
Система крови
Энзимопатические гемолитические анемии
Органические повреждения клеток эритроидного ряда
Экстракорпускулярные гемолитические анемии
Кровопотеря
Возрастные и функциональные изменения эритропоэза
Белая кровь
Нейтрофилы
Эозинофилы
Базофилы
Пул агранулоцитов
Пул лимфоидных клеток
Пул тромбоцитов
Лейкозы
Гемостаз
Противосвертывающая система крови
Фибринолитическая система крови
Нарушения гемостаза
Сердечно-сосудистая система
Нарушения автоматизма сердца
Номотопные аритмии
Гетеротопные аритмии
Сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам неповрежденного сердца - сердечная недостаточность
Адаптация к нагрузкам поврежденного сердца - сердечная недостаточность
Миокардит
Тампонада сердца
Венечное кровообращение
Механизмы повреждения венечных сосудов
Постинфарктные осложнения
Механизмы повреждения сосудистой системы
Механизмы быстрой регуляции артериального давления
Механизмы долгосрочной регуляции артериального давления
Система микроциркуляции
Комбинированные повреждения артериальных сосудов
Алиментарные факторы в патогенезе артериальной гипертензии
Атеросклероз
Нарушения регуляции обмена липопротеидов - атеросклероз
Патология лимфатической системы
Патология венозной системы
Дыхательная система
Нарушения нервной регуляции внешнего дыхания
Дыхательная недостаточность
Бронхиальная астма
Асфиксический синдром
Рестриктивная недостаточность дыхания
Отек легких
Патология плевры
Пищеварение в ротовой полости
Механизмы повреждений слизистой оболочки полости рта
Слюнные железы
Регуляция секреции слюнных желез
Нарушения деятельности слюнных желез
Жевание
Глотание
Пищеварительный транспортный конвейер
Нейроэндокринная регуляция моторной и секреторной функции желудка
Механизмы нарушения пищеварения в желудке
Гастрит
Механизмы язвообразования в желудке
Оперированный желудок
Пищеварение в кишечнике
Иммунная система тонкой кишки
Моторика тонкой кишки
Механизмы нарушения функций тонкой кишки
Острый перитонит
Пищеварение в толстой кишке
Типовые нарушения функции толстой кишки
Поджелудочная железа
Типовые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Панкреатит
Печень
Защита гепатоцитов
Типовые нарушения функций гепатоцитов
Гепатит
Печеночная недостаточность
Генетические дефекты функций печени, регенерация
Желтуха
Желчевыводящие пути
Структура и функции почек
Типовые повреждения нефрона
Типовые нарушения функций почек
Почечная недостаточность
Мочевыводящие пути
Костная ткань скелета
Регуляция активности остеогенных клеток
Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата
Компенсационная перестройка кости
Искусственная активация репаративного остеогенеза
Остеопатии
Артропатии
Типовые нарушения суставов
Артрит
Скелетные мышцы
Адаптация скелетных мышц к режиму работы
Типовые нарушения скелетных мышц
Нарушения нервно-мышечной передачи возбуждения и нейротрофических влияний
Общая характеристика гормонов
Типовые нарушения функций эндокринных клеток
Гипофиз
Эпифиз
Паращитовидные железы
Корковое вещество надпочечников
Щитовидная железа
Женская репродуктивная система
Гормональная дисфункция у женщин
Мужская репродуктивная система
Типовые нарушения функций яичек и придатков
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин
Типовые нарушения функций предстательной железы
Врожденная дисфункция гормональной регуляции репродуктивной функции у мужчин

Репродуктивная функция женского организма регулируется гипоталамо-гипофизарно- овариальной системой (ГГОС). В ранний период развития ребенка женского пола ГГОС вырабатывает гормоны, определяющие дифференцировку ядер гипоталамуса и лимбической системы по женскому, а в ряде случаев по мужскому типу, что в пубертатном возрасте формирует половое поведение (гетеро-, би- и гомосексуальное). В женском организме регуляторная функция ГГОС отличается достаточно высокой сложностью (схема 88).
Активность ГГОС влияет на половое созревание девочки и поддерживает репродуктивную функцию половозрелой женщины. В регулирующих влияниях ГГОС используются ряд гормонов — фоллитропин (ФСГ), лютропин (ЛГ), пролактин, ингибин, эстрогены, прогестерон и их метаболиты, обладающие более низкой биологической активностью.
Фоллитропин является ключевым гормоном для развития фолликулов в яичнике, в которых он стимулирует синтез и экспрессию специфических рецепторов к содержащемуся в крови мультифункциональному инсулиноподобному фактору роста (ИПФР). Увеличение плотности специфических рецепторов на цитоплазматической мембране клеток яичника, особенно гранулезы, резко усиливает фиксацию ИПФР даже при низком уровне его в плазме крови (10-10—10-9 М).


Условные обозначения: + активация, - торможение.

Потенцируя действие гонадотропинов гипофиза, ИПФР стимулирует синтез эстрогенов, прогестерона и протеогликанов, играющих важную роль в образовании субстратов, необходимых как для роста фолликулов, так и их атрезии. Повышение концентрации ИПФР в плазме крови ведет к активации роста ооцитов и пролиферации клеток гранулезы, в которых значительно возрастает плотность специфических рецепторов к фоллитропину. В гранулезных клетках интернализация комплекса ФСГ—рецептор активирует аденилатциклазную систему и образование фермента ароматазы. Воздействуя на процессы ароматизации андрогенов, ароматаза регулирует продукцию эстрогенов в фолликулах. Повышение синтеза и концентрации эстрогенов в плазме крови ведет к торможению синтеза фоллитропина, что вызывает атрезию всех фолликулов, за исключением доминирующего.
Лютропин и его аналог хорионный гонадотропин играют главную роль в контроле овуляции и в течении беременности. Они принадлежат к той же группе полипептидных гормонов, что и фоллитропин, тиротропин и др. Активация синтеза и высвобождения лютропина в кровь возникает при повышении концентрации в ней эстрогенов, угнетающих продукцию фоллитропина. Высвобождение лютропина в кровь усиливают также вещество П, возбуждающие аминокислоты — глутамин, аспарагин, катехоламины, нейропептид Y. Тормозят высвобождение дофамин, опиоиды, вазопрессин, ГАМК, кортиколиберин, гонадолиберин. Секреция лютропина регулируется двумя рефлекторными механизмами отрицательной обратной связи. Первая представлена длинной петлей отрицательной связи, в которой эстрогены тормозят активность нейронов перивентрикулярных ядер гипоталамуса. Вторая, короткая внутренняя петля осуществляет регуляцию секреции самих базофильных клеток аденогипофиза высвобождающимся гормоном. ЛГ необходим как стимулятор и регулятор продолжительности активности желтого тела и секреции прогестерона. Синергичное воздействие фоллитропина и лютропина обеспечивает оптимальную секрецию эстрогенов фолликулом. Полноценная стимуляция секреции клеток яичника возможна лишь при пульсирующей продукции лютропина в результате периодического высвобождения гонадолиберина. Пульсирующая секреция более вариабельна в фолликулярную фазу менструального цикла и менее изменчива в лютеиновую фазу. В обеих фазах она подвержена влиянию катехоламинов, эндорфинов и других модуляторов активности нейросекреторных нейронов перивентрикулярных ядер гипоталамуса. Возрастающая секреция лютропина постепенно снижает тормозящее действие ингибина на развитие ооцита и лютеинизацию. Клетки гранулярной зоны отвечают на воздействие гормона активацией продукции прогестерона. Лютропин стимулирует также пролиферацию клеток интерстициальной ткани яичника, рост и созревание фолликулов, секрецию фолликулярной жидкости, пролиферацию клеток гранулярной зоны, формирование оболочек, окружающих фолликул. Он же определяет созревание яйцеклетки, которое связано со стимуляцией синтеза белка, формированием на поверхности цитолеммы мест для взаимодействия со сперматозоидами.
Ингибин — пептид гонадного происхождения, у половозрелых женщин синтезируется клетками гранулярной зоны. Образование ингибина стимулируется фоллитропином и угнетается прогестероном. Секреция ингибина возрастает параллельно с созреванием фолликула и повышением активности фермента ароматазы. Лютеинизация тормозит продукцию ингибина. Ингибин оказывает воздействие на гонадном, гипофизарном и гипоталамическом уровнях, вызывая в зависимости от концентрации в крови стимуляцию или торможение высвобождения или синтеза фоллитропина.
Пролактин синтезируется особой линией ацидофильных клеток гипофиза главным образом во время беременности, когда они гипертрофируются и гиперплазируются. Пролактин стимулирует рост молочных желез, продукцию молока, усиливает активность желтого тела и участвует в осморегуляции плода при беременности. Эффекты пролактина потенцируются эндогенными опиоидами. У небеременных женщин пролактин секретируется периодически по фазам менструального цикла, так как интенсивность секреции пролактина зависит от концентрации эстрогенов в плазме крови. Мощным ингибитором секреции пролактина является дофамин. Стимулируют секрецию гипоталамические пептиды; модулируют альфа- и бета-эндорфины, мет- и лейэнкефалины, вещество П, вазопрессин; ингибируют соматостатин, агонисты дофамина и др.
Нарушения активности дофаминергических нейронов в составе ГГОС, а также пролактинпродуцирующие опухоли ацидофильных клеток аденогипофиза ведут к развитию гиперпролактинемии и галакторее — выделению молоковидного секрета молочными железами в течение 2 лет и более после последней беременности или даже в отсутствие ее.
Эстрогены у небеременных женщин образуются из андростендиона или тестостерона преимущественно клетками яичников. При нормальном овуляторном цикле 95 % и более эстрогенов секретируется из доминантного фолликула и желтого тела. При беременности источниками эстрогенов являются не только клетки яичников, но и плацента. Секреция эстрогенов зависит от возраста. До 6—8-летнего возраста в организме девочки уровень эстрогенов в плазме крови остается очень низким. В пубертатном возрасте секреция эстрогенов возрастает и приобретает периодичность, характерную для половозрелой женщины.
Поступающие в кровь эстрогены находятся в свободном состоянии и в связанном с белками — гликопротеинами. Они регулируют концентрацию свободных биологически активных эстрогенов в плазме крови, что определяет интенсивность синтеза гормонов в женском организме. Биосинтез эстрогенов происходит в клетках гранулезного слоя желтого тела яичников, а в случае беременности дополнительно синцитиобластами плаценты, а также в разных участках головного мозга — гипоталамусе, миндалине, гиппокампе. Помимо этого, эстрогены образуются в жировых клетках. В адипоцитах циркулирующий в крови андростендион превращается в эстрон. Излишки эстрогенов в плазме крови метаболизируются и инактивируются в печени, затем выделяются с желчью и мочой в виде соединений, конъюгированных с глюкуроновой или серной кислотой.
Утилизация свободных эстрогенов в клетках органов-мишеней осуществляется при участии специфических рецепторов цитоплазмы. Эстрогеновые рецепторы являются лигандзависимыми факторами транскрипции, которые относятся к группе рецепторов для тироидных, стероидных гормонов, витамина D, ретиноевой кислоты. Поэтому цитоплазматические рецепторы эстрогенов обладают относительной специфичностью. Эстрогенные рецепторы обычно связывают эстрадиол, но могут связывать и андрогены с антиэстрогенным эффектом. При физиологической концентрации в крови эстрогены связываются в основном тканями матки и влагалища, в больших концентрациях гормоны распределяются по всем тканям. Специфические рецепторы цитоплазмы клеток-мишеней захватывают эстрогены против градиента концентрации. Эстрогены оказывают многопрофильное воздействие на системы организма и их эффекты на клетки-мишени проявляются в сроки от десятков минут до нескольких часов. Среди физиологических эффектов эстрогенов большое значение имеет индукция экспрессии специфических рецепторов на цитоплазматических структурах нейронов ядер ЦНС, контролирующих половое поведение женщины.
Эстрогены являются мощными ингибиторами секреции фоллитропина, поскольку они оказывают прямое тормозное воздействие на транскрипцию мРНК в клетках аденогипофиза. Их действие суммируется с тормозным влиянием на этот процесс ингибина, синтезируемого в развивающихся фолликулах. Эстрогены усиливают рост клеток слизистой оболочки влагалища, вызывают накопление в них зерен гликогена, активируют образование и выделение кислых продуктов во влагалище, поддерживая в нем кислую среду. Эстрогены стимулируют рост маточных труб, миометрия и усиливают их моторику за счет сенсибилизации к действию окситоцина. Одновременно эстрогены активируют пролиферацию клеток желез эндометрия. При избыточной концентрации эстрогенов в плазме крови может возникать гиперплазия эндометрия. Эстрогены являются физиологическими митогенами для клеток молочных желез, они играют определяющую роль в формировании сосков, в развитии протоков и железистых структур в молочных железах. Рост железистых клеток усиливается эстрогенами путем увеличения синтеза факторов роста — трансформирующего фактора роста альфа, фактора роста фибробластов, инсулиноподобного фактора роста и др. Увеличивая биосинтетические процессы в органах-мишенях, эстрогены участвуют в формировании женского фенотипа — типичного строения женского скелета, жировых отложений, развитии вторичных половых признаков. Однако оволосение лобка и подмышечных впадин у женщин связано с воздействием андрогенных гормонов, синтезируемых клетками коркового вещества надпочечников.
При низкой концентрации в плазме крови эстрогены усиливают секрецию лютропина, при высокой — тормозят ее. Эстрогены нейтрализуют действие андрогенов и пролактина. Вне репродуктивной системы эстрогены временно усиливают синтез белков в клетках многих органов и тканей, стимулируют секрецию кортикотропина. Активируя остеобласты, эстрогены способствуют росту костей и задержке кальция в организме.
Гестагены у небеременных женщин синтезируются гранулезными клетками яичников и клетками коры надпочечников, а при беременности — плацентой. Главным гестагеном в женском организме является прогестерон, который может конвертироваться в андрогены, эстрогены и глюкокортикоиды. В образовании гестагенов важную роль играет возрастной фактор. У девочек до 10—12-летнего возраста уровень гестагенов в плазме крови остается очень низким. В пубертатном периоде он прогрессивно повышается, и синтез гестагенов приобретает цикличность. При беременности синтез гестагенов резко возрастает и его концентрация в плазме крови становится высокой.
Большая часть высвобождаемого прогестерона связывается белками плазмы крови и утрачивает биологическую активность. При избытке свободных гестагенов они разрушаются в печени и выделяются с желчью и мочой. Циркулирующий в жидких средах организма прогестерон связывается специфическими рецепторами цитоплазмы клеток-мишеней. Прогестероновые рецепторы могут связывать также андрогены с антиэстрогенным эффектом. Связывание прогестерона с рецепторами для минералокортикоидов сопровождается провоспалительным эффектом, с рецепторами для глюкокортикоидов — противовоспалительным. В репродуктивной системе прогестерон угнетает секрецию лютропина, пролактина, стимулирует продукцию фоллитропина и метаболизирование эстрадиола в менее активные продукты — эстрон и эстриол. В матке гормон вызывает перестройку деятельности желез эндометрия на секреторный режим и подготавливает его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Одновременно прогестерон тормозит моторику матки и десенсибилизирует миометрий к действию окситоцина. В молочных железах гормон усиливает пролиферацию ацинарных клеток. Накопление прогестерона в гранулезных клетках вызывает остановку их пролиферации, увеличивает объем цитоплазмы. Это ведет к растяжению стенок доминирующего фолликула и угнетению синтеза прогестерона, что создает условия для возобновления синтеза фоллитропина. Повышение его концентрации вызывает в фолликуле повреждение лизосом и высвобождение лизосомальных ферментов, разрушающих его коллагеновый каркас. В этих условиях яйценосный бугорок и ооцит отделяются от стенки фолликула, в цитозоле активируется синтез простагландина Е2, который вызывает сокращение гладкомышечных компонентов фолликула и его разрыв — овуляцию.
В зависимости от интенсивности секреции отдельных видов половых гормонов женские фенотипы подразделяют на женственно-адипозный с характерным преобладанием продукции эстрогенов, женственно-стройный с равновесной продукцией эстрогенов и гестагенов и вирильно-стройный с относительным преобладанием продукции гестагенов и андрогенов (по Mall-Haefeli, 1975). При различии фенотипов у здоровых женщин сохраняется менструальная и репродуктивная функция.

Гормональная регуляция менструального цикла

Нормальный менструальный цикл формируется ритмической активностью ГГОС и имеет две фазы — фолликулярную и лютеиновую.
Фолликулярная фаза начинается с усиления развития группы фолликулов (1—5-е сутки менструального цикла) на фоне возрастания секреции фоллитропина и высокого уровня ингибина в плазме крови. По мере роста ооцита и пролиферации гранулезных клеток в них возрастает плотность специфических рецепторов к фоллитропину и особенно к ИПФР. В развивающихся фолликулах фоллитропин и ИПФР активируют аденилатциклазную систему, что резко усиливает процессы ароматизации андрогенов и продукцию эстрогенов. В течение первых 5 сут фолликулы развиваются до полостной или предполостной стадии. На 6—8-е сутки менструального цикла появляется доминирующий фолликул с усиленной продукцией эстрогенов. В плазме крови создается высокая концентрация эстрогенов, которая тормозит секрецию фоллитропина. Снижение его уровня в крови вызывает атрезию других, менее развитых, фолликулов. Усиленное высвобождение эстрогенов доминирующим фолликулом активирует секрецию лютропина и синтез рецепторов к нему в клетках органов-мишеней. Это способствует адекватной продукции эстрогенов и подготовке клеток фолликула к лютеинизации и секреции прогестерона. При достижении высокой концентрации в крови лютропин снимает тормозящий эффект ингибина на развитие ооцита и лютеинизацию. Гранулезные клетки отвечают на воздействие лютропина прогрессирующим усилением выработки прогестерона. Секретируемый в предовуляционный период прогестерон способствует разрушению коллагенового каркаса, прекращает пролиферацию гранулезных клеток, что снижает выработку прогестерона и ведет к возобновлению высвобождения фоллитропина. В течение 28—32 ч создается высокая концентрация фоллитропина в плазме крови, что индуцирует отделение яйценосного бугорка и ооцита от стенки фолликула.
Стенка и скелет фолликула повреждаются выделяемыми лизосомными ферментами. Под воздействием лютропина усиливается синтез простагландинов, вызывающих сокращение гладкомышечных элементов и разрыв фолликула — овуляцию, обычно на 14-е сутки при 28-дневном менструальном цикле. Овуляция ведет к выходу яйцеклетки в перитонеальную жидкость и пассивному перемещению ее в маточные трубы. На этой стадии яйцеклетка окружена плазматической мембраной, в периоде созревания регулировавшей обмен ионов с окружающей средой. На поверхности мембраны находится слой вителлина, обеспечивающий связывание только видоспецифических сперматозоидов. Слой вителлина окружен лучистым венцом, состоящим из гликопротеидов. На месте доминантного фолликула, высвободившего яйцеклетку, формируется желтое тело. Оно состоит из больших и малых клеток и содержит эпидермальный фактор роста.
Большие клетки в цитоплазме имеют секреторные гранулы, цитоплазматическая мембрана их снабжена специфическими рецепторами для ПГА2-альфа. Эти клетки секретируют прогестерон, субстратом для синтеза которого служат ЛПНП. Малые клетки желтого тела высоко чувствительны к лютропину: под его воздействием они секретируют ингибин. Секреторная активность больших и малых клеток желтого тела формирует лютеиновую фазу менструального цикла.
Лютеиновая фаза характеризуется постепенным снижением активности желтого тела на фоне сохранения чувствительности к лютропину без изменения плотности рецепторов для него и без снижения способности активировать аденилатциклазную систему. В эту фазу ингибин, эстрогены и прогестерон подавляют секрецию фоллитропина и развитие фолликулов, а ИПФР модулирует продукцию прогестерона. В железистых клетках эндометрия появляются вакуоли. Просвет желез расширяется и заполняется гликогеном. Начиная с 3-го дня лютеиновой фазы стриальные клетки эндометрия увеличиваются и превращаются в предецидуальные клетки, часть стриальных клеток уменьшается в размерах. Строма отекает, появляются группы спиральных артерий, окруженных предецидуальными размножающимися клетками. На 11—12-е сутки в компактном слое стромы формируются предецидуальные и гранулярные клетки, затем В эндометрии железы приобретают пилообразный вид. При 28-дневном менструальном цикле на 14-е сутки строма разрушается и начинается очередная менструация. Менструальная и репродуктивная функция женского организма существенно нарушается при гормональной недостаточности или избытке половых гормонов.



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы педиатрии »