Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы педиатрии

Костный аппарат - Основы педиатрии

Оглавление
Основы педиатрии
Функция кожи у детей
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей
Гнойно-воспалительные поражения кожи
Лимфатическая система
Костный аппарат
Мышечная система
Органы дыхания
Топография легких у детей
Сердечно-сосудистая система
Аускультация сердца
Характеристика врожденных потоков сердца
Диагностика и лечение врожденных потоков сердца
Электрокардиография
Фонокардиографическое исследование
Почки
Методика исследования почек у детей
Основные клинические синдромы при поражении почек у детей
Органы пищеварения
Регуляция аппетита и секреции пищеварительных желез
Основные симптомы при заболеваниях ЖКТ
Методика исследования органов пищеварения
Микроскопическое исследование кала
Фиброгастродуоденоскопия и рентген органов пищеварения
Особенности печени и желчевыводящих путей
Исследование печени
Показатели метаболических процессов, связанных с особенностями развития печени
Воспалительные процессы, инфекции и их роль в развитии гепатомегалии
Поджелудочная железа
Органы кроветворения
Нарушение утилизации железа и патология красной крови
Лейкоциты
Патологические синдромы  и заболевания в гематологии
Коагулопатии
Иммунокомпетентные клетки и их взаимодействие
Рост и развитие ребенка в различные периоды
Пограничные состояния новорожденных
Принципы вскармливания
Особенности вскармливания недоношенных детей
Формирование статических и психосоматических функций у доношенного ребенка на первом году жизни
Рост, развитие и питание детей

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФУНКЦИИ, СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ
Кость — основной материал, составляющий скелет человека, несет на себе опорную, защитную, метаболическую функции. Кость относится к соединительной ткани, состоит из обызвествленных клеток, погруженных в основное, твердое вещество. Около 30% основного вещества составляют органические соединения класса коллагеновых волокон, остальные 70% — неорганические соединения костной ткани.
Главным неорганическим соединением костной ткани является гидроксиапатит, в меньшей степени представлены натрий, магний, калий, хлор, фтор, карбонаты, цитраты.
Основными костными клетками являются остеобласты. По всей кости имеются лакуны, в которые погружены остеобласты. Лакуны соединяются между собой тонкими каналами, через которые проходят кровеносные сосуды и осуществляется обмен веществ. Костная ткань приспособлена выдерживать большие физические нагрузки, деформации, сжатия, растяжения. Максимальную прочность кости придают кристаллы апатита, которые откладываются в костных волокнах. На поперечном разрезе кость представлена многочисленными цилиндрами, образованными костными пластинками. В центре каждого цилиндра имеется гаверсов канал. Цилиндр и гаверсов канал составляют вместе остеон. Через гаверсов канал проходят артерия и вена, которые разветвляются на капилляры и по канальцам подходят к лакунам, обеспечивая приток питательных веществ и отток продуктов метаболизма.
В каждом гаверсовом канале проходят также лимфатический сосуд и нервные волокна. Гаверсовы каналы делятся на продольные и поперечные. Именно поперечные гаверсовы каналы сообщаются с костномозговой полостью. Снаружи кость покрыта слоем плотной соединительной ткани — надкостницей. Пучки коллагеновых волокон, отходящих от надкостницы, врастают в кость и создают надежную основу для прикрепления сухожилий. Внутренняя часть надкостницы богата сосудами, нервными волокнами. Кость, кроме плотной своей основы, содержит губчатое вещество, состоящее из анастомозирующих костных элементов, называемых трабекулами. Органическое вещество губчатой части кости представлено на 40% коллагеновыми волокнами, неорганические соединения составляют около 60%. Пространство между трабекулами заполнено красным костным мозгом. Губчатая кость, в основе своей представлена у зародышей и растущего плода, а в более поздние сроки находится в эпифизах трубчатых костей.
Костная ткань функционально прочно связана с хрящевой тканью. Хрящ относится к соединительной ткани, состоит также, как и кость из клеток, погруженных в основное упругое вещество, называемое хондрин. Хондрин образуется клетками, называемыми хондробластами. Хондробласт также погружены в лакуны. Снаружи хрящ покрыт надхрящницей, плотной оболочкой, состоящей из клеток и волокон. Хрящ — ткань твердая, но гибкая, хорошо приспосабливается к деформациям, смягчает удары, возникающие между соприкасающимися суставными поверхностями костей.
Различают по составу органических веществ три типа хрящей: гиалиновые, эластические, волокнистые.
Гиалиновый хрящ легко сжимается, покрывает суставные поверхности костей, образует воздухоносные пути дыхательной системы, ушную раковину.
Эластический хрящ состоит из переплетенных эластических волокон. Он более гибкий, чем гиалиновый хрящ. Составляет основу надгортанника, наружный слуховой проход, евстахиеву трубу.

Волокнистый хрящ образован множеством пучков белых коллагеновых по сравнению с гиалиновым, но менее гибок. Из волокнистого хряща состоят межпозвоночные диски. Он входит в лобковые соединения и суставные сумки.
Кости по своему строению и функции делятся на плоские, трубчатые и смешанные. Различают кости подвижные и неподвижные. К плоским костям относятся: лобная, теменные, затылочная, височные, лопатка, ребра, грудина, кости таза. Все длинные кости относятся к трубчатым: бедренная, кости голени, локтевая, лучевая, плечевая.
Закладка костной ткани происходит внутриутробно, в период эмбриогенеза. Однако до восьмой недели внутриутробного развития костная ткань состоит в основном из хряща, и только после восьмой недели начинают формироваться ядра окостенения. После рождения ребенка идет бурный рост костной ткани, происходит дифференцировка костной системы. Если у новорожденного и плода костная ткань имеет волокнистопучковое строение, то уже к 3-4 году жизни приобретает пластинчатую структуру. По химическому составу костная ткань ребенка раннего возраста богата водой и органическими соединениями, бедна минеральными веществами. Это обеспечивает ребенку большую гибкость кости, исключает оскольчатые переломы, а если таковые (переломы) случаются, то по типу «зеленой ветки››, быстро регенерируют, а костные мозоли легко рассасываются. Костная ткань новорожденного мягка и эластична, легко смещается при сдавлении или сгибании, что особенно важно при прохождении плода через родовые пути. Череп новорожденного представлен рядом парных и непарных костей, между которыми имеются швы и роднички, постепенно закрывающиеся. Мозговая часть черепа состоит из лобной, двух теменных, двух височных и затылочной костей. Между костями имеются швы, закрывающиеся к концу 1-го года жизни, а полностью срастаются к школьному возрасту. Между лобной и теменными костями имеется большой родничок, имеющий форму ромба. Его размеры 2x2,5 — 2,5x3 см. При повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит, опухоль, кровоизлияние) происходит выбухание большого родничка и его напряжение. При обезвоживании (рвота, срыгивание, понос, потливость, одышка) — западение. Полное закрытие большого родничка происходит к 15-18 месяцам жизни. Между теменными и затылочной костью образован малый родничок, который к моменту рождения у подавляющего большинства закрыт, и остается только у недоношенных детей. Раннее закрытие швов и родничка не всегда свидетельствует о микроцефалии. Если головка ребенка нормальных размеров, рост ее идет равномерно, раннее закрытие швов не должно вселять тревогу. Окружность головки новорожденного (доношенного) составляет 34-35 см и к концу первого года жизни увеличивается на 12 см. С 6-7 месячного возраста у ребенка начинают прорезываться зубы, порядок их прорезывания имеет диагностическое значение, ибо нарушение порядка прорезывания зубов свидетельствует о нарушении минерального обмена, что чаще всего встречается при рахите. Первыми начинают прорезываться 2 нижних центральных резца, затем 2 центральных верхних, 2 наружных боковых сверху и снизу. Таким образом к концу первого года жизни ребенок должен иметь все 8 резцов. В возрасте 12- 15 месяцев идет прорезывание передних малых премоляров, к полутора годам появляются глазные зубы (клыки), к двум годам появляются задние премоляры и в общей сложности ребенок должен иметь все 20 молочных зубов. С 5-7 летнего возраста начинается смена молочных зубов на постоянные и заканчивается к 12-13 годам. В возрасте 19-25 лет появляются последние постоянные зубы мудрости.
Грудная клетка новорожденного ребенка имеет окружность 32-34 см. Форма ее бочкообразная. За первый год окружность грудной клетки увеличивается на 13-15 см. Ребра располагаются горизонтально, с широкими межреберными промежутками. Грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха. Ребра в этот период мягкие, податливы, содержат много воды, хрящевой ткани, бедны минеральными веществами. По мере роста ребенка происходит изменение формы грудной клетки. Грудина опускается, ребра принимают косое направление, как бы опускаясь наружной стороной книзу, межреберные промежутки при этом становятся уже. Грудная клетка постепенно из бочкообразной становится цилиндрической.
В грудной клетке размещены легкие, органы средостения. По форме различают следующие виды грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, патологическая.
Нормостеническая грудная клетка, как правило, симметрична, ключицы и лопатки находятся на одинаковом уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Форма грудной клетки зависит от конституции. Нормостеническая грудная клетка напоминает усеченный конус, передне-задний размер больше бокового, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне.
Гиперстеническая грудная клетка имеет вид цилиндра, встречается у тучных детей. Передне-задний и боковой размеры практически равны, направление ребер почти горизонтальное.
Астеническая грудная клетка встречается у высоких, худых детей. Она узкая, длинная, с выраженными ключицами и надключичными ямками. Лопатки крыловидные, отстают от грудной клетки.
При патологических состояниях грудная клетка меняет свою форму. Килевидная грудная клетка, куриная, представлена выступающей впереди грудиной. Она как бы сдавлена с боков, ребра соединяются с грудиной под острым углом, реберные хрящи при переходе их в кость утолщены в виде «четок». Такая грудная клетка чаще встречается у детей, перенесших рахит или страдающих им.
Воронкообразная грудная клетка представлена вдавлением в нижней части грудины внутрь. У детей подобная деформация рассматривается как аномалия развития грудины; встречается при диффузном заболевании соединительной ткани, у недоношенных детей, а также при болезни Морфана.
Бочкообразная грудная клетка (эмфизематозная) по форме напоминает бочку, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широкие, передняя грудная часть выбухает, дыхание с затрудненной фазой выдоха в связи с уменьшением эластической тяги легочной ткани. Встречается при бронхиальной астме.
Грудная клетка может менять свою форму вследствие изменения объема одной из ее половин. Они могут быть временными или постоянными. Заболевания, которые могут привести к увеличению одной половины грудной клетки — пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс. Уменьшение одной половины грудной клетки может наблюдаться при ателектазах, особенно у недоношенных детей, незрелости легочной ткани, пневмосклерозе, при хронической пневмонии и формировании плевральных спаек. При этом на уменьшенной половине плечо опущено, ниже расположена ключица, лопатка, межреберные промежутки сужены или не прослеживаются, уменьшенная часть грудной клетки отстает в акте дыхания.
При исследовании грудной клетки проводят ее осмотр, пальпацию, перкуссию. Пальпация позволяет выявить болезненность, реакцию на сжатие, шум трения плевры, голосовое дрожание. Пальпация проводится двумя руками, ладонными поверхностями, на симметричных участках. Сдавливая грудную клетку с боков и спереди назад, можно определить степень ее резистентности, эластичность. При наличии выпота, опухоли, воспаления резистентность (упругость) грудной клетки повышена, сжатие ее сопровождается сопротивлением.

Позвоночник входит в состав грудной клетки, т.к. к нему крепятся ребра своими задними концами. Изменение формы и строения позвоночника не может не сказаться на форме грудной клетки. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 грудных , 6-7 поясничных позвонков. Заканчивается крестцово-копчиковым соединением, входящим в состав тазовых костей. У новорожденного ребенка позвоночник прямой и по мере появления статических функций формируются его изгибы. Шейный лордоз — изгиб позвоночника кпереди, появляется с момента удержания ребенком головки; грудной кифоз — изгиб позвоночника кзади, возникает к 5-6 месяцам, когда ребенок начинает сидеть. Переход ребенка в вертикальное положение (умение стоять, ходить) завершает формирование пояснично-крестцового лордоза — вновь изгиба кпереди. При искривлении позвоночника наблюдается деформация грудной клетки. Встречается несколько видов искривления позвоночника. Сколиоз — искривление позвоночника в боковых направлениях, в виде отклонения позвоночного столба влево или вправо. При отклонении позвоночника назад образуется горб. При одновременном отклонении в сторону и назад говорят о кифосколиозе.
В школьном возрасте у детей нередко встречается сколиоз. Причины его кроются в несоответствии мебели росту ребенка, неправильном сидении, подкладываний ног под ягодицы, при переносе тяжести на одну руку, а также при слабости мышц спины у ослабленных детей и при дистрофиях.
При нарушении осанки может наблюдаться болевой синдром. Кифоз, сколиоз, кифосколиоз требуют рентгенологического обследования ребенка для исключения ряда заболеваний.
Так в возрасте 10-15 лет может встречаться болезнь Шейермана. Самым ранним ее симптомом является ощущение утомляемости, усталости, неловкости в спине при длительном сидении с согнутой спиной. Затем формируется боль в спине. Рентгенологически при этом определяется неравномерность покровных пластинок тел позвонков и их циркуляторные повреждения.
Боль в позвоночнике может наблюдаться при асептическом некрозе тел позвонков (синдром Кальве). Заболевание встречается чаще у мальчиков в возрасте 4-7 лет. Появляются боли в спине, затем в затылке, крестце, иногда с иррадиацией в живот, имитируя межреберную невралгию. Позже формируется кифоз. Рентгенологически обнаруживается остеопороз и уплощение тел позвонков, вплоть до образования полостей. Межреберные диски не изменяются. Причинные факторы — бурный рост, нарушение обмена веществ, травмы, генетическая предрасположенность.
Длительное применение кортикостероидов, длительная иммобилизация, нарушение кишечного всасывания, заболевания крови, ревматоидный артрит нередко сопровождаются болями в позвоночнике. Диагноз подтверждается наряду с клиническими проявлениями рентгенологическими данными. Острый лейкоз часто сопровождается болями в позвоночнике, вследствие нарушения трофики костной ткали и надкостницы. Лабораторные исследования крови и костного мозга позволяют констатировать лейкоз на ранних его стадиях.
Локальные или разлитые боли в спине встречаются при остите позвоночника. Диагностируется остит при перкуссии по остистым отросткам позвонков, ограничении разгибательных движений, нередко сопровождающихся иррадиацией болей в грудную клетку и живот. Рентгенологически обнаруживается сужение межпозвоночных щелей, в последующем с образованием костных полостей. Если процесс локализуется в шейном отделе позвоночника, необходимо исключить кривошею, менингит, заглоточный абсцесс, миозит шейных мышц, шейный радикулит, туберкулез, ревматоидный артрит.
Боли в области копчика, особенно с иррадиацией в спину, бедро или пах (после длительного сидения или во время его) часто являются следствием травмы копчика. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое обследование. Часто при ректальном исследовании обнаруживается болезненность мышц таза за счет их спазма, обусловленного сидением ребенка с приподнятым тазом для уменьшения болевого синдрома.
Следует также помнить, что боли в спине могут быть вследствие заболеваний внутренних органов — желчный пузырь, желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки.
Рост костной ткани, ее созревание определяются наличием ядер окостенения. В возрасте 2-3 года у ребенка формируются ядра окостенения в эпифизах, а в 6 месяцев — ядра окостенения в запястьях. Формирование ядер окостенения идет приблизительно по одному ядру в год. Рентгенологическим исследованием кисти можно определить костный возраст ребенка. Конечности ребенка в норме должны быть прямыми. У новорожденного отмечается физиологическое кажущееся искривление за счет особенностей мышечного развития голеней. У детей первого года жизни имеет место небольшая ротация стоп внутрь в виде косолапости, которая исчезает с навыками ходьбы. У детей старшего возраста косолапость может быть следствием рахита как его остаточные явления. Если косолапость выражена, необходима его функциональная коррекция и ортопедическая консультация. Искривление нижних конечностей может быть <О>- и ‹‹Х»-образными. Это чаще всего бывает при рахите, к концу первого года жизни, когда ребенок начинает ходить.
Существует большой перечень заболеваний, сопровождающихся болями в суставах. К ним относятся травматические поражения суставов, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, инфекционноаллергический (реактивный) полиартрит, туберкулез, подагра, синдром Пергеса, остеомиелит, гемофилия, остеохондроз, а также опухоль Юинга, абсцесс Броди, эозинофильная гранулема, гипервитаминоз А.
Травматические поражения конечностей устанавливаются анамнестически и подтверждаются обнаружением кровоизлияний, гематом, следов переломов, рентгенологических изменений, нарушениях функции конечностей.
Суставной синдром при геморрагическом васкулите связан с поражением сосудистой стенки капилляров комплексом антиген-антитело, повышенной проницаемостью, воспалительной реакцией и выбросом биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов), усиливающих сосудистую проницаемость, отек периартикулярных тканей, сдавление нервных окончаний и появление болевого болевого синдрома. Поражаются, как правило, крупные суставы — голеностопные, коленные, лучезапястные, реже — плечевые, или мелкие суставы кистей. Суставы отечные, болезненные, функция их ограничена. Процесс склонен к волнообразности. Вокруг суставов, на коже конечностей, туловища (часто симметрично), располагается мелкоточечная геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи. Это помогает правильно сориентироваться в диагнозе. По мере стихания воспаления сосудистой стенки функция суставов полностью восстанавливается.
Гемофилия, наряду с геморрагическим синдромом, сопровождается кровоизлиянием в сустав и развитием гемартроза. Чаще поражаются суставы: коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, стоп. Заболевание проявляется рано, уже в конце первого года жизни, усиленным геморрагическим синдромом с резко замедленной свертываемостью крови из-за недостатка коагуляционной активности 8 и 9 плазменных факторов. Кровоизлияние в сустав начинается спустя некоторое время после травмы, появляется острая боль в суставе, увеличение его в размерах, кожа становится горячая на ощупь, положение конечности щадящее. Поражение сустава происходит в три стадии: гемартроз, артрит, анкилоз. Нередко несколько суставов могут находиться в разных стадиях поражения. Рассасывание содержимого сустава (излившейся крови) практически не происходит. Создаются условия для разрастания соединительнотканных нитей, остеопороза, а в связи со щажением сустава, уменьшением нагрузки на него развивается мышечная дистрофия. Сустав приобретает шаровидную форму, контуры его резко очерчены и не сглаживаются отсутствующей мышечной тканью.
Хондробластома, остеогенная саркома и опухоль Юинга относятся к злокачественным заболеваниям, сопровождаются болями в суставах и костях. Наблюдаются у детей различных возрастных групп (от 7 до 17 лет). При хондробластоме беспокоят боли в нижней трети бедра или верхней трети голени, здесь же при исследовании обнаруживается болезненная припухлость. Диагноз подтверждается рентгенологически, когда выявляются круглые очаги с известковыми включениями в бедренной или большеберцовой кости.
Для остеосаркомы характерны боли чаще в ночное время, не связанные с физической нагрузкой, локализованные в трубчатых костях. Вслед за болевым синдромом появляется припухлость с повышением местной температуры и выраженной венозной сетью. Процесс прогрессирует. Рентгенологически характерны типичные «остеомиелитические» изменения — очаги просветления, нечеткость контуров, с периостальными наложениями или склерозированными краями.
Опухоль Юинга проявляется болями в костях, интермиттирующей лихорадкой, резко ускоренной СОЭ и лейкоцитозом. На первых порах трудно отдифференцировать от острого остеомиелита. Рост опухоли в отличие от остеосаркомы идет не из костной ткани, а из ретикулярной ткани костного мозга. Очень типичны рентгенологические изменения: в кортикальном слое костной ткани появляются пятна или полосы просветления, как будто ткань изъедена молью, а также пластинчатые образования (феномен луковой шелухи). Окончательно диагноз ставится после биопсии, которой предшествует рентгеновское облучение.
Остеомиелит проявляется резкими болями конечности, выраженным периартикулярным отеком, гиперемией кожи и гипертермией. Сустав увеличивается в размерах, функция резко нарушена. Страдает общее состояние, температура тела до фебрильных цифр, резкие изменения крови, а в анамнезе у детей часто имеется травма или гнойный очаг инфицирование кожной раны, панариций, флегмона). Рентгенологические изменения, подтверждающие остеомиелит, появляются в конце второй недели заболевания в виде остеопороза, периостальных изменений, деструкции костной ткани. Множественные поражения суставов не характерны. Если и появляется поражение нескольких суставов, го в терминальном периоде, при сепсисе, за счет метастазирования гнойной инфекции гематогенным путем.
Остеохондрозы у детей не являются редкой патологией, особенно в период бурного роста костного скелета, то есть чаще приходятся на 3- 11 дет. Появляются боли в области суставов, напоминающие иногда ревматоидный синдром. Боли сопровождаются ограничением подвижности суставов после физической нагрузки, щажением конечности. Локализация болей чаще — головка или мыщелок плечевой (реже лучевой) кости. Может встречаться остеохондроз лучезапястного сустава, а также мелких суставов кисти. С наступлением пубертатного периода патологический процесс обычно прекращается. Рентгенологически характерны структурные изменения, связанные с остеолизом в виде разрыхления или хлопьевидной деструкции хряща.
Боли в коленных суставах, хромота, ограничение движения без указания на травму, нередко обусловлены остеонекрозом дистального отдела бедренной кости, который встречается чаще у мальчиков 5-10-летнего возраста. При этом замедляется рост пораженной конечности, формируется деформация коленного сустава с переходом в артроз.
У девочек может наблюдаться остеонекроз большеберцовой кости, который проявляется локальной болезненностью, припухлостью и напряжением головки большеберцовой кости. При ходьбе наблюдается щадящее положение нижней конечности с поворотом носка внутрь, в дальнейшем — «0»-образное искривление голени и переразгибания в коленном суставе.
Типичные боли ниже надколенника, особенно после физической нагрузки (альпинизм, подъем по лестнице, игра в футбол, хоккей! наблюдаются при остеохондрозе бугристости большеберцовой кости (синдром Осгуда-Шлаттера). Встречается, как правило, у мальчиков. Окончательное окостенение бугристости большеберцовой кости происходит между 12 и 14 годами. В период же хрящевого соединения к бугристости большеберцовой кости крепится сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Большая нагрузка на эту мышцу может привести даже к отрыву бугристости. Клинически, наряду с болевым синдромом, в области верхней трети передней поверхности голени имеется локальная припухлость, болезненная при пальпации. Рентгенологически дри этом выявляется, деформация, разрыхление контура, очаги остеопороза в области верхней трети и бугристости большеберцовой кости.
В период ускоренного роста, перед закрытием зоны роста эпифизарного хряща, могут появиться нарастающие боли в тазобедренном суставе, приводящие к изменению походки, атрофии мышц бедра и ягодиц. Встречается описанная картина у детей 4-10 лет, Трактуется как остеохондроз тазобедренного сустава или синдром Пертеса. Диагностике помогает рентгенологическое исследование: расширение межсуставной щели, деформация головки бедренной кости, уплощение ее, секвестрация
Не следует также забывать о туберкулезном поражении костной ткани. Процесс может локализоваться в коленном, тазобедренном суставе, теле позвонков. На ранних стадиях развития заболевания нарастаю: исподволь боли в большеберцовой кости, позвоночнике или других локализаций, иногда сопровождаются выпотом в сустав (туберкулезная водянка), субфебрильной температурой. Движения в суставе сопровождаются хрустом, болезненностью, из-за отложения фибрина. В дальнейшем усиливается припухлость сустава, разрастание соединительной ткани в полости сустава с последующим расплавлением костной ткани. В пунктате сустава содержится творожистая масса, обнаруживаются туберкулезные бактерии. Рентгенологически обнаруживается остеопороз, разрежение и очаги просветления, с последующим полным разрушением костной ткани.



 
« Основы иммунологии (Ярилин)   Основы практической урологии детского возраста »