Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Фонокардиографическое исследование - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей

Наряду с электрокардиографией в педиатрическую практику широко вошло фонокардиографическое исследование.
Фонокардиография (ФКГ) — это графическое изображение звуков, возникающих при работе сердца, его клапанного аппарата. Принцип регистрации ФКГ состоит в том, что микрофон улавливает звуки, возникающие в сердце, преобразуя звуковые колебания в электрические, и последние автоматически регистрируются в виде осцилляций фонокардиографом. Звуки сердца состоят из низкочастотных и высокочастотных колебаний. Для того, чтобы зарегистрировать и те и другие, каждый фонокардиограф обеспечен устройством, способным регистрировать отдельно низко— и высокочастотные колебания. Тоны сердца создают низкочастотные колебания и характеризуются малой продолжительностью. Шумы сердца создают более высокую частотность и большую продолжительность. Фонокардиограмма записывается обязательно синхронно с ЭКГ, можно на фоне только II стандартного отведения.
Запись фонокардиограммы проводится в определенной последовательности: верхушка, точка Боткина, III межреберье, II межреберье слева от грудины, II межреберье справа от грудины, нижняя треть грудины (трехстворчатый клапан).
I тон ФКГ состоит из нескольких компонентов: мышечного, клапанного, сосудистого. Начинается I тон через 0,2 сек. после зубца Q на ЭКГ, в виде отдельных колебаний низкой амплитуды, что связано с началом систолы желудочков, затем появляются 2-3 осцилляции в центре тона, на уровне зубца S, что соответствует захлопыванию атриовентрикулярных клапанов, затем вновь регистрируется несколько осцилляций низкой амплитуды, принадлежащих вибрации миокарда и сосудистому компоненту. I тон состоит из низкочастотных колебаний, поэтому он регистрируется в низко— и среднечастотных отведениях. Только центральная часть I тона, принадлежащая клапанному компоненту, дает высокочастотные колебания. Форма, амплитуда и продолжительность I тона зависят не только от частот регистрации, но и от точки регистрации, куда проецируется звуковая характеристика тона. Сила I тона полностью зависит от состояния сердечной деятельности, хотя нельзя не учитывать слой подкожно-жировой клетчатки и степень выраженности мышечной ткани. У здоровых детей I тон значительно громче, чем у взрослых, т.к. стенка грудной клетки тоньше, а сердечная мышца более эластичная. I тон наиболее хорошо выражен на верхушке и в нижней трети грудины. В остальных точках и особенно на основании сердца амплитуда его низкая, а некоторые компоненты могут не регистрироваться вообще. I тон усиливается при физической нагрузке, психическом возбуждении, беспокойстве, страхе, после крика, при повышении температуры, интоксикациях, анемии, тиреотоксикозе, некоторых пороках сердца, вследствие увеличения кровотока и усиления сердечной деятельности. «Пушечный тон» выслушивается и регистрируется на ФКГ при атриовентрикулярных блокадах. Ослабление I тона встречается при патологических состояниях, которые сопровождаются снижением сократительной способности миокарда. Это касается прежде всего кардитов, недостаточности митрального клапана, перикардитов. В нормальном состоянии, при здоровом сердце, I тон, как правило, компактный. Нередко (38-40%) встречается расщепление I тона на ФКГ, что ухом не улавливается. Это расщепление представляется перемычкой в центре тона (спад осцилляций до 2 мм), что объясняется асинхронным захлопыванием атриовентрикулярных клапанов желудочков. Расщепление I тона не превышает 0,02-0,03 сек. Если же расщепление I тона более 0,03 сек, то оно уже улавливается на слух. Патологическое расщепление I тона встречается при миокардитах, ревматизме, дистрофии миокарда, кардиосклерозе. Продолжительность I тона на верхушке и нижней трети грудины составляет 0,11-,13 сек., амплитуда, измеряемая в центре тона по самым высоким осцилляциям, на верхушке и нижней трети грудины составляет 16-20 мм.
II тон связан, в основном, с закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. На ФКГ он представлен 3-5 осцилляциями со значительной амплитудой, что зависит от места регистрации. Наибольшая амплитуда II тона на основании сердца, где он наиболее четко выслушивается, т.к. здесь место его возникновения, т.е. проекция клапанов аорты и легочной артерии. У детей раннего возраста амплитуда II тона довольно высокая, что объясняется анатомическими особенностями: ствол легочной артерии расположен ближе к стенке грудной клетки, относительная масса правого желудочка выше по сравнению с таковой у взрослых. Патологическое усиление II тона у детей явление довольно частое. Оно возникает вследствие повышения давления крови как в большом, так и в малом круге кровообращения, особенно при врожденных и приобретенных пороках сердца. Функциональное усиление II тона наблюдается после физической нагрузки, эмоциональном напряжении. Ослабление II тона наблюдается при падении давления крови в крупных сосудах или врожденной неполноценности клапанного аппарата. У детей часто наблюдается расщепление II тона. Регистрируется II тон после окончания зубца Т электрокардиограммы. Продолжительность его составляет 0,05-0,08 сек. Амплитуда II тона на верхушке и нижней трети грудины в полтора-два раза ниже I тона и составляет 8-10 мм, зато на основании сердца эти соотношения меняются. Амплитуда I тона становится в 2 раза меньше II, а над аортой и легочной артерией амплитуда II тона достигает 15-18 мм, а I тон не превышает 7-8 мм.
У детей на ФКГ может регистрироваться III тон, он обычно небольшой, представлен 2-3 осцилляциями, аускультативно выслушивается с трудом, лучше в горизонтальном положении у верхушки или в IV межреберьи слева от грудины. На ФКГ III тон регистрируется после II тона через 0,11-0,12 сек. При выраженной гипотонии и слабости миокарда интенсивность его возрастает, и на ФКГ по амплитуде он может даже превосходить II тон.

Сердечные шумы

Большое разнообразие факторов, участвующих в образовании сердечных шумов, вызывает значительные трудности при их трактовке. Разграничить незначительные структурные изменения миокарда и вегетативные изменения сердечной деятельности сложно, т.к. трудно решить вопрос, где заканчиваются вегетативные изменения и где начинаются структурные.
Для более четкого дифференцирования сердечных шумов целесообразно объединить их в отдельные группы (Осиновский Н.И.):

  1. Шумы, зависящие от изменения состояния и скорости кровотока.
  2. Сердечно-легочные шумы.
  3. Шумы, вызываемые сжатием сосудов.
  4. Анатомические и гипертонические шумы.
  5. Шумы, возникающие в результате нарушения сокращения миокарда.

У детей функциональные шумы носят название физиологических или акцедентальных. Сердце ребенка при этом остается здоровым. Акцедентальные шумы, как правило, систолические, слабой интенсивности, непродолжительные, низкочастотные, низкоамплитудные. Аускультативно они хорошо слышны, носят скребущий оттенок, особенно над легочной артерией во II межреберьи слева от грудины. Акцедентальные шумы не проводятся от места их выслушивания, регистрируются непосредственно после первого тона, нередко сливаются с ним. Частота их встречаемости по ФКГ — до 90% у здоровых детей.
Идентифицировать функциональные и физиологические шумы не совсем правильно. Функциональные шумы возникают при инфекционных заболеваниях (гепатит, тиф, грипп, скарлатина), при инфекционноаллергических процессах (ангина, гломерулонефрит, полиартрит). Они возникают при гипотонических и гипертонических изменениях сосочковых мышц, к которым крепятся хорды, поддерживающие атриовентрикулярные клапаны. Функциональные шумы могут появляться при относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана, вследствие дилатации желудочков. Систолический шум митрального клапана начинается непосредственно после I тона, его интенсивность нисходящая, т.е. он убывающий и не достигает II тона. Если створки митрального клапана не поражены, они смыкаются хорошо, а систолический шум после I тона регистрируется, его происхождение относится к работе миокарда. Такой шум может регистрироваться позже I тона и носить название позднего систолического шума. Функциональные систолические шумы не постоянные, возникают в самой ранней фазе заболевания, редко сочетаются с другими сердечными шумами.
Органические шумы являются следствием деформации атриовентрикулярных клапанов, наличия дефектов в перегородке сердца или стеноза выходного отверстия в крупные сосуды.
При обширной деформации митрального клапана, несмотря на сокращение митрального кольца, атриовентрикулярное отверстие полностью клапанами не перекрывается, и в течение всей систолы желудочка кровь через образовавшуюся щель поступает в левое предсердие. Аускультативно выслушивается мягкий, дующий систолический шум. На ФКГ он появляется вслед за I тоном, имеет среднюю амплитуду, занимает почтя всю систолу. Когда же створки клапанов изменяются склеротически, шум приобретает грубый, жесткий характер, становится высокоамплитудным, равен I тону или выше него.
При поражении трехстворчатого клапана аускультативно и на ФКГ отмечается максимальное звучание шума на нижней трети грудины. Характеристика его идентична систолическому шуму митрального клапана
Шум стеноза легочной артерии и аорты максимально регистрируется над местом их проекции. Он имеет черты органического, сливается с I тоном, ромбовидной формы, высокоамплитудный.
При наличии дефектов в межжелудочковой или межпредсердной перегородке фонокардиографические и аускультативные данные должны топически сливаться, т.е. над местом наибольшего звучания шум должен регистрироваться шум систолический, высокоамплитудный, ромбовидной формы.
Так, при болезни Толочинова-Роже максимум систолического шума зарегистрируется нал верхушкой сердца, т.к. располагается в мышечной части перегородки. Если же дефект располагается в мембранозной части перегородки, шум регистрируется в III, IV межреберьи.
При дефекте межпредсердной перегородки максимальный шум регистрируется во II межреберья, слева от грудины.
Диастолические шумы возникают чаще при недостаточности полулунных клапанов аорты или легочной артерии. Долгое время существовала точка зрения, что диастолические шумы не бывают функциональными, а только органическими. Однако многие кардиологи наблюдали диастолические шумы при скарлатине, миокардите, ревматизме у основания сердца. Объяснение им разное, но чаще всего — за счет набухания фиброзного кольца и возникновения при этом относительного стеноза атриовентрикулярного отверстия. Такие диастолические шумы весьма вариабельны, не постоянные и исчезают на фоне проводимого лечения. Они среднеамплитудные, появляются после II тона.
При недостаточности клапанов аорты регистрируется высокоамплитудный шум во II межреберьи слева от грудины и в точке Боткина, вслед за II тоном. Чем больше недостаточность клапанов, тем шум выше по амплитуде.
При незаращении баталлова протока на ФКГ фиксируется высокоамплитудный систоло-диастолический шум во II межреберьи слева от грудины. Начинается он через некоторое время после I тона, нарастает к концу систолы, сливается со II тоном, входит в диастолу. Перед концом диастолы шум постепенно затихает.
Таким образом, фонокардиографический метод исследования позволяет наблюдать сердечную деятельность в динамике, сопоставлять с ЭКГ, достоверно уточнять топический диагноз и в соответствии с ним проводить лечебные и профилактические мероприятия. Метод вполне доступен широкому кругу практикующих врачей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

  1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей в зависимости от возраста.
  2. Возрастные особенности пульса.
  3. Методика исследования сердечно-сосудистой системы, изменение границ сердца в зависимости от возраста.
  4. Методика определения АД, нормативы в возрастном аспекте.
  5. Понятия «ударный объем», «минутный объем сердца».
  6. Локализация верхушечного толчка, его характеристика.
  7. Сердечные тоны, их происхождение, места выслушивания.
  8. Семиотика изменения сердечных тонов.
  9. Гемодинамика в норме и при патологии.
  10. Шумы сердца, их происхождение, локализация.
  11. Физиологические, функциональные, органические шумы.
  12. Семиотика наиболее частых врожденных пороков сердца.
  13. Сердечно-сосудистая недостаточность, ее степени.
  14. Техника записи ЭКГ.
  15. Практический анализ электрокардиограммы.
  16. Нарушения сердечного ритма.
  17. Гипертрофии миокарда.
  18. ФКГ как метод диагностики заболеваний сердца и крупных сосудов.
  19. Функциональные и физиологические шумы.
  20. Систолические и диастолические шумы, их характеристика.


 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы практической урологии детского возраста »