Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Методика исследования почек у детей - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей

Почки располагаются на задней брюшной стенке, спереди доступ к ним прикрывается реберными дугами, что делает их пальпацию почти невозможной. При нормальном состоянии почки практически не пальпируются, и лишь при их увеличении и смещении возможно пропальпировать нижний полюс. Однако, в своем ложе почки фиксируются не прочно, и вполне возможно их смещение на 1-2 см. При глубоком вдохе, смещении диафрагмы вниз, происходит смещение почек, и появляется возможность их пальпации.
Исследование почек проводится в двух положениях — горизонтальном и вертикальном. Более доступны пальпации почки в горизонтальном положении, т.к. исчезает напряжение передней брюшной стенки. У детей с низкой массой тела, мышечной гипотонией, страдающих рахитом, напряжение мышц брюшного пресса незначительное, что существенно облегчает их обследование.
При исследовании почек ребенок должен лежать на постели без подушки, с ногами, приведенными к животу (согнутыми в коленных и тазобедренных суставах). Пальпация проводится двумя руками, причем одна рука подкладывается сзади на уровне ΧΙ-ΧII ребра в месте проекции почки. При пальпации левой почки — левая рука находится сзади, правой рукой спереди проводится пальпация. Погружая правую руку вглубь живота по направлению к реберной дуге, левой рукой «приближаются» сзади кпереди, стремясь «встретиться» пальцами правой и левой кисти и затем ощутить между ними левую почку. Затем, поменяв руки, проводят в той же последовательности исследование правой почки.
В вертикальном положении пальпация почек предложена Боткиным С.П. При этом ребенок стоит перед исследователем, сидящим на стуле. Методика такая же, что и при горизонтальном исследовании. Что дает пальпация почек в вертикальном положении? Прежде всего — возможность обнаружить нефроптоз. Если обнаруживается только нижний полюс, говорят о нефроптозе I степени; если пальпируется вся почка, речь идет о нефроптозе II степени; если же почка свободно смещается в различных направлениях, вплоть до противоположной стороны, следует говорить о нефроптозе III степени.
В вертикальном и горизонтальном положении над лоном может пальпироваться мочевой пузырь при заполнении его мочой. Если же у ребенка гипорефлекторный мочевой пузырь, опорожняется редко и большими порциями, он может растягиваться чуть ли не до пупка.
Болезненность почек проверяют симптомом Пастернацкого, поколачивая в зоне проекции почек со стороны поясницы. При болевом ощущении симптом следует расценивать положительным, что имеет место при пиелонефрите, мочекаменной болезни, паранефрите, а также при миозите и радикулите, которые иногда могут наблюдаться у детей.
Кроме объективных методов исследования, существует целый ряд лабораторных, инструментальных и аппаратных методов, диагностические ценности которых неоспоримы.

О функции почек судят по количеству выпитой жидкости и выделенной мочи, т.е. по суточному диурезу. При этом сопоставляется соотношение дневной и ночной порций, метод носит название пробы Зимницкого. Методика ее проведения довольно проста. Ребенок просыпается утром, в 6 часов, опорожняет мочевой пузырь. Ночная моча выливается. Затем каждые 3 часа собирается моча, каждая порция в отдельную посуду. В течение суток получается 8 порций: с 6.00 до 9.00, с 9.00 до 12.00, с 12.00 до 15.00, с 15.00 до 18.00, с 18.00 до 21.00, с 21.00 до 24.00, с 24.00 до 3.00, с 3.00 до 6.00. Дневной диурез составляют порции с 6.00 до 18.00 часов, ночной диурез — с 18.00 до 6.00 часов. При неизмененной функции почек дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 ночного. На ночной диурез остается 1/3· 1/4 общего суточного диуреза. Суточный объем мочи зависит от возраста ребенка и составляет у ребенка одного года 600 мл, в последующие годы соответствует объему, вычисляемому по формуле 600 + 100 ·η, где η — число лет после года. Если преобладает ночной диурез, говорят о никтурии (удлинение времени работы почек при нарушении их функции). Наряду с измерением объема, в каждой порции исследуют удельный вес (или удельную плотность) мочи. Чем меньше плотность, тем выше удельный вес и наоборот (феномен разведения). Может наблюдаться фиксированное снижение концентрации мочи — гипостенурия, когда во всех порциях удельная плотность колеблется на 1-2 единицы (1003-1004-1002-1003). В норме удельная плотность мочи в течение суток может колебаться от 1005 днем до 1025 ночью. Об анурии говорят, когда объем мочи за сутки составляет менее 1/15 от нормы. Если объем мочи в два раза превышает норму, говорят о полиурии.
Проба на разведение проводится детям старшего возраста. Утром, натощак, дают выпить 1500-1000 мл кипяченой воды или слабого чая в течение 30 минут. Затем в течение 4 часов каждые 30 минут собирают мочу, измеряя ее объем и плотность. Здоровая почка за 4 часа выводит до 75% выпитой жидкости, причем удельный вес будет в пределах 1002- 1004. Если выделительная функция почек снижена, то за 4 часа выделяется менее 75% выпитой жидкости. Данную пробу при наличии у ребенка отеков проводить нельзя. В педиатрической практике предложено применять несколько модифицированную методику: в 8 утра ребенок опорожняет мочевой пузырь, моча выливается. Дают выпить подслащенный чай в объеме 25-30 мл на каждый кг массы тела. Моча собирается с 8 до 12 часов дня, каждые 30 минут. За эти 4 часа объем выделенной жидкости должен преобладать над объемом принятой, а удельный вес в норме не ниже 1004.
Проба с сухоедением проводится по следующей методике. В полдень и на ужин этого дня ребенок получает сухую пищу — хлеб, рис, мясо. С 12.00 до 20.00 собирается моча каждые 2 часа, а с 20 часов этого дня до 8 утра следующего — по мере желания. В каждой порции определяется объем и удельная плотность. В норме после 12 часов дня постепенно должна нарастать удельная плотность до 1025. Об изостенурии говорят тогда, когда удельный вес мочи равен плазме крови и составляет 1000- 1002; при гипостенурии удельный вес мочи ниже 1010.

Исследование мочи включает в себя определение ее физических, химических свойств и состава осадка.

  1. Цвет мочи зависит от ее концентрации и примеси красящих веществ, принятых в виде фруктов, ягод, овощей, витаминов, а также лекарственных препаратов. В норме цвет мочи соломенно-желтый, но при увеличении плотности может становиться янтарно-желтым. Цвет мочи в норме создается содержанием урохрома, уробилиноидов. Если будет значительная примесь эритроцитов, то моча окрашивается в разные оттенки от розового до красного цвета. Примесь уратов окрашивает мочу в ярко-оранжевый цвет, а примесь билирубина — в зеленовато-бурый. Аспирин, амидопирин, свекла обеспечивают розовато-красную окраску, и об этом следует помнить, чтобы не пропустить гематурию.
  2. Прозрачность. В норме моча прозрачна, но наличие в ней солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, белка придают ей мутность.
  3. Запах мочи специфический, не резкий, но при стоянии становится резким, стойким. После рвоты, при сахарном диабете, дыхательной недостаточности, при ацидозе моча приобретает запах прелых яблок или ацетона. При рахите возможен аммиачный запах мочи.
  4. Реакция мочи. Почки играют важную роль в поддержании постоянства pH биологических сред организма и особенно крови. Кислотность мочи зависит и от рациона питания. В норме кислотность мочи колеблется в пределах 4,5-8,4. При обычном рационе питания средние показатели pH мочи составляют 6,0. Кислотность мочи возрастает при почечной недостаточности, туберкулезе, сахарном диабете, ацидозе. Щелочная реакция мочи бывает часто при рвоте, хронической инфекции мочевыводящих путей.
  5. Протеинурия. В нормальной моче белок, как правило, отсутствует или могут встречаться его следы, в пределах 0,2-0,4 мг в суточной порции, что не говорит о заболевании почек. При поражении почек клубочек вначале начинает пропускать низкомолекулярные белки (альбумины), а впоследствии и высокомолекулярные (глобулины). Если же появление белка в моче определяется качественной реакцией, следует говорить о протеинурии. При этом следует помнить, что может быть функциональная почечная протеинурия, в связи с увеличением проницаемости почечной мембраны, с замедлением почечного кровотока при охлаждении. Это приводит к появлению в моче незначительного количества белка. Эмоциональные расстройства, физическая нагрузка, ортостатическое положение также дадут появление в моче небольшого количества белка. Объективных, клинических, инструментальных данных в пользу поражения почек при этом не будет. Если же поражен нефрон, количество потерь белка может достигать огромных величин — до 20 г/л в сутки. Это приводит к нарушению реологических свойств крови, падению снкотического давления и повышению проницаемости сосудистой стенки, в результате чего появляются безбелковые отеки.
  6. Сахар, глюкоза в моче. Моча здорового ребенка практически не должна содержать сахар, или его наличие настолько мало, что при обычных исследованиях не определяется. Однако, если будет повышаться содержание сахара в крови, появится сахар в моче. Если дневной рацион питания ребенка насыщен углеводами, появляется глюкозурия алиментарного генеза. Существует почечный порог глюкозы — концентрация сахара в крови, выше которой сахар появляется в моче. У старших детей почечный порог глюкозы составляет 9,5-9,9 ммоль/л, у детей младшего возраста — 7-7,5 ммоль/л. Патологическая глюкозурия наблюдается при сахарном диабете, иногда при тиреотоксикозе, циррозе печени, поражении гипофиза, лечении кортикостероидами, после голодания, при энцефалите, муковисцидозе, панкреатите. Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать мочу на сахар, собранную за сутки, т.е. определить глюкозурический профиль.
  7. Ацетон в моче. Наличие в моче ацетона, ацетоуксусной и бетта- окгимасляной кислот, носит название кетонурии. Она является всегда патологической и встречается при сахарном диабете, тяжелом поражении желудочно-кишечного тракта, при тяжелых токсикозах, отравлениях, в послеоперационном периоде. .Моча приобретает запах ацетона Качественное определение ацетона в моче простое: к моче добавляется нитропруссид натрия и уксусная кислота (по каплям), а затем наслаивается гидроокись аммония. При положительной пробе появляется фиолетовое кольцо.
  8. Билирубин. В норме билирубин в моче отсутствует. При почечной недостаточности, гемолитической анемии, когда идет рост билирубина крови, он появляется в моче.
  9. Уробилиноиды — уробилиногеновые и уробилиновые теле. К уробилиногеновым телам относят уробилиноген, стеркобилиноген, к уробилиновым телам — уробилин, стеркобилин и другие уробилиноиды. Если уробилиноиды появляются в моче, речь идет об уробилинурии. Она наблюдается при гепатитах, циррозе печени, гемолитической анемии, энтероколитах.
  10. Большое диагностическое значение имеет исследование мочевого осадка. Для этого центрифугируют 10 мл мочи, сливают надосадочную жидкость, а осадок переносят на предметное стекло и изучают вначале при малом, а затем при большом увеличении. При этом могут быть:

Эритроциты (измененные и неизмененные).  В норме у ребенка может быть в моче 0-1 эритроцит в поле зрения. Если эритроциты определяются под микроскопом в значительном количестве (5-7-12 в поле зрения), говорят о микрогематурии. Если же моча красного цвета, кровянистая, речь идет о макрогематурии. Причинных факторов, которые приводят к гематурии, великое множество. Они могут быть первичными и вторичными, почечными и внепочечными. В каждом конкретном случае гематурия должна быть окончательно распознана.
Вторичная гематурия встречается при лихорадке, вирусных инфекциях, травматическом поражении почек. При обнаружении гематурии необходимо выяснить анамнез заболевания, исключить инфекции (паротит, инфекционный мононуклеоз, корь, ветряную оспу), исключить травматическое повреждение почек.
Допочечная гематурия может иметь место при недостатке витамина С, гипервитачинозе А, при геморрагическом васкулите. Правильной интерпретации гематурии поможет опять-таки изучение анамнеза заболевания, клиническая симптоматика и объективные исследования.
Послепочечная гематурия включает в себя заболевания: вульвит, фимоз, геморрагический цистит, нефролитиаз, опухоли, пиелонефрит. При наличии микрогематурии, особенно у маленьких детей, исследование мочевыводящих путей необходимо начинать с объективного осмотра, исключить фимоз, балаяопостит, вульвит, при которых имеются изменения мочевого осадка. Для исключения нефролитиаза и опухоли почки проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Геморрагический цистит может быть результатом переохлаждения, а также при лечении цитостатиками. Аллергическая реакция на лекарственные препараты может сопровождаться микрогематурией.
Почечная гематурия — нередко основной симптом поражения почек. Она наблюдается при нарушении почечного кровотока, шоковой почке, стенозе почечной артерии, инфаркте почки, сердечной недостаточности. В таких случаях необходимо клиническое и биохимическое обследование - анализ крови на содержание мочевины, креатинина, холестерина, общего белка сыворотки крови, липидов, электролитов.
Гломерулярная гематурия. Статистически доказано, что из всех видов гематурии у детей чаше всего имеют место поражения гломерулярного аппарата. Нельзя исключить поражение клубочков даже в том случае, если отсутствует гипертензия и почечная недостаточность. Диффузный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь протекают с гематурией.
Редкие причины гематурии у детей: лечение цитостатиками, почечный туберкулез, узелковый периартериит, синдром Альпорта. Узелковый периартериит у детей встречается не часто. Но необходимо помнить, что гематурия и эритроцитарные цилиндры могут быть первыми признаками этого заболевания. Гематурия при этом сопровождается протеинурией, подъемом температуры до фебрильных цифр, полимиозитом и длительной артериальной гипертензией.
Синдром Альпорта проявляется длительной, хронической гематурией в сочетании с тугоухостью, нарушением умственного развития. Заболевание наследственного характера, протекает тяжело, чаще встречается у лиц мужского пола.
Гипервитаминоз А (синдром Мари-Се). Гематурия может быть первым симптомом, еще до появления признаков повышения внутричерепного давления, затем появляются напряжения родничка, выбухание его, рвота, судороги, при нормальной спинномозговой жидкости.
Лейкоцитурия — увеличение количества лейкоцитов в мочевом осадке. Если исключены местные воспалительные изменения, следует думать об инфекции мочевыводящих путей. У здоровых новорожденных детей количество лейкоцитов может колебаться до 20 в 1 куб. мм мочи, у старших детей — до 10 в 1 куб. мм, что не превышает 5 лейкоцитов в поле зрения в неосажденной моче. Микроскопически нельзя определить, из каких отделов мочевыводящего тракта лейкоцитурия, т.к. в детском возрасте строго локального поражения одного отрезка мочевыводящего тракта нет, а процесс носит диффузный характер. Однако лейкоцитарные цилиндры имеют канальцевое происхождение. Лейкоцитарные, гиалиновые, грануляционные цилиндры чаще говорят о пиелонефрите. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о поражении канальцев, эритроцитарные — признак поражения клубочков. Если моча имеет щелочную реакцию, клеточные структуры разрушаются, что создает трудности при опенке степени лейкоцитурии.
Гиалиновые или клеточные цилиндры обнаруживаются при острых и хронических нефритах, нефротическом синдроме. Зернистые цилиндры образуются из распавшихся клеток почечного эпителия, что говорит о дистрофических процессах в канальцах.
Восковые цилиндры чаще встречаются при хронических заболеваниях почек.
Большое диагностическое значение имеют показатели количества форменных элементов в объеме мочи или скорости их выделения, Предложен метод Нечипоренко — подсчет лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи. Методика проведения пробы: утром ребенок опорожняет мочевой пузырь (в 6-7 часов утра), моча на исследование не берется, затем проводится туалет наружных полозых органов, и при следующем мочеиспускании собирается моча в чистую посуду, причем необходимо собирать не первую порцию мочевой струи, а среднюю. В норме у детей в 1 мл мочи содержится 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.
Метод Амбурже предусматривает определение количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мин., т.е. скорость их выделения. Гигиеническая подготовка ребенка проводится как и при вышеописанном методе, но моча собирается за 3 часа В норме за 1 мин. выделяется 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.
Метод Каковекого-Аддиса дает представление о количестве форменных элементов в суточном объеме мочи. Подготовка ребенка обычная. Моча собирается за 12 часов, центрифугируется, и по осадку подсчитывается количество эритроцитов и лейкоцитов в пересчете на суточный объем. В норме за сутки выделяется с мочой 1 млн. эритроцитов и 2 млн. лейкоцитов. В настоящее время еще нередко пользуются специальной окраской мочевого осадка для выявления лейкоцитурии, для обнаружения клеток Мачьбина (они же именуются « активными лейкоцитами»). Увеличение числа «активных лейкоцитов» при лейкоцитурии говорит в пользу активного воспалительного процесса или активации хронического.
Большое диагностическое значение имеет определение бактериурии. Оценку бактериурии проводят с учетом вида возбудителя, его патогенности, степени активности воспалительного процесса в почках и возраста ребенка. Для новорожденного диагностическое значение имеет 1-10 тыс. микробных тел в 1 мл мочи. Для детей старшего возраста 50-100 тыс. в 1 мл мочи.
Для изучения функции почек широкое применение получил метод оценки выделительной способности по величине клиренса различных веществ. Существуют понятия — клубочковая и канальцевая функция. Для клубочков — фильтрация, для канальцев — реабсорбция (обратное всасывание). Степень клубочковой фильтрации можно определить при помощи таких веществ, которые не резорбируются и не выделяются в канальцах, т.е. эти вещества могут попасть в мочу только путем клубочковой фильтрации. В клинической практике широко используется проба Ромберга по эндогенному или экзогенному креатинину. Если принять, что креатинин содержится в данном минутном объеме плазмы и переходит в минутный объем мочи, значит происходит полное очищение плазмы от данного вещества, т.е. профильтрованное количество вещества равно его количеству, выделенному с мочой. Клубочковая фильтрация в норме составляет 80-100 мл в минуту. Методика определения сводится к следующему: утром натощак у ребенка берется из вены кровь, в ней определяется концентрация креатинина, затем в течение 2 часов собирают мочу, и тоже определяется концентрация креатинина; расчет проводится по формуле:
, где
F — клубочковая фильтрация,
V — объем мочи,
Р — концентрация креатинина в плазме,
U — концентрация креатинина в моче.
При развивающейся почечной недостаточности клубочковая фильтрация резко падает.
Для диагностики и профилактики мочекаменной болезни, дисметаболической нефропатии проводится химическое исследование мочи. Для качественного определения солей можно использовать отдельно порции мочи, а количественное определение проводится в суточном объеме.
Мочевая кислота является продуктом обмена нуклеиновых кислот (пуриновых оснований). На образование мочевой кислоты могут оказывать влияние нарушение обмена белков, жиров и углеводов, которые сопровождаются нарушениями биосинтеза пуринов из простых азотсодержащих веществ. Повышение мочевой кислоты в крови зависит от уменьшения ее выделения почками, от избыточного ее синтеза или снижения интенсивности ее разрушения. Выявлена взаимосвязь между оксалатно-кальциевым литиазом и метаболизмом мочевой кислоты. Мочевая кислота способствует кристаллизации оксалата кальция в организме. В норме у детей старше года уровень уратов в крови не превышает 50 мг/л, а экскреция с мочой - 1000 мг в сутки, или же 10 мг/кг массы тела.
Щавелевая кислота. Нарушение выведения оксалатов играет важную роль в возникновении мочекаменной болезни, т.к. оксалаты плохо растворяются в воде и часто включаются в почечные камни. 2/3 почечных камней состоят из оксалатов. Выделяют тяжелые формы оксалатнокальциевого литиаза, обусловленные наследственным метаболическим блоком в обмене предшественника оксалатов глиоксиловой кислоты. Это первичная гипероксалурия, которая проявляется с рождения и может вызвать камнеобразование даже у детей первого года жизни. Могут быть транзиторные нарушения обмена щавелевой кислоты, которые не вызывают резко выраженной оксалурии. В норме суточный объем мочи содержит около 160 мг/л оксалатов, или 0,6-1 мг/кг массы тела.
Нарушения обмена веществ сопровождаются поражением почек, которые объединены названием дисметаболические нефропатии. Встречаются первичные и вторичные гипероксалурии и гиперуратурии. Они могут наблюдаться при сахарном диабете, шоке, тяжелой гипоксии, полигиповитаминозе В6, А, Е, С. При этом поражается преимущественно паренхима или интерстициальная ткань почек, с отложением в ней солей, формированием клеточных инфильтратов, нарушением трофики канальцев с последующей их атрофией. У детей часто встречаются оксалатная нефропатия, уратная нефропатия, которые могут быть как первичными, так и вторичными. Первичные оксалурии встречаются довольно редко, относятся к ферментопатиям врожденного генеза, когда идет синтез оксалатов активно при дефиците фермента альфа- кетоглютараткарболитазы. Вторичные оксалурии встречаются очень часто, носят нередко семейный характер, при этом отмечается нестабильность клеточных мембран и дефицит витаминов В6, В1 а также провоцирующая роль гипервитаминоза D, действие токсинов, гипоксия, гиперкальциемия при операциях на кишечнике. Процесс развивается исподволь, чаще в дошкольном возрасте, долго остается нераспознанным. Проявляется изолированным мочевым синдромом в виде микрогематурии, малой нестабильной лейкоцитурии. Клинически: периодические и довольно интенсивные боли в животе, головная боль, тошнота, рвота. Моча нередко мутная, насыщенная. У родственников в анамнезе желчекаменная, мочекаменная болезни, артриты, дерматоаллергоз. На этом фоне нередко развивается пиелонефрит, плохо поддающийся медикаментозной терапии.
Цитологическое исследование мочевого осадка.
Берется специально подготовленный центрифугат мочи, обычным способом готовится мазок, окрашивается по Ромавовскому-Гимза. В мазках подсчитывается 100-300 лейкоцитов, выводится лейкоформула. При пиелонефрите преобладают нейтрофилы (до 75%), при наследственном нефрите — лимфоциты, а при гломерулонефрите — мононуклеары.
Кроме проведения лабораторных исследований, в нефрологии широко проводится рентгенологическое исследование, для которого существуют определенные показания:

  1. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний почек.
  2. Повторные боли в животе, не укладывающиеся в патологию органов пищеварения.
  3. Симптомы интоксикации, при неблагоприятном нефрологическом семейном анамнезе и минимальных изменениях в анализах мочи.
  4. Неэффективность лечения ребенка с гломерулонефритом.
  5. Длительная гипертония.
  6. Длительный субфебрилитет.
  7. Наличие у ребенка врожденных аномалий развития, множественных стигм дисэмбриогенеза.
  8. Наличие лейкоцитурии в анализах у ребенка первого года жизни.
  9. Лейкоцитурия у ребенка с гломерулонефритом.
  10. Дисметаболическая нефропатия с приступами болей в животе.

Подготовка ребенка к экскреторной урографии: с вечера и утром делается высокая очистительная клизма до чистых промывных вод. Исследование проводится утром, натощак. Накануне ставится проба на переносимость йодсодержащих препаратов. В рентгенкабинете делается первоначально обзорный снимок брюшной полости для выявления конкрементов и опухолей. В качестве контраста используют 65%-ный раствор гипак, 50%-ный трийодтраст, 60%-ный верографин, 76%-ный урографии. Контраст вводится внутривенно в течение 1-2 минут. Первый снимок после введения контраста делается на 5-6 минуте в ортостатическом положении, второй снимок — на 10-12 минуте в горизонтальном положении. На 15 минуте делается третий снимок — в фазу сокращения чашечно-лоханочной системы. Для этого ребенок на 10 секунд переводится в вертикальное положение, и делается снимок. Четвертый снимок делается на 20 минуте.
Инфузионно-капельная урография показана при снижении концентрационной функции почек, у детей первого года жизни. Контрастное вещество разводится 5%-ным раствором глюкозы до 35%- ного раствора. Предпочтение отдается гипаку, урографину, верографину. Дозу разведенного препарата определяют на 1 кг массы тела ребенка в зависимости от возраста: до 1 года — 5 мл на кг,

  1. 3 года — 3-4 мл на кг,
  2. 5 лет — 3-2 мл на кг,
  3. 5-7 лет — 1,5-2 мл на кг,
  4. 14 лет - 1-1,5 мл на кг.

Скорость введения контраста 100-200 капель в минуту, время введения 5-7 минут. При подозрении на гидронефроз скорость введения контраста 60-70 капель в минуту, время введения удлиняется до 20 минут. Урограммы снимаются на 10-й, 15-й, 20-й минутах. Если ребенку до года, во время обследования (имеется в виду внутривенное введение контраста) его можно кормить из бутылочки, но с таким расчетом, чтобы при кормлении через соску он наглотался бы и воздуха. Попавший в желудок воздух образует газовый пузырь, который смещает петли кишечника вниз и освобождает область почек от дополнительных теней.
На экскреторной урограмме размеры почек вычисляют простейшим измерением.
Длина почки (в см) в среднем должна соответствовать:

  1. 379 ·n + 6,65, где n — возраст ребенка.

Ширина почки в норме составляет 50% длины.
Пример:
возраст ребенка 5 лет, след. длина почки должна равняться 0,379 ·5 + 6,65 = 8,54 см, а ширина — 4,27 см.
Если показатель длины и ширины почки отличаются от нормы на 20% и более, то можно говорить об уменьшении или увеличении ее размеров. Уменьшение почки наблюдается при пиелонефрите, врожденной гипоплазии, нефросклерозе. Увеличение почки наблюдается при поликистозе, гидронефрозе, уролитиазе, опухоли.
Любое заболевание, протекающее с уменьшением пассажа мочи, приведет к поражению почечного сосочка, что рентгенологически проявится деформацией форниксов. Чашечки становятся нечеткими, концевые отделы их сглажены, а в дальнейшем появится деформация. При нарушении уродинамики происходит и деформация внутрипочечных лоханок. Экскреторная урография, наряду с выявлением формы и размеров почек, позволяет судить о концентрационной и выделительной функции почек. Если функция нефрона не нарушена, то верхние мочевые пути достаточно хорошо контрастированы. Если же концентрационная функция почек слабая, их контрастирование будет плохим. В норме максимальное контрастирование чашечно-лоханочной системы наблюдается на 18-20-й минуте.
Существенное значение, кроме размеров почек, имеет определение их площади. Она определяется по формуле:
П /площадь/ = 3,14 · 1/2 дайны · 1/2 ширины.
Пример:
длина почки 8,54 см, ширина 4,27 см,
след. П почки = 3,14 х 4,27 х 2,14 = 28,63 кв. см,
В норме разница между площадью правой и левой почки не должна превышать 6 кв. см.
В детской нефрологии еще подсчитывается рено-кортикальный индекс, отражающий отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. В норме рено-кортикальный индекс составляет 0,09. Увеличение рено-кортикального индекса наблюдается при пиелонефрите, гидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Уменьшение его наблюдается при гломерулонефрите.
Таким образом, в зависимости от патологического процесса и заболевания почек, рентгенологические и урологические данные при обзорной экскреторной урографии будут нести различную информацию.
Так, при пиелонефрите диагностические критерии будут следующие:

  1. Увеличение размеров почки на 1 см и более за счет почечной паренхимы.
  2. Гипотония мочеточников.
  3. Отек паренхимы почечной ткани.

Для хронического пиелонефрита характерно:

  1. Асимметрия заполнения почек контрастом.
  2. Уменьшение размеров паренхимы почечной ткани по сравнению со здоровой почкой.
  3. Большие колебания толщины паренхимы почки на различных участках одной и той же почки.
  4. Деформация чашечно-лоханочной системы.
  5. Неравномерное выделение контраста чашечно-лоханочной системой.

При хроническом вторичном пиелонефрите будет иметь место:

  1. Обструкция мочевых путей.
  2. Аномалия развития, рефлюксы, дисплазия почек.

Состояние мочеточников также хорошо определяется на экскреторной урограмме. Может быть врожденное расширение мочеточников, связанное с механическим препятствием оттоку мочи, вследствие нейромышечной дисплазии. Приобретенное расширение мочеточников возникает при наличии у ребенка пузырно-мочеточникового рефлюкса. В норме мочеточник имеет цистоидные строение (с физиологическим сужениями). При нарушении тонуса мочевыводящих путей или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря оба мочеточника контрастируются на всем протяжении по типу трубки.
Для диагностики пороков развития мочеточников, мочевого пузыря, уретры проводится микционная цистоуретрография («микционная›› означает нагнетание контрастного вещества в мочевой пузырь). Методика выполнения следующая. Утром ребенок естественным путем опорожняет мочевой пузырь, затем в мочевой пузырь вводится мягкий резиновый катетер, выводят оставшуюся мочу. Эта процедура производится в рентгенкабинете. Через катетер вводится 10%-ный раствор сергозина в объеме, заполняющим мочевой пузырь до ощущения ребенком позыва к мочеиспусканию. Катетер удаляется. Первый снимок мочевого пузыря делается сразу после введения контраста, второй снимок — во время мочеиспускания. Затем проводится анализ рентгенограмм. Обращают внимание на размеры, форму, контуры мочевого пузыря, уретры, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если мочеточник заполнен контрастом сразу после введения его в мочевой пузырь, говорят о пассивном рефлюксе. Если же контраст попал в мочеточник во время мочеиспускания, речь пойдет от активном рефлюксе. Стеноз уретры на рентгенограмме представляется в виде сужения мочеиспускательного канала, а над местом сужения — расширение.

Цистоскопия — метод осмотра слизистой мочевого пузыря через цистоскоп. Показания к цистоскопии: стойкая гематурия, удвоение почек, удвоение мочеточников, подозрение на дивертикул мочевого пузыря,  уретероцеле. Противопоказаний для проведения цистоскопии у детей практически нет.
В тяжелых случаях, при затруднении постановки диагноза заболевания проводится почечная ангиография в условиях специализированного стационара. Показания для ее проведения: артериальная гипертония неясного генеза, патологическая подвижность почки, решение вопроса о проведении нефропексии, подозрение на внутритканевые пороки развития и объемные поражения почек, необходимость установить сосудистую архитектонику почек с целью выявления добавочных сосудов и определения показаний к нефрэктомии, контрольная оценка эффективности реваскуляризации почек, особенно если планируется операция на второй почке.
Дополнительный и завершающий метод комплексного обследования уронефрологического больного — биопсия почечной ткани. Применяется в том случае, если клинические, лабораторные, урорентгенологические и радиоизотопные методы исследования не позволили установить точный клинический диагноз.
Показания к проведению почечной биопсии:

  1. Протеинурия невыясненной этиологии.
  2. Стойкая гематурия.
  3. Гипертония неясного генеза.
  4. Стойкий нефротический синдром.
  5. Атипичное течение заболевания почек.
  6. Неэффективность проводимого лечения.
  7. Подозрение на семейную нефропатию.


 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы практической урологии детского возраста »