Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Электрокардиография - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Электрокардиография — это метод графической регистрации изменений электрического поля вследствие возбуждения и реполяризации сердечной мышцы. Сокращениям миокарда предшествует его возбуждение, которое начинается в синусовом узле и распространяется по проводящей системе до рабочих кардиомиоцитов. В состоянии покоя внутренняя поверхность клеточной мембраны поляризована по отношению к внешней, что называется статической поляризацией и регистрируется в виде мембранного потенциала покоя. Статическая поляризация создается асимметричным распределением зарядов по обе стороны мембраны при наличии их динамического равновесия. При возбуждении участка мембраны на короткое время возрастает натриевая проводимость, что приводит к нарушению примембранного равновесия в виде резкого увеличения входящего натриевого тока, а значит — к снижению мембранного потенциала (то есть деполяризации) вплоть до реверсии знака заряда мембраны. Возросшая натриевая проводимость клеточной мембраны сменяется натриевой инактивацией — состоянием, когда соответствующий участок мембраны не проницаем для ионов натрия. Натриевая инактивация вместе с увеличенным выходящим калиевым током и возросшей активностью ионных насосов мембраны обеспечивают возвращение мембранного потенциала данного участка клетки к исходному уровню. Этот процесс называется реполяризацией. Таким образом, во время возбуждения волокна миокарда возникают градиенты напряжения между возбужденным и невозбужденным участками, а само волокно превращается в переменный диполь, обладающий дипольным вектором определенной величины и направления (от «минуса›› к «плюсу››, то есть от возбужденного участка к невозбужденному). Интегральный вектор миокарда суммируется из отдельных векторов деполяризации и реполяризации. В результате образуется общее электрическое поле сердца, изменения которого и регистрируются на электрокардиограмме.
Возбуждение начинается с основания сердца, в правом предсердии — в устьи полых вен, где заложен синусовый узел. Затем волна возбуждения охватывает левое предсердие, проходит через атриовентрикулярный узел на межжелудочковую перегородку, правый желудочек, и последним охватывается возбуждением левый желудочек. В стенке желудочка волна возбуждения направляется от эндокарда к эпикарду. Угасание возбуждения идет в обратном порядке. Вначале исчезает возбуждение в тех отделах, которые возбудились позже других, а уже затем как бы откатывается назад, и наступает пауза. Направление электродвижущей силы — сверху вниз, сзади наперед, справа налево. Это называется электрической осью сердца.
Современные электрокардиографы состоят из электродов с проводами, идущими к пациенту, переключателей, усилителя, регистрирующей системы. Для удобства в работе, переходники к электродам имеют разную окраску: к правой руке — красный, к левой руке — желтый, к правой ноге — черный, к левой ноге — зеленый, грудной переходник — белый. Обычно используется 12 отведений: 3 стандартных (отведения Эйнтховена I, Π, ΠΙ), 3 усиленных от конечностей (отведения Вильсона- Гольдбергера — aVR, aVL, aVF), 6 грудных (отведения Вильсона).

Расположение электродов следующее:

  1. ст. отведение — между левой и правой руками, II ст. отведение
  2. между правой рукой и левой ногой, III ст. отведение — между левой рукой и левой ногой;

усиленные отведения от конечностей однополюсные: aVR — активный (дифферентный) электрод на правой руке, aVL — на левой руке, aVF — на левой ноге, в то время как электроды от других конечностей сведены в неактивный (индифферентный) или «нулевой»;
грудные отведения также однополюсные, когда дифферентный электрод располагается на грудной клетке:

  1. е - у правого края грудины в IV межреберье,
  2. е — у левого края грудины в IV межреберье,
  3. е — между вторым и четвертым,
  4. е — в  V  межреберье  по левой         средне-ключичной линии,
  5. е — в  V  межреберье  по левой        передне-аксиллярной линии,
  6. е — в  V  межреберье  по левой       средне-аксиллярной линии.

Нормальная электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, Q, R, S, Т), сегментов (PQ, ST, ТР) и интервалов (PQ, QRS, QT).
Зубец Р отражает процессы возбуждения (деполяризации) предсердий. Во всех отведениях, за исключением aVR, он положительный. Форма его в виде полуовала с ровными контурами. Продолжительность зубца Р зависит от возраста ребенка и не превышает 0,09-0,1 сек. При резкой брадикардии продолжительность его увеличивается до 0,11 сек. Амплитуда зубца Р у ребенка не должна превышать 0,3 мВ.
Интервал PQ включает время проведения возбуждения от синусового узла к желудочкам и также зависит от возраста ребенка и частоты сердечных сокращений. Измерение интервала PQ производится от начала зубца Р до начала зубца Q, а при его отсутствии — до начала зубца R. В норме колебания интервала PQ составляет от 0,11 до 0,18 сек.
Комплекс QRS называют желудочковым. Продолжительность его - в пределах 0,04-0,08 сек. Комплекс QRS отражает процесс возбуждения желудочков. Его суммарная амплитуда в различных отведениях не одинакова, колеблется от 0,5 до 1,5 мВ.
Зубец S не глубок и составляет от 0,2 до 1,0 мВ. Интервал ST и зубец Т соответствуют полной реполяризации желудочков. Нормальный зубец Т несколько асимметричен, имеет восходящее и нисходящее колено, закругленную верхушку.
Интервал QRST отражает время полного возбуждения и реполяризации желудочков — электрическая систола желудочков.
Сегмент ТР (от конца Т до начала Р) отражает электрическую диастолу.
Интервал R-R отражает время одного сердечного цикла, длительность его также зависит от частоты сердечного ритма.


Возраст ребенка

Пульс

PQ сек.

QRS сек.

«порожденный

130-140

0,08-0,14

0,04-0,05

грудной

120

0,11-0,15

0,05-0,06

дошкольный

100

0,11-0,16

0,07

школьный

70-80

0,12-0,17

0,08

О правильности сердечного ритма можно судить по продолжительности интервала R-R, она должна быть во всех отведениях одинакова. По интервалам R-R подсчитывается число сердечных сокращений в минуту: для этого определяется продолжительность R-R в долях секунды и на это число делится 60. Если интервал R-R колеблется, необходимо сосчитать R-R пяти различных по величине интервалов, взять среднюю, а в скобках отметить максимальную и минимальную величину.
Установив частоту сердечного ритма, определяют электрическую ось по форме желудочковых комплексов и их величине в стандартных отведениях (I ст. отведение отражает работу левых отделов сердца, II ст. отведение — в равной степени правые и левые отделы, III ст. отведение — правые). При нормальном расположении электрической оси сердца амплитуда зубца R в I отведении выше, чем во II, а та, в свою очередь, выше, чем в III. Сердце при этом занимает полувертикальное положение. При отклонении электрической оси сердца влево (преобладание электродвижущей силы левых отделов) R в I отведении выше, чем во II, a R во II выше, чем в III. Если же преобладает электродвижущая активность правых отделов, то R в III отведении выше, чем в I, a R в I выше, чем во II.
Причиной отклонения электрической оси сердца может быть:

  1. Анатомическое положение сердца внутри грудной клетки.
  2. Преимущественное преобладание массы одного из желудочков вследствие гипертрофии.
  3. Односторонний очаг повреждения миокарда, представленный в виде воспаления или дегенеративных изменений.

Наряду с определением электрической оси сердца определяется электрическая позиция. Она меняется относительно сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостей. Установить электрическую позицию можно по форме комплекса QR в усиленных и грудных отведениях. Различают 6 позиций сердца, их характеристики представлены в таблице:
Все 12 отведений ЭКГ отражают возбуждение отдельных камер сердца. Левые отделы представлены I ст., aVL и 5-6 грудными отведениями; правые отделы представлены III ст., aVR и 1-2 грудными отведениями; возбуждение обоих отделов отражено во II ст. отведении; переходная зона представлена 3-4 грудными отведениями.
Возрастные особенности детской ЭКГ

  1. Чем меньше ребенок, тем чаще сердечные сокращения, т.к. для поддержания высокого обмена веществ при относительно малом ударном объеме достаточно высокий минутный объем может быть достигнут только высокой частотой сердечного ритма.

Число сердечных сокращений в мин. у детей в среднем составляет: новорожденные — 130-150, к концу 1 года — 120. В последующем на каждые 2 года жизни частота сердечных сокращений уменьшается на 10:
возраст 3 года — 110 в мин.,
возраст 5 лет — 100 в мин.,
возраст 7 лет — 90 в мин.,
возраст 9 лет — 80 в мин.,
возраст 11 лет — 70-72 в мин.
В последующие годы пульс ребенка становится таким же, как у взрослого.

  1. Для детей раннего возраста характерен низкий вольтаж всех зубцов ЭКГ, что объясняется малой мышечной массой, вырабатывающей ЭДС.
  2. В связи с частым пульсом длительность интервалов PQ, QR, QT укорочена, но она находится в четкой взаимосвязи с возрастным ритмом:
  3. У детей раннего возраста зубец Q относительно глубокий и составляет 1/2 и 1/3 зубца R, а у школьников - 1/4 зубца R.
  4. У детей раннего возраста преобладает отклонение электрической оси сердца вправо, по мере роста ребенка электрическая ось приближается к нормограмме.
  5. Зубец Р у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослого, и составляет:

у новорожденного - 1/3 - 1/4 зубца R,
до 2-х лет — 1/6 зубца R,
у дошкольников — 1/8 зубца R,
у школьника — 1/10 зубца R;
амплитуда зубца Р в стандартных отведениях:
I — 0,2-0,3 мВ,
II - 0,5-0,6 мВ,
III - 0,8-0,9 мВ.

  1. Зубец Т у новорожденного сглажен, составляет 0,1 мВ, возрастает до 0,3 мВ к полугоду и к 2-м годам достигает 1/4 — 1/3 зубца R. Ширина зубца Т всегда больше комплекса QRS, т.к. процесс реполяризации идет медленнее, чем процесс деполяризации. При нарушении обменных процессов зубец Т может быть плоским, низким, или же очень высоким.
  2.  Зубец Т в Ι-II отведениях всегда положительный, а в III может быть отрицательным, двугорбым, двухфазным.
  3. В правых грудных отведениях зубец Т у детей отрицательный вплоть до школьного возраста.
  4. У детей гипертрофия миокарда левого желудочка почти никогда не фиксируется в стандартных отведениях. Эту патологию отражают грудные отведения.

На величину зубов ЭКГ влияет как увеличение массы сердца за счет гипертрофии, так и дистрофические изменения в миокарде. Так, при увеличении массы предсердий за счет их гипертрофии, изменяется зубец Р, увеличивается его амплитуда, т.к. при возбуждении большей массы растет и ЭДС. Поскольку увеличенное предсердие медленнее охватывается возбуждением, то и возрастает продолжительность зубца Р (более 0,1 сек).

При гипертрофии миокарда левого предсердия изменения касаются зубра Р:

  1. увеличение продолжительности зубца Р до 0,12 сек;
  2. амплитуда зубца Р во всех отведениях больше, чем в норме;
  3. двугорбость зубца Р в I ст. отведении, AVL и левых грудных;
  4. в Ш ст. отведении зубец Р двухфазный, отрицательная фаза отражает активацию левого предсердия;
  5. двугорбость зубца Р предполагает расстояние между начальной и конечной вершинами 0,04 сек и более.

Гипертрофия левого предсердия наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, стойкой гипертонии, миокардитах, кардиомиопатии.
Для гипертрофии миокарда правого предсердия характерно:

  1. увеличение амплитуды зубца Р в правых отведениях — III, II, aVF, 1-е и 2-е грудные;
  2. в 1-м и 2-м грудных отведениях зубец Р может быть двухфазным;
  3. при двухфазном зубце Р высота положительной волны не менее 0,15 мВ.

Если в миокарде преобладают дистрофические или склеротические изменения, зубец Р становится плоским, зазубренным, расщепленным.
При гипертрофии желудочков изменяется вольтаж комплекса QRS, возрастает его амплитуда и продолжительность, нарушается процесс восстановления миокарда, что проявляется на ЭКГ изменением сегмента ST, глубиной зубца Q.
Для гипертрофии миокарда левого желудочка наиболее информативны следующие признаки:

  1. смещение электрической оси сердца влево;
  2. зубец R в левых грудных отведениях выше, чем в правых грудных;
  3. амплитуда зубца R в левых грудных отведениях выше 2,5 мВ;
  4. зубец S в левых грудных отведениях отсутствует или не более 0,5 мВ.

Атриовентрикулярный узел тоже может становиться при определенных условиях водителем ритма. Морфологически атриовентрикулярный узел состоит из трех частей — верхней, средней, нижней. Если водителем ритма становится верхняя часть атриовентрикулярного узла, зубец Р остается перед комплексом QRS, но направление его отрицательное, т.к. возбуждение предсердий идет ретроградно (снизу вверх), интервал PQ практически исчезает. Если же водителем и ритма становится средняя часть атриовентрикулярного узла, то предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, и тогда перед комплексом QRS зубец Р исчезает, комплекс QRS деформируется, т.к. на него наслаивается предсердный зубец Р. В случаях, когда водителем ритма становится нижняя часть атриовентрикулярного узла, зубец Р появляется после комплекса QRS, он отрицателен, т.к. возбуждение предсердий идет вновь ретроградно, снизу вверх.
При патологических состояниях в миокарде и особенно в проводниковой системе сердца, возникают условия, при которых синусовый узел утрачивает свои функции водителя ритма. Его роль начинает выполнять эктопический очаг, располагающийся в предсердиях, атриовентрикулярном узле, или стенке желудочков. В таких случаях возникает аритмия.
У детей наиболее часто встречается экстрасистолическая аритмия. Она возникает вследствие того, что в сердце формируется эктопический очаг возбуждения, который способен вызвать внеочередное, преждевременное сокращение всего сердца или отдельных его отделов — предсердия, желудочка. Чаще всего экстрасистолия возникает при органических поражениях сердца, но даже если они не диагностированы, не следует забывать о латентных поражениях миокарда. Однако, существует точка зрения, что даже здоровое сердце может подвергнуться экстрасистолии, т.к. каждое сердце имеет потенциальную «экстрасистолическую готовность». В настоящее время доказано, что раздражение различных отделов головного мозга может сопровождаться экстрасистолией, но как орган сердце при этом здорово. Так, при возбуждении блуждающего нерва, равно как и при угнетении симпатического, угнетается функция синусового узла, при этом на фоне брадикардии могут активизироваться узлы второго и третьего порядка и вызывать экстрасистолию. При активации и раздражении симпатического нерва повышается активность миокарда и автономных центров автоматизма низкого порядка, что также приводит к возникновению экстрасистолии. Приведенные факты следует рассматривать как внесердечную экстрасистолию. Чаще встречается интракардиальная экстрасистола, являющаяся следствием поражения миокарда (при ревмокардите, дистрофии миокарда, врожденных декомпенсированных пороках сердца).
Различают предсердные, узловые и желудочковые экстрасистолы. Нередко они носят ритмичный характер (каждый второй, третий или четвертый удар — экстрасистолический). Такой циклический ритм называют аллоритмическим. Нередко у детей при заболеваниях сердца экстрасистолы исходят только из одного эктопического очага (монотонные), и внешне они однотипные.
Маленькие дети не ощущают экстрасистолию, она выявляется только при объективном исследовании. Дети старшего возраста ощущают неприятные ощущения за грудиной (чувство «проваливания», «перебоя», «замирания»). «Замирание›› объясняется компенсаторной паузой после внеочередного, преждевременного сокращения. Продолжительность компенсаторной паузы различная. По ее продолжительности можно предположить, где возникла экстрасистола: если в синусовом или атриовентрикулярном узле — компенсаторная пауза короткая, неполная; после желудочковой экстрасистолы компенсаторная пауза более длительная, она полная. Место образования экстрасистол определяется на ЭКГ. Предсердные экстрасистолы не меняют комплекс QRS, зубец Р сохраняется, но при этом имеет место укорочение интервала Р-Р между предыдущим нормальным и последующим экстрасистолическим. Экстрасистолический комплекс более мощный по сравнению с нормальным, т.к. внеочередное возбуждение наслаивается на остаточную ЭДС миокарда, и после суммации создается более мощный экстрасистолический комплекс. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза.
При желудочковой экстрасистолии комплекс QRS меняет свою конфигурацию, волна Р исчезает. Экстрасистола, возникшая под влиянием эктопического очага расположенного в желудочке, приводит к внеочередному возбуждению обоих желудочков, и на ЭКГ появляется деформированный комплекс QRS. Экстрасистола, рожденная эктопическим очагом, расположенном в одном из желудочков, имеет деформированный комплекс QRS, где ведущий зубец всегда отрицательно направлен, т.к. возбуждение идет ретроградно. В противоположном желудочке, куда внеочередной импульс приходит сверху вниз, экстрасистолический комплекс своим ведущим зубцом направлен вверх, т.е. он положителен. После экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза, равная двум нормальным Р-Р. Зубец Т в экстрасистолическом комплексе всегда имеет дискордантное (противоположное) направление по сравнению с ведущим зубцом.
Экстрасистолы могут быть одиночными и беспорядочными. Если возникает внезапный поток следующих друг за другом экстрасистол, следует говорить о пароксизмальной тахикардии. При этом число сердечных сокращений достигает 180-200 в мин. Возникает головная боль, боли в области сердца, тошнота, возможна даже потеря сознания. Может развиться сердечная недостаточность. Степень сердечной недостаточности при пароксизмальной тахикардии зависит от: частоты сердечного ритма, продолжительности приступа, возраста ребенка. Если число сердечных сокращений не превышает 180 в мин., недостаточность кровообращения практически не развивается. Однако, чем младше ребенок, тем больше вероятности развития сердечной недостаточности. При тяжелых (тотальных) поражениях сердца может возникнуть трепетание предсердий, оно характеризуется резким учащением сокращений предсердий. При трепетании предсердий часть импульсов достигает желудочков. При мерцании предсердий миокард находится в постоянном возбуждении (до 600 в мин.), только некоторые импульсы достигают желудочков, сокращение которых хаотичное. Мерцание предсердий усугубляет степень сердечной недостаточности, т.к. они утрачивают свою роль в гемодинамике.
Наиболее тяжелая форма нарушения сердечного ритма — трепетание желудочков. Трепетание и мерцание желудочков может наступить при катетеризации или операции на сердце, при быстром внутривенном введении строфантина или препаратов наперстянки.
Нарушения скорости проведения возбуждения могут значительно варьировать от едва заметных до выраженных.
Атриовентрикулярные блокады разделяют на три степени. Наиболее часто встречается блокада I степени. Она характеризуется удлинением интервала PQ по сравнению с возрастной нормой для данного ритма. PQ может достигать 0,24 — 0,30 сек.
При атриовентрикулярной блокаде II степени отдельные волны возбуждения не проводятся до желудочков: на ЭКГ постепенно нарастает интервал PQ, что приводит к выпаданию одного из комплексов QRS. Подобные явления носят название периодов Самойлова-Венкебаха.
Полная атриовентрикулярная блокада (3 степени) представляет собой самую тяжелую форму нарушения проводимости. При этом импульсы из синусового узла не достигают атриовентрикулярного, в результате чего предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки в своем. Причем предсердия работают в ритме синусового узла, а желудочки — в ритме атриовентрикулярного. На ЭКГ зубец Р появляется перед комплексом QRS, наслаивается на него или регистрируется после него, нередко сливаясь с зубцом Т, т.к. частота Р постоянна и выше, чем у желудочков.
Значительно отличается от указанных нарушений проводимости синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он характеризуется существенным укорочением интервала PQ (0,1 и менее сек) в сочетании с расширенным, деформированным комплексом QRS, на одном из колен зубца Р имеется дельта-волна.
Таким образом, электрокардиографическое исследование является надежным и общепризнанным методом исследования сердечной деятельности, применяемым в диагностике сердечно-сосудистой патологии.



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы практической урологии детского возраста »