Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Исследование печени - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей

Исследование печени начинается с осмотра ребенка. Обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых. Желтушное окрашивание кожи и слизистых настораживает либо относительно холестаза, либо гипербилирубинемии. Важно отметить сроки появления желтушного синдрома. В некоторых случаях он появляется внезапно, но у детей чаще развивается постепенно и долго остается незамеченной.

Желтушного может иметь различные оттенки от неяркой до желтушно-зеленой или оранжевой. Оранжевый оттенок кожи чаще наблюдается в ранние сроки заболевания (за счет накопления билирубина). При гемолитической анемии окраска кожи становится лимонно-желтой. При механической желтухе кожа приобретает зелено-желтушный оттенок. При хронических заболеваниях печени на фоне желтушного оттенка кожи обнаруживаются сосудистые «звездочки››. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью маленькие ангиомы, от которых лучиками отходят капилляры. Размер этих звездочек от точечного до 2-5 мм в диаметре. Место расположения — на лице, плечах, спине, передней поверхности грудной клетки. На животе почти не встречаются. При улучшении состояния печени сосудистые звездочки могут исчезать.
Хроническое поражение печени часто сочетается с эритемой ладоней («печеночные ладони››). При надавливании эритема исчезает и затем появляется вновь. Механизм появления сосудистых звездочек и эритемы ладоней многие авторы связывают с нарушением функции печени, которая недостаточно разрушает эстрогены, а эстрогены, в свою очередь, расширяют сосуды кожи. Эта же причина отражается на окраске языка, он становится малиновым, со сглаженными сосочками.
При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму. При гепатомегалии может быть асимметрия, при асците живот распластан в горизонтальном положении и отвисший в вертикальном. Если имеет место расширение вен передней брюшной стенки, следует подумать о хроническом гепатите с исходом в цирроз печени. Размеры печени, ее увеличение определяются методом пальпации и перкуссии. В детской практике печень пальпируется в горизонтальном положении и в вертикальном. У детей до 7-летнего возраста печень может пальпироваться на 1 см из-под края реберной дуги. Перкуторно определяется высота и размеры печеночной тупости. Измеряется расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границы тупости. Измерения проводятся справа по следующим линиям: переднеподмышечная, среднеключичная и парастернальная; их размеры соответственно 8, 9 и 7 см. Иногда печень значительно смещается вверх, что связано с метеоризмом кишечника, но истинные размеры печени при этом не меняются. Увеличение размеров печени вниз, из-под края реберной дуги, чаще говорит об ее истинном увеличении, в результате различных патологических состояний (сердечная недостаточность, гепатит, цирроз). Иногда печень может выталкиваться из подреберья низким стоянием диафрагмы, что еще раз подтверждается перкуторным исследованием и определением ее размеров по Курлову.
Желчный пузырь у детей перкуторно определить и пальпировать не удается. Для определения реакции желчного пузыря на пальпаторное или перкуторное исследование, проводится определение следующих симптомов:
Симптом Ортнера — проверяется в горизонтальном и вертикальном положении. Ребром ладони наносится короткий, легкий удар перпендикулярно реберной дуге по среднеключичной линии. Для сравнения реакции исследование проводится симметрично справа и слева. При заболевании печени или желчного пузыря ощущается болезненность на пораженной стороне, а симптом считается положительным. Проверять симптом Ортнера лучше на фазе вдоха.
Симптом  Лепине — на фазе вдоха ребенок задерживает дыхание (если позволяет возраст), и прямым средним пальцем кисти перпендикулярно проекции желчного пузыря производится перкуссия. При ощущении болезненности симптом считается положительным. (Точка проекции желчного пузыря у ребенка находится на месте пересечении линии, проходящей через края реберных дуг, и линии, проходящей по краю правой прямой мышцы живота).
Симптом  Кера — болезненность при пальпаторном исследовании проекции желчного пузыря во время вдоха, когда исследователь пытается как бы зажать желчный пузырь между пальцем и реберной дугой.
Симптом  Френикус проверяется между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Фракционное дуоденальное зондирование проводится с целью изучения состава желчи, ее объема и скорости выделения. Исследование проводится утром, натощак, тонким зондом диаметром до 5 мм с металлической оливой. Предварительно определяется индивидуальная длина зонда, которая равна расстоянию от зубов через подбородок до пупка и плюс расстояние от центра подбородка до мочки уха. Зонд медленно заглатывается до метки от зубов до пупка После этого ребенок укладывается на правый бок, и олива под собственной тяжестью во время перистальтики желудка оказывается в двенадцатиперстной кишке. После этого через зонд начинает отходить дуоденальное содержимое, не имеющее диагностического значения, т.к. представляет собой смесь кишечного, желудочного, панкреатического соков и незначительную примесь желчи.
Итак, фракционное дуоденальное зондирование состоит из 5 фаз, каждая из которых несет определенную информацию.

  1. фаза — холедоховая. Она в норме длится 15-20 минут. За это время происходит самостоятельное, свободное оттекание содержимого двенадцатиперстной кишки.
  2. фаза — закрытого сфинктера Одди. Длительность ее составляет 5-10 минут. Через зонд отделяемого нет. Затем, если сфинктер работает нормально, наступает третья фаза дуоденального зондирования.
  3. фаза — получение порции А из общего желчного протока. Вытекает желчь золотисто-желтого цвета, скорость выделения около 1 мл в минуту. Общий объем составляет 5-7 мл. Если сфинктер Одди спазмирован, порцию А получить не удается или она появляется через 30-40 минут. Если же сфинктер Одди расслаблен, порция А отходит следом за выделением содержимого двенадцатиперстной кишки. Тогда речь будет идти либо о дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу — за счет спазма сфинктера Одди, либо по гипотоническому типу — за счет его гипотонии.
  4. фаза — получение порции В из желчного пузыря. Это возможно только после введения желчегонного завтрака в виде сернокислой магнезии (33-25%-ной), сорбита или 40%-ной глюкозы в объеме 30-40 мл, подогретых до 40 С. Желчегонный завтрак вводится через зонд для стимуляции сокращения желчного пузыря и получения рефлекса со сфинктера Люткина. Порция В появляется через 20-30 минут после введения стимулятора. В норме появляется темно-оливковая желчь, скорость ее выделения 1 мл в минуту, объем составляет 30-40 мл. Если сфинктер Люткина спазмирован, порция В появится либо через час- полтора, либо не появится вообще. При слабости сфинктера порция В вытекает следом за порцией А, иногда даже до введения магнезии. В таких случаях также идет речь о дискинезии желчевыводящих путей либо по гипертоническому типу — за счет спазма сфинктера Люткина, либо о его гипотонии.
  5. фаза — получение порции С из внутрипеченочных желчных ходов. Она выделяется следом за порцией В, золотисто-желтого цвета, скорость выделения менее 1 мл в минуту. Если порция С не получена, речь должна идти о дискинезии желчевыводящих путей за счет спазма сфинктера Миризи, который располагается у места слияния правого и левого внутрипеченочных желчных ходов.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование позволяет диагностировать состояние моторики желчевыводящих путей.
Каждая порция желчи после зондирования подвергается микроскопическому исследованию. Обнаружение в дуоденальном содержимом лейкоцитов у детей диагностического значения не имеет, т.к. они могут попасть в желчь из носоглотки, миндалин, двенадцатиперстной кишки. Большое диагностическое значение имеют эпителиальные клетки. Обнаружение в желчи кристаллов билирубината кальция настораживает относительно возможности формирования камней.
Для большей информативности результатов дуоденального фракционного зондирования проводится холецистография. Метод основав на выделении контраста желчевыводящими путями после принятия их через рот накануне. Контрастное вещество выделяется через 12-14 часов. В качестве контраста может быть использован холевид. Препарат принимается с вечера, в два приема — в 19.00 и 21.00. Доза для исследования зависит от возраста:
до 5 лет — 3 таблетки (по 1,5 табл, в 19.00 и 21.00 час.),
5-7 лет — 4 таблетки (по 2 табл, аналогично),
7-9 лет — 5 таблеток (по 2,5 табл, аналогично),
9-12 лет — 6 таблеток (по 3 табл, аналогично).
С вечера и рано утром накануне исследования ребенку ставится высокая очистительная клизма, а утром после клизмы делается холецистография. Если концентрационная функция желчного пузыря не нарушена, на первом снимке хорошо контрастируется желчный пузырь. Затем ребенку дается холецистокинетик (желчегонный завтрак — сырой желток, 10-20 мл сорбита, 40%-ный раствор магнезии), который вызывает сокращение желчного пузыря. Через 20-30 минут делается еще один снимок, по которому судят о сократительной способности желчного пузыря. В норме после дачи желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться в два раза. Для объективности исследования и заключения проводится подсчет двигательной функции желчного пузыря (ПДФ). Для этого на первом и втором снимках измеряется длинник и поперечник желчного пузыря, подсчитывается площадь пузыря на первом и втором снимке, после чего показатель второго снимка (после дачи желчегонного завтрака) делится на показатель первого (сделанного натощак утром). В норме, если желчный пузырь сократился на 1/2, ПДФ будет равным 0,5-0,56. Если же ПДФ приближается к 1 (0,75-0,81), говорят о недостаточном его сокращении, если же ПДФ менее 0,5, речь идет о гипермоторике желчного пузыря.
В настоящее время на смену распространенному рентгенологическому методу исследования в гепатологию пришла ультразвуковая диагностика (УЗИ). Высокоинформативный метод диагностики состояния печени и желчевыводящих путей, не требующий особой подготовки, позволяющий делать повторные исследования, т.к. лишен побочных нежелательных эффектов, что особенно важно в педиатрической практике. УЗИ дает информацию о состоянии паренхимы печеночной ткани, наличии эхогенных включений, размерах желчного пузыря, его контурах и форме, сократительной способности.



 
« Основы гистологии   Основы практической урологии детского возраста »