Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Аускультация сердца - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей

Аускультация сердца дает незаменимую информацию его функциональной способности. В норме выслушиваются два тона. Первый тон возникает во время систолы желудочков и носит название систолического. Второй тон возникает во время диастолы желудочков и носит название диастолического. Происхождение тонов сложное. Первый тон состоит из нескольких компонентов, основной из которых клапанный. Он обеспечивается полным сокращением миокарда и захлопыванием атриовентрикулярных клапанов — митрального слева и трикуспидального справа. На силу колебаний клапанов и миокарда влияет скорость сокращения. Чем скорее сокращается миокард, тем быстрее растет внутрижелудочковое давление, тем сильнее колебание створок клапанов и звучнее первый тон. Несмотря на то, что сокращение сердца начинается с предсердий, колебания, вызванные предсердным миокардом, сливаются со звуковыми колебаниями систолы желудочков и воспринимаются как единый тон. Практически невозможно на слух уловить первый тон, принадлежащий систоле предсердий, и отдельно первый тон желудочков. Первый тон для желудочков и предсердий единый. Второй тон возникает при расслаблении миокарда желудочков, его основу составляет закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Оба тона выслушиваются над всей областью сердца, но сила их звучания зависит от места возникновения, от основных компонентов, составляющих первый и второй тоны. Для правильной интерпретации тонов сердца необходимо знать их проекцию на грудную клетку. Проекция митрального клапана локализуется на верхушку сердца по левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Следовательно первый тон, отражающий силу сократительной способности миокарда левого желудочка и силу захлопывания митрального клапана, выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на нижней трети грудины, у мечевидного отростка и отражает силу сократительной способности миокарда правого желудочка и силу захлопывания трехстворчатого клапана. Таким образом, выслушивая и анализируя звучание первого тона в разных проекциях, можно оценить работу правого и левого желудочков.
Проекция клапанов легочной артерии во втором межреберье слева от грудины, характеризует силу захлопывания полулунных клапанов легочной артерии. Полулунные клапаны аорты выслушиваются во втором межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина. Точная локализация точки Боткина зависит от формы и размеров грудной клетки. У каждого ребенка она индивидуальна, как граница сердца. Располагается пятая точка в месте пересечения линии, проходящей от верхушки сердца на середину правой ключицы, и линии, проходящей через левый край грудины.
Аускультация сердца должна проводиться в положении лежа, стоя и после нагрузки. Если имеется патология митрального клапана, то лучше выслушивать в положении на левом боку.
Клапаны аорты лучше выслушиваются в положении стоя или в положении на правом боку.
Существует определенная последовательность аускультации сердца. В первую очередь выслушивается митральный клапан, затем (последовательно) клапан аорты, легочной артерии! трехстворчатый клапан. Первый тон всегда на верхушке и мечевидном отростке в два раза громче второго. Второй тон на основании сердца (второе межреберье справа и слева от грудины) всегда в норме в два раза громче первого.
При патологических состояниях тоны сердца могут усиливаться или ослабевать, а также становиться равными. Причинные факторы весьма различны. Они могут быть разделены на кардиальные и внесердечные.
Избыток подкожно-жировой клетчатки, чрезмерно развитая мышечная ткань, эмфизема легких, скопление жидкости в плевральных полостях значительно ослабляют звучность первого тона. Астеническое телосложение тонкая грудная клетка, анемия, физическая нагрузка, нервно-эндокринные нарушения нередко являются причиной усиления первого тона.

Ослабление первого тона на верхушке и у мечевидного отростка наблюдается при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, сужении устья аорты, при диффузном поражении миокарда, кардиосклерозе. У детей нередко выслушивается хлопающий первый тон, в виде звука хлопушки. Он встречается чаще при симпатикотонии, хронических кардитах с уменьшенной полостью левого желудочка или при стенозе митрального клапана. Ослабление второго тона над аортой наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, при снижении артериального давления. Ослабленный второй тон над легочной артерией встречается крайне редко — при недостаточности клапанов легочной артерии или снижении давления в сосудах малого круга
Усиление второго тона в равной степени встречается над аортой и легочной артерией. Если он усилен во втором межреберье от грудины слева, то говорят об акценте второго тона на легочной артерии, если же тон усилен во втором межреберье справа от грудины — говорят об акценте на аорте.
Акцент второго тона на аорте наблюдается при гипертонической болезни, психическом перевозбуждении, склерозе клапана, когда он приобретает даже металлический оттенок.
При повышении давления в малом круге отмечается акцент второго тона на легочной артерии, что встречается при пороках сердца, сопровождающихся переполнением кровью сосудов, а также при эмфиземе легких, пневмосклерозе.
В ряде случаев у детей можно выслушать раздвоение или расщепление первого или второго тона. Оно возникает вследствие захлопывания клапанов правого и левого отделов сердца. Так, неодновременное захлопывание атриовентрикулярных клапанов сопровождается раздвоением или расщеплением первого тона, а неодновременное захлопывание полулунных клапанов приводит к расщеплению второго тона. Между расщеплением и раздвоением имеется аускультативная и электрокардиофонографическая разница. О раздвоении тона говорят тогда, когда обе части раздвоенного тона разделены интервалом и оба компонента воспринимаются как самостоятельные. При расщеплении же тонов этой самостоятельности компонентов нет, а они как бы «спотыкаются».
Важное диагностическое значение имеет ритм галопа. Он обусловлен усилением неслышимых в норме физиологических третьего и четвертого тонов. Появление ритма галопа расценивают как «крик сердца о помощи». Он может возникнуть в самых сложных ситуациях: кардиты, гипотиреоз, тяжелые анемии, сердечная недостаточность. Ритм галопа нельзя смешивать с другими трехчленными ритмами - обычное раздвоение первого или второго тона.
У детей чаще встречается раздвоение второго тона, которое носит физиологический характер, особенно в период полового созревания. Патологическое раздвоение второго тона может наблюдаться при гипертонической болезни из-за отставания захлопывания полулунных клапанов легочной артерии, при блокаде правой ножки пучка Гиса.
При митральном стенозе на верхушке выслушивается третий тон — открытие митрального клапана. Он появляется во время диастолы, т.е. после второго тона, что создает впечатление раздвоенности второго тона. Тон открытия митрального клапана отличается постоянством, сочетается с громким первым тоном и создает впечатление трехчленного ритма, ритма перепела — «тат-та-та».
Резкое учащение и нарушение сердечных тонов, изменение сердечного ритма приводит к укорочению диастолы на столько, что систола и диастола становятся одинаковыми, что напоминает эмбриокардию и приводит к сердечной недостаточности.
При проведении исследования сердечно-сосудистой системы нередко выслушиваются шумы. Сердечные шумы могут выслушиваться даже у здоровых детей. От тонов шумы отличаются продолжительностью, находятся в определенной зависимости от фаз сердечного цикла, имеют начало и конец. Все шумы необходимо разделять на внутрисердечные и внесердечные. В свою очередь внутрисердечные шумы делятся на органические и неорганические или функциональные. Функциональные шумы возникают при усилении скорости кровотока и изменении вязкости крови, за счет работы миокарда. Довольно часто встречаются сосудистые шумы, которые связаны с вихревым движением крови выше места сужения сосуда, т.е. при переходе крови из узкой части сосуда в широкую. У детей формирование сосудистого русла, просвета сосудов идет до полового созревания, лабильность пульса зависит от возраста и зрелости вегетативной нервной системы, влияющей на скорость кровотока. Частота функциональных шумов у детей гораздо больше, чем у взрослых. Шумы в зависимости от времени их появления и связи с сердечными тонами делятся на систолические и диастолические. Систолический шум возникает во время систолы, следует за первым тоном или связан с ним. Диастолические шумы возникают во время диастолы и следуют за вторым тоном. Согласно классификации Кека сердечные шумы можно разделить на степени, в зависимости от силы их звучания:

  1. степень — шум очень тихий, слышен непостоянно, особенно после задержки дыхания; для его выслушивания требуются определенные навыки;
  2. степень — шум тихий, но выслушивается сразу, без задержки дыхания;
  3. степень — шум средней громкости, выслушивается без труда, не сопровождается вибрацией, не проводится за пределы сердца;
  4. степень — шум громкий, иногда сливается с тоном, проводится за пределы сердца, в подмышечную впадину, на спину, межлопаточную область, шею;
  5. степень — шум очень громкий, проводится по всей левой половине грудной клетки, нередко перекрывает сердечный тон;
  6. степень — шум очень громкий, улавливается через фонендоскоп на расстоянии одного сантиметра от грудной клетки, проводится за пределы сердца, выслушивается даже через рубашку.

Систолические шумы первой и второй степени у детей встречаются часто, носят преходящий характер, но для полной уверенности в их непатологичности обязательно снимается ЭКГ и проводится наблюдение в динамике. Акцендентальные шумы встречаются у детей примерно в 60%, нередко они кратковременные, без определенной локализации, средней степени звучания, на месте 3-4 межреберья по парастернальной линии слева.
Если во время аускультации выслушивается сердечный шум, необходимо определить следующие критерии:

  1. В какой фазе сердечного цикла обнаружен шум (систола или диастола),
  2. Какова сила шума, его продолжительность, сила звучания.
  3. Локализация, место максимального звучания, изменение в зависимости от положения тела и физической нагрузки.
  4. Проведение за пределы сердца (шея, спина, межлопаточная область, подмышечная впадина, эпигастрий).
  5. Связь шума с тоном (слит с тоном, появляется после тона, перекрывает тон).

Функциональные шумы встречаются практически у всех здоровых детей в различные возрастные периоды. В основном это систолический шум, очень нежный, короткий, занимает ограниченную зону, лучше выслушивается над легочной артерией, над верхушкой, в горизонтальном положении. В вертикальном положении или после физической нагрузки его интенсивность значительно ослабевает или исчезает вообще. Функциональные шумы усиливаются во время вдоха, непостоянные. Сердце необходимо выслушивать в тишине, лучше у спящего ребенка и неоднократно в каждой гонке для анализа полученных звуковых данных. Аускультативные данные необходимо сравнивать с результатами других исследований, а при необходимости снять ЭКГ, ФКГ или провести УЗИ.
Различают пять видов шумов по отношению к сердечным тонам:

  1. Пресистолический — появляется перед первым тоном или в конце диастолы.
  2. Систолический — возникает во время систолы вслед за первым тоном или вместе с ним.
  3. Протодиастолический — возникает в самом начале диастолы, сразу после второго гона.
  4. Мезосистолический — выслушивается чуть позже второго тона.
  5. Диастолический — появляется после второго тона, во время длинной паузы.

По тембру звучания шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, иногда музыкальными, или в виде писка. По интенсивности шумы могут нарастать или носить убывающий характер.
Локализация шума часто соответствует месту его возникновения. Систолический органический шум выслушивается при следующих патологических состояниях:

  1. Недостаточность митрального клапана - верхушка сердца.
  2. Дефект межжелудочковой перегородки (в зависимости от его локализации · мышечная или мембранозная часть). При болезни Толочинова-Роже шум выслушивается на верхушке сердца, а при дефекте в мембранозной части шум локализуется в третьем или четвергом межреберье.
  3. При недостаточности трехстворчатого клапана — локализация шума в нижней трети грудины, на мечевидном отростке, в четвертом межреберье слева от грудины.
  4. Стеноз аорты сопровождается шумом во втором межреберье справа от грудины.
  5. Стеноз легочной артерии — шум во втором межреберье справа от грудины.

Систоло-диастолические шумы говорят о сообщении между аортой и межжелудочковой перегородкой и встречаются при открытом артериальном протоке. Он может быть при изолированном открытом протоке и при его сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки.
Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального клапана, трехстворчатого клапана, недостаточности клапанов аорты, недостаточности клапанов легочной артерии. Локализация их соответствует проекции этих клапанов.



 
« Основы патологической физиологии   Основы практической урологии детского возраста »