Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы практической урологии детского возраста

Препятствия вне просвета мочеточника - Основы практической урологии детского возраста

Оглавление
Основы практической урологии детского возраста
Аномалии почек
Рудиментарная почка
Добавочная почка
Удвоение мочевых органов
Аномалии положения почек
Нефроптоз
Поликистоз почек
Губчатая почка
Мультикистоз, простая киста почки
Полимегакаликоз почки
Цистинурия, оксалоз почки
Почечные мелитурии, нефрогенный несахарный диабет
Нефрит с потерей соли, тубулярный ацидоз
Аномалии сосудов почки
Аномалии мочеточников
Препятствия вне просвета мочеточника
Гидронефроз
Сужение мочеточниково-пузырного сегмента
Дивертикулоподобные образования мочеточника
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Эктопия устья мочеточника
Незаращение урахуса
Дивертикул мочевого пузыря
Экстрофия мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Лечение дефектов развития мочеиспускательного канала
Аномалии полового члена
Аномалии количества яичек
Аномалии положения яичек
Этиология и патогенез неспецифических воспалительных заболеваний почек
Пиелонефрит
Абсцесс и карбункул почки
Лечение острого пиелонефрита
Хронический пиелонефрит
Лечение хронического пиелонефрита
Пионефроз
Паранефрит
Цистит
Парацистит
Уретрит
Неспецифические воспалительные заболевания половых органов у мальчиков
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез половых органов
Повреждения почек и мочеточников
Изолированные повреждения мочеточников
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Лечение повреждений мочеиспускательного канала
Повреждения половых органов у мальчиков
Повреждения мошонки
Повреждения яичек и придатков
Повреждение предстательной железы
Мочекаменная болезнь
Камни почек и мочеточников
Диагностика камней почек и мочеточников
Лечение камней почек и мочеточников
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоль почки
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочеиспускательного канала
Опухоли половых органов
Нейрогенные расстройства мочеиспускания
Нефрогенная гипертензия
Острая недостаточность почек
Хроническая недостаточность почек
Внепочечная депурация
Заболевания наружных половых органов с урологической симптоматикой у девочек
Почечная колика
Гематурия
Анурия
Острая задержка мочи
Перекрут яичка
Острая водянка оболочек яичка и семенного канатика

Перетяжка лоханочно-мочеточникового сегмента кровеносными сосудами.

Нижнеполярный кровеносный сосуд иногда сдавливает верхнюю часть мочеточника, нарушая нормальный отток мочи из почки и вызывая ее гидронефротическую трансформацию (рис. 81). Многие урологи рассматривают такую патологию как одну из частых причин развития уростаза и гидронефроза.
Нижнеполярный перетягивающий сосуд
Рис. 82. Нижнеполярный перетягивающий сосуд:
а.    в — схема и фрагмент урограммы до операции;
б,     г — схема и фрагмент урограммы после операции.
Нижнеполярный перетягивающий сосуд мочеточника
Рис. 81. Нижнеполярный перетягивающий сосуд:
а, б — схемы; в, г — фрагменты урограмм.
Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза трактуется по-разному. Одни авторы считают, что добавочный сосуд является основным или даже единственным фактором развития гидронефроза, по мнению других, для этого необходимо наличие воспалительного процесса, в результате которого окружающие ткани склерозируются, теряют эластичность и сдавливают лоханочно-мочеточниковый сегмент. По мнению третьих, необходимым условием для того, чтобы сосуд проявил себя как перетягивающий фактор, является опущение почки.
Клиническая картина зависит от степени нарушения проходимости мочеточника и имеющихся осложнений (пиелонефрит, калькулез). Основным клиническим симптомом является боль тупого или приступообразного характера, которая у большинства детей локализуется в животе. При развитии осложнений к ней присоединяются повышение температуры тела, гематурия, лейкоцитурия, гиперлейкоцитоз крови, ускоренная СОЭ.
Основным методом диагностики служит экскреторная урография, которая выявляет сужение мочеточника в виде дефекта наполнения соответственно проекции дополнительного сосуда. В сомнительных случаях прибегают к восходящей уретеропиелографии.
Лечение в большинстве случаев заключается в ликвидации осложнений и устранении их причины. В зависимости от типа лоханки, степени нарушений уродинамики, взаимоотношения мочеточника и кровеносного сосуда, а также изменений в почке применяют различные операции: резекцию или перемещение сосуда, резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом и др. (рис. 82). При далеко зашедшем гидронефрозе показана нефрэктомия.
Пересечение вены не вызывает осложнений со стороны почечной паренхимы, резекция же артериального ствола может повлечь за собой инфаркт участка почки. Однако большинство урологов считают, что развивающийся при этом асептический некроз благополучно разрешается, не оставляя последствий и не влияя на артериальное давление.

Ретрокавальный ход мочеточника фактически является аномалией венозной системы, при которой мочеточник, вместо того чтобы направиться латеральнее от нижней полой вены и близко от почечной лоханки, проходит позади нее, а дальше следует в обычном направлении до мочевого пузыря.
Большинство исследователей считают, что аномалия вызвана дефектом развития нижней полой вены, так как во многих случаях ретрокавальный ход мочеточника сочетается с другими аномалиями ретроперитонеальных вен.
Ретрокавальный мочеточник
Риг 83. Ретрокавальный мочеточник: а — схема; б — восходящая уретеропиелограмма.

Ретрокавальный мочеточник - до и после операции
Рис. 84. Ретрокавальный мочеточник: а — восходящая уретеропиелограмма до операции; б — урограмма после операции.
По данным литературы, ретрокавальный мочеточник имеется у 1 % населения. Поскольку в клинике регистрируется гораздо меньшее количество случаев, надо полагать, что довольно часто неправильное взаимоотношение нижней полой вены и мочеточника не проявляется патологическими симптомами.
Обычно клинические симптомы появляются при сужении верхних отделов мочевых путей, осложненном пиелонефритом или нефролитиазом. Самое частое осложнение — гидронефроз, в развитии которого кроме сдавления мочеточника нижней полой веной играют роль извитость и вторичные рубцовые изменения его стенки.
Диагноз ставят на основании результатов экскреторной урографии. Заподозрить эту аномалию позволяет наличие гидронефроза в сочетании с характерным искривлением мочеточника. Наглядную картину дает восходящая уретеропиелография, при которой на уровне поясничных позвонков отмечается искривление мочеточника в виде буквы «S» (рис. 83). Выше искривления имеется дефект наполнения мочеточника, средняя часть его лежит на проекции поясничных позвонков. Совмещение венокавографии и восходящей урографии дает возможность уточнить диагноз и даже распознать удвоение нижней полой вены.
Лечение только оперативное. Операцией выбора является освобождение мочеточника и перемещение его из аномального положения в близкое к нормальному (рис. 84).
Очень редко наблюдается локализация мочеточника позади подвздошных сосудов. Клиника, диагностика и лечение этой аномалии то же, что при ретрокавальном мочеточнике (рис. 85).

при ретроилиакальном мочеточнике
Рис. 85. Реновазограмма и восходящая уретеропиелограмма при ретроилиакальном мочеточнике.

Перетяжка фиброзными тяжами.

Между мочеточником и почечной лоханкой нередко наблюдаются плоскостные спайки, иногда имеющие форму паруса, по-видимому, не сильно затрудняющие отток мочи, а также шпоры, создающие перегиб мочеточника. В средней части мочеточника также бывают спайки как с окружающими тканями, так и между изгибами мочеточника, возникающими вследствие его удлинения при мегауретере. Надо полагать; что эти спайки — пластинки и тяжи вторичного, воспалительного происхождения.
Однако гораздо чаще встречаются поперечные массивные тяжи в нижней части мочеточника. Иногда их несколько, они хорошо видны на урограммах или цистограммах, когда имеется рефлюкс в мочеточник. Часть из них, безусловно, является облитерированными сосудами.
При сужении пузырно-мочеточникового сегмента и наличии еще одного (чаще нескольких) сужения мочеточника выше него создается впечатление, что участки относительного сужения образовались вследствие расширения всего мочеточника. Эти препятствия устраняют во время хирургических вмешательств (продольная и поперечная резекция мочеточника, антирефлюкс-операции и др.) по поводу сужения пузырно-мочеточникового сегмента и его последствий.



 
« Основы гистологии   Особенности реабилитации школьников, проживающих в районах экологического бедствия »