Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Методика исследования органов пищеварения - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей
  1. Осмотр. Прежде всего необходимо определить степень упитанности ребенка, соответствие массы тела его росту, возрасту. Окраска кожных покровов во многом поможет в постановке диагноза. Бледность кожи и слизистых, параорбитальный цианоз чаще сопровождают гипоацидный гастрит с атрофией или субатрофией слизистой желудка. У таких детей имеет место отставание массы тела, физического развития, вследствие болевого синдрома, связанного с приемом пищи, появлением чувства страха перед едой. При поражении двенадцатиперстной кишки дети в физическом развитии не отстают от сверстников. Цвет кожных покровов и слизистых не меняется, масса тела не изменена. Если имеет место гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, гепатит, холестаз, кожные покровы и склеры могут приобретать желтушный оттенок. Язык при заболеваниях органов пищеварения часто обложен налетом от сероватого до грязно-желтого или белого цвета. У истощенных детей при осмотре области живота выявляется перистальтика желудка и кишечника, которая при пальпации может усиливаться. Иногда наблюдается асимметрия живота при наличии опухоли в брюшной полости.
  2. Пальпация. Пальпировать живот можно в горизонтальном и вертикальном положении. Пальпация первоначально проводится поверхностная, ориентировочная. При этом выявляется наличие грыж, расхождения мышц живота, кожная гиперестезия. Глубокая пальпация у детей носит топический характер и, в отличие от взрослых, не всегда удобна скользящим методом. Зная проекцию органов брюшной полости на переднебрюшную стенку, погружая пальцы вглубь, можно отметить болезненность того или иного отдела и мышечное напряжение в виде защиты. Если у взрослого скользящим методом можно определить в виде валика большую и малую кривизну желудка, то у детей эти валики редко определяются.
  3. Перкуссия. Кроме пальпаторного исследования передней брюшной стенки, у гастродуоденального больного необходимо проводить и перкуторное исследование. К перкуторным методам относится симптом Менделя, который проверяется методом перкуссии прямым пальцем перпендикулярно передней брюшной стенке. Над пораженным участком появится различной интенсивности боль. Подобным же методом проводится проверка симптома Лепине, когда во время вдоха прямым пальцем наносится перкуссия в проекции желчного пузыря. При положительном симптоме Лепине появится боль. При поражении печени, желчного пузыря информативным является симптом Ортнера.

 Проверяют его так же на фазе вдоха, нанося ребром ладони короткий, неинтенсивный удар по середине правой реберной дуги. Симптом для сравнения проверяется справа и слева. Боль при данном исследовании часто говорит о поражении печени и желчного пузыря. При подозрении на гастроптоз можно воспользоваться методом перкуссии, когда нижняя граница желудка (его дно) определяется ниже пупка. Подтвердить это можно также по шуму плеска

Лабораторно-инструментальные методы исследования, применяемые в детской гастроэнтерологии.

Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка (фракционное исследование желудочного сока).

Модифицированный метод Лепорского.

Исследование проводится утром, натощак. Для проведения зондирования необходимо пользоваться тонким зондом, диаметром 4-5 мм. Слепой конец зонда имеет два боковых отверстия. У детей можно пользоваться и зондом с оливой, который применяется при дуоденальном зондировании. Детям дошкольного и школьного возраста можно вводить зонд через носовой ход, при этом меньше выражен рвотный рефлекс. Перед зондированием детям необходимо проводить психоподготовку. Введенный в желудок зонд остается там в течение 2-х часов. Эвакуация желудочного содержимого проводится методом отсасывания 20 мл шприцем. При фракционном исследовании желудочного сока получают 9 порций.
1 порция получается сразу после введения зонда, она отражает тощаковую секрецию. В норме тощаковая порция составляет до 25 мл сока. Но желудок натощак «имеет право быть пустым». Затем в течение часа исследуется базальная секреция. За этот час проводят отсасывание содержимого желудка каждые 15 минут, все до конца. Получается 4 порции желудочного сока. Часовая секреция в базальную фазу составляет 50±10 мл.
После получения базальной секреции вводится пробный завтрак. Предложено большое количество раздражителей желудочной секреции (капустный сок, 7%-ный капустный отвар, хлебный бульон, мясной бульон, кофеиновый завтрак, алкогольный и т.д.). Однако часть из них не обладает достаточной сокогонной силой, часть не является физиологичной для ребенка. Для исследования необходим чистый желудочный сок, без примесей завтрака. В течение последних 10 лет в ряде ведущих клиник гастроэнтерологического профиля в качестве раздражителя используются гистамин, гастрин или пентагрин. Гистамин дозируется из расчета 0,008 мг на кг массы или 0,1% раствор 0,1 мл на 10 кг массы ребенка, вводится подкожно в область плеча. После введения гистамина вновь в течение часа каждые 15 минут отсасывается все содержимое желудка до конца. Получается еще 4 порции желудочного сока.
Таким образом, за все время исследования получают 9 порций. Желудочный сок, полученный после стимуляции желудочной секреции, отражает последовую фазу. Объем ее за час составляет от 100 до 120 мл, так как в ответ на введение гистамина почти вдвое увеличивается секреция.
Получив 9 порций желудочного сока, вначале проводят оценку физических свойств: цвет, наличие слизи, желчи, крови, хлопьев, общий объем в каждой фазе секреции. Наличие большого количества слизи в соке делает его вязким и свидетельствует о воспалительной реакции слизистой желудка, что наблюдается при гастритах. Если желудочный сок жидкий, а на поверхности его плавают отдельные хлопья слизи, то следует думать, что они попали из носоглотки во время исследования.
После оценки физических свойств желудочного сока проводится его химическое исследование методом титрования.
Для титрования желудочного сока необходимо иметь 0,1%-ный раствор гидрокарбоната натрия (двууглекислой соды) и 0,5%-ный спиртовый раствор диметиламиноазобензола, используемого в качестве индикатора. Готовится индикатор очень просто: на 100 мл спирта добавляется 500 мг диметиламиноазобензола и 500 мг фенолфталеина. Получается индикатор оранжевого цвета.

Методика титрования желудочного сока и определение кислотности.

Для исследования берется 5 мл желудочного сока, добавляется 2-3 капли индикатора. Если желудочный сок содержит свободную соляную кислоту, содержимое стаканчика окрашивается в темно-малиновый цвет. После этого можно приступить непосредственно к титрованию, медленно приливая 0,1%-ный раствор гидрокарбоната натрия. Малиновый цвет перейдет в оранжевый, что служит сигналом оттитрованной свободной соляной кислоты. Количество гидрокарбоната в мл, пошедшее на титрование, умножается на 20 для получения показателя свободной соляной кислоты, выраженного в титрационных единицах. Титрование продолжается дальше, пока оранжевый цвет не перейдет в лимонножелтый. Появление лимонно-желтого цвета свидетельствует об оттитрованной связанной соляной кислоте. Все количество гидрокарбоната натрия в мл, пошедшее на титрование с самого начала, вновь умножается на 20 и получается показатель связанной кислотности, выраженный в титрационных единицах. Титрование продолжается дальше, пока лимонно-желтый цвет не перейдет в темно-малиновый. Это свидетельство оттитрованной общей кислотности. Общее количество гидрокарбоната натрия в мл, пошедшее на титрование с самого начала, умножается на 20 и получаются данные общей кислотности. Так производится титрование каждой из полученных 9 порций. Результаты исследования заносятся в специальный бланк.
Длительное время придерживались точки зрения, что свободная соляная кислота в норме составляет 15-20 тит. ед., общая кислотность — 45-60 тит. ед. Однако наблюдения показали, что у многих практически здоровых детей, без видимых эндоскопических и клинических проявлений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, эти параметры значительно варьируют как в сторону повышения, так и в сторону снижения.
Очень важно отметить, если на введение гистамина свободная соляная кислота оказывается равной нулю, следует говорить о гистамин- рефрактерной ахлоргидрии, что эндоскопически соответствует субатрофическому или атрофическому гастриту. Если же показатели свободной соляной кислоты выше 80 тит. ед., следует предполагать наличие гиперацидного гастрита.
В настоящее время судить о кислотообразующей функции желудка только по показателям в титрационных единицах не верно, необходимо подсчитывать дебит соляной кислоты.
Дебит соляной кислоты есть истинное содержание свободной соляной кислоты в данном объеме желудочного сока, выраженное в миллиграммах и миллиэквивалентах.
Подсчитывается дебит соляной кислоты по формуле:
Д = V · С ·0,0365, где
Д — дебит соляной кислоты, V — объем каждой порции,
С — концентрация соляной кислоты в титрационных единицах,

  1. 0365 — постоянный коэффициент.

Например: объем порции натощак 10 мл, свободная соляная кислота составляет 9 тит. ед., тогда дебит соляной кислоты составляет Д = 10 -9 -0,0365 = 3,285 мг.
В норме дебит соляной кислоты натощак равен 6 ±2 мг.
Дебит соляной кислоты подсчитывается в каждой порции, затем высчитывается базальный и последовый, путем суммирования дебитов каждой порции. В норме базальный дебит за час составляет 47±10 мг, последовый дебит за час — 97±10 мг.
Объем желудочного сока и дебит соляной кислоты обусловливают валовую продукцию кислотности. Таким образом, оба эти показателя влияют в равной степени на конечный результат кислотности, что особенно важно учитывать при организации терапии.
Дебит соляной кислоты может уменьшиться (или увеличиться), если уменьшить (или увеличить) объем желудочного сока (если его объем не соответствует возрастной норме). Следовательно, недопустимо идентифицировать понятия «секреторная» и «кислотообразующая» функция желудка. О секреции говорят по объему желудочного сока, а о кислотности судят по кислотообразующей функции. Таким образом, понятия «гиперсекреторный гастрит» и «гипоацидный гастрит» — не одно и то же. Может быть гиперсекреторный, но гипоацидный гастрит, или же гиперацидный, но гипосекреторный. Терапевтическая тактика в каждом конкретном случае будет неоднозначной.
О функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта свидетельствуют результаты исследования каловых масс. Проводится макроскопическое, физическое, химическое и микроскопическое его исследование.
При макроскопическом исследовании разведенного водой кала можно обнаружить кусочки картофеля, семечки от фруктов, ягод, кусочки хрящей, мелкие проглоченные предметы. Слизь, покрывающая кал, выглядит в воде в виде хлопьев.
Значительной информативностью обладает изучение физических свойств кала.

  1. Количество каловых масс зависит от состава пищи и функции кишечника. При бродильных процессах в кишечнике количество каловых масс резко возрастает, достигая 500-600 г. При исключительно мясной пище количество каловых масс уменьшается до 50-60 г в сутки.

У здорового ребенка, при обычной диете вес каловых масс колеблется от 100 г (у детей раннего возраста) до 300 г (у детей старшего возраста).

  1. Форма. При нормальной функции кишечника каловые массы выделяются в виде ленты, пластичного цилиндра. Если имеет место запор, кал выделяется в виде отдельных сухих комков.
  2. Консистенция кала зависит от содержания в нем воды. В норме воде составляет около 66% общего веса кала При запорах вода всасывается и составляет около 40% общего веса, а при поносах содержание воды в кале достигает 80-90% общего веса кала

Консистенция кала может быть:
твердая — кал сухой, обезвоженный, при длительных запорах, атонии кишечника, голодании;
плотная — кал хорошо сохраняет свою форму, встречается при кишечных спайках, раке толстого кишечника, туберкулезном перитоните;
кашицеобразная — в виде густой или жидкой кашицы, чаще при употреблении в пищу преимущественно растительных продуктов, при ускоренной перистальтике кишечника, при бродильных и гнилостных процессах, после приема слабительных;
водянистая — очень жидкий кал, состоящий главным образом из воды, при острых энтероколитах, холере, острой кишечной инфекции;
вязкая, глинистая — при наличии большого количества непереваренных жиров (при гепатитах, желтухах);
масляная, жирная — при поражении поджелудочной железы.
Цвет. Окраска кала в основном зависит от наличия в нем стеркобилина. В норме цвет кала коричневый. Если в рационе преобладает мясо, окраска становится более темной. При растительно-молочной диете цвет кала светло-желтый. Зеленовато-желтый цвет кала наблюдается при употреблении черники, смородины, висмута, препаратов железа, красноватый оттенок — при употреблении моркови, свеклы, арбуза, малины. Светло- желтый, ахоличный стул наблюдается при закупорке общего желчного протока. Черный, дегтеобразный цвет кала (мелена) бывает при кровотечениях из верхних отделов кишечно-желудочного тракта Алая кровь свидетельствует о кровотечении из нижних отделов — язвы, полипы, эрозии кишки, геморрой.



 
« Основы патологической физиологии   Основы практической урологии детского возраста »