Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы практической урологии детского возраста

Туберкулез мочеполовой системы - Основы практической урологии детского возраста

Оглавление
Основы практической урологии детского возраста
Аномалии почек
Рудиментарная почка
Добавочная почка
Удвоение мочевых органов
Аномалии положения почек
Нефроптоз
Поликистоз почек
Губчатая почка
Мультикистоз, простая киста почки
Полимегакаликоз почки
Цистинурия, оксалоз почки
Почечные мелитурии, нефрогенный несахарный диабет
Нефрит с потерей соли, тубулярный ацидоз
Аномалии сосудов почки
Аномалии мочеточников
Препятствия вне просвета мочеточника
Гидронефроз
Сужение мочеточниково-пузырного сегмента
Дивертикулоподобные образования мочеточника
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Эктопия устья мочеточника
Незаращение урахуса
Дивертикул мочевого пузыря
Экстрофия мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Лечение дефектов развития мочеиспускательного канала
Аномалии полового члена
Аномалии количества яичек
Аномалии положения яичек
Этиология и патогенез неспецифических воспалительных заболеваний почек
Пиелонефрит
Абсцесс и карбункул почки
Лечение острого пиелонефрита
Хронический пиелонефрит
Лечение хронического пиелонефрита
Пионефроз
Паранефрит
Цистит
Парацистит
Уретрит
Неспецифические воспалительные заболевания половых органов у мальчиков
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез половых органов
Повреждения почек и мочеточников
Изолированные повреждения мочеточников
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Лечение повреждений мочеиспускательного канала
Повреждения половых органов у мальчиков
Повреждения мошонки
Повреждения яичек и придатков
Повреждение предстательной железы
Мочекаменная болезнь
Камни почек и мочеточников
Диагностика камней почек и мочеточников
Лечение камней почек и мочеточников
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоль почки
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочеиспускательного канала
Опухоли половых органов
Нейрогенные расстройства мочеиспускания
Нефрогенная гипертензия
Острая недостаточность почек
Хроническая недостаточность почек
Внепочечная депурация
Заболевания наружных половых органов с урологической симптоматикой у девочек
Почечная колика
Гематурия
Анурия
Острая задержка мочи
Перекрут яичка
Острая водянка оболочек яичка и семенного канатика

Туберкулезное поражение различных отделов мочеполовой системы ребенка— одно из тяжелых заболеваний, требующее длительного и упорного лечения и наблюдения. По данным Л. Г. Плужникова и Б. А. Костылева (1966), туберкулез почек у детей встречается реже, чем у взрослых. Т. П. Мочалова с соавт. (1976) обнаружили туберкулез мочеполовой системы у 2.2 % всех детей с внелегочным туберкулезом.
Туберкулез мочеполовой системы у детей часто сочетается со специфическими поражениями других органов и систем. А. Б. Малышкевич, А. Н. Никифоров (1965) выявили туберкулезное поражение мочевых и половых органов у 8 % детей с костно-суставным туберкулезом. Согласно наблюдениям Suda (1970), лишь у 21 % детей с туберкулезом почек не было туберкулеза внепочечной локализации, а по данным Т. П. Мочаловой (1976), их число составляло 5,1 %, причем туберкулез мочеполовой системы сочетался с поражением легких, костно-суставным туберкулезом, туберкулезным менингитом.
Чаще всего из мочевых органов туберкулезным процессом поражаются почки, а из половых — придаток яичка.
Выделяют острую и хроническую формы туберкулеза мочеполовой системы. Острая (милиарная) форма представляет собой проявление общей диссеминации туберкулезного процесса и самостоятельного клинического течения не имеет. Поэтому объектом внимания урологов в основном является хроническая форма туберкулеза мочеполовой системы.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Общепризнано, что микобактерии туберкулеза попадают в почку в основном гематогенным путем, а оттуда инфекция распространяется (по лимфатическим и кровеносным сосудам, почечным канальцам) в лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Инфицирование туберкулезными палочками почек происходит в период первичной или вторичной генерализации туберкулезного процесса из основного очага в легких, лимфатических узлах, костях, кишках.
Однако условия для развития туберкулезного процесса в почках не столь благоприятны, как в легких, так как большая часть микобактерий фагоцитируется клетками. Кроме того при малой вирулентности микобактерий и высокой сопротивляемости организма туберкулезные очаги могут оставаться в почках в скрытом состоянии весьма долгое время. Хотя при первичной или вторичной диссеминации туберкулезные очаги развиваются в обеих почках, прогрессирование процесса обычно происходит лишь в одной из них. Туберкулезные очаги, находящиеся в корковом веществе, заживают относительно быстро, в то время как в мозговом веществе они чаще казеозно распадаются.
Мочеточник поражается вследствие распространения специфического процесса по лимфатическим путям из почечной паренхимы (Т. П. Мочалова, 1976). Возможен также переход специфического воспалительного процесса на мочеточник с мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
Мочевой пузырь в свою очередь поражается туберкулезным процессом вторично за счет перехода инфекции с почки и мочеточника. Описаны, как казуистика, случаи распространения туберкулезного процесса на мочевой пузырь с кишок и яичников.
При острой форме туберкулеза почек в корковом слое возникают типичные лимфоидные или эпителиоидно-клеточные бугорки с характерными гигантскими клетками типа Пирогова — Лангханса.
У детей с хронической формой туберкулеза почек бугорки располагаются вначале в корковом веществе, а затем в мозговом, в основном в области почечных сосочков и пирамид. Постепенно бугорки изъязвляются, подвергаются казеозному распаду и образуют каверны, сообщающиеся с чашкой, лоханкой или изолированные. При массивной антибактериальной терапии и высокой сопротивляемости организма могут наступить петрификация казеозных очагов или замещение их фиброзной тканью. В других случаях образуются множественные каверны, часто соединяющиеся друг с другом. Вокруг каверны можно обнаружить воспалительные явления с высыпанием бугорков, т. е. сочетание различных стадий течения туберкулезного процесса. Эти изменения могут завершаться полной деструкцией почки с образованием пионефроза.
Изредка при туберкулезе почки и сочетании его с пиелонефритом не обнаруживают типичных для туберкулеза патоморфологических изменений, а находят лишь признаки неспецифического воспалительного процесса, названного С. П Федоровым коховским нефроциррозом.
Постепенно в туберкулезный процесс может вовлекаться фиброзная, а затем и жировая капсула почки с образованием склерозирующего или гнойного паранефрита.
При распространении туберкулезной инфекции вниз по ходу мочевых путей на слизистой оболочке лоханки и мочеточника образуются бугорки, а затем и язвы. В процесс вовлекаются также подслизистая основа и мышечная оболочка, в результате чего стенка лоханки и мочеточника утолщается, становится отечной, инфильтрированной.
В окружающих лоханку и мочеточник тканях развивается педункулит, периуретерит. В дальнейшем происходит рубцевание язв в лоханке и мочеточнике с развитием стриктур, значительно затрудняющих отток мочи. При множественных стриктурах мочеточник приобретает четкообразный вид.
Поражение мочевого пузыря обычно начинается с участка вокруг устья мочеточника, при этом на слизистой оболочке его появляются бугорки, окруженные венчиком гиперемии. Сливаясь между собой и некротизируясь, они образуют язвы с углублением в центре и валиком по краям, имеющие изъеденные, фестончатые края. Края язв часто отечны и покрыты грануляциями.
Склеротические изменения предпузырного отдела и устья мочеточника приводят к его стриктуре или зиянию. Поражение стенки мочевого пузыря на всю глубину и замещение ее склеротической тканью может завершиться сморщиванием и образованием малого мочевого пузыря.
Отсутствие четких, характерных только для этого заболевания симптомов, смазанность его клинической картины, особенно проявляющаяся в последние годы в связи с повсеместным, часто бесконтрольным применением антибиотиков и изменением свойств микобактерий, обусловливают определенные сложности в диагностике туберкулеза мочевой системы у детей.
Мальчики и девочки болеют туберкулезом почек одинаково часто. Т. П. Мочалова с соавт. (1976) отмечает, что у девочек обычно чаще наблюдаются малые формы заболевания, а именно—паренхиматозный туберкулез почек, тогда как у мальчиков изменения носят преимущественно деструктивный характер. Классификации туберкулеза почек чаще всего основаны на зависимости клинической картины заболевания от стадии патологического процесса. Удобной для практического применения является классификация А. Л. Шабада (1973), согласно которой выделяют четыре стадии течения туберкулеза почек: I —  инфильтративный туберкулез, II — начальная деструкция, 3— ограниченная деструкция, IV — субтотальная или тотальная деструкция.
На ранних стадиях заболевания, когда в паренхиме почки появляются первые бугорки, клинические симптомы либо вовсе отсутствуют, либо имеют общий характер — слабость, уменьшение массы тела, плохой аппетит и сон, быстрая утомляемость.
Температура тела у детей с туберкулезом почек либо находится в пределах нормы, либо повышается до субфебрильных цифр. При обострении процесса и обтурации мочеточника может появляться озноб, в этих случаях температурная кривая принимает гектический вид. На поздних стадиях заболевания, особенно при двустороннем процессе, появляются все признаки хронической недостаточности почек.
Не являются специфическими для туберкулеза мочевой системы и изменения в крови. Чаще всего наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево и небольшим уменьшением количества эозинофилов. Могут отмечаться лимфопения и гипохромная анемия. Изменения СОЭ обычно соответствуют активности процесса.
Одним из симптомов туберкулезного поражения почек может быть боль, которая появляется, когда в процесс вовлекается фиброзная капсула и окружающие почку ткани. Закупорка просвета мочеточника сгустком крови, казеозными массами может вызвать приступ почечной колики.
Важнейшими проявлениями туберкулеза почек у детей являются изменения мочи — как количественные, так и качественные. В. И. Шаповал и В. Д. Вольфовский (1973) считают, что одним из довольно частых и ранних симптомов туберкулеза почек у детей является полиурия.
Считавшаяся ранее классическим симптомом резко кислая реакция мочи в последние годы наблюдается лишь в 55—60 % случаев.
Протеинурия редко достигает высоких цифр (выше 1 г/л), связана с дистрофическими процессами в клубочках, канальцах, межуточной ткани и всегда сочетается с микрогематурией, т. е. является «ложной». Изменения такого характера являются одним из ранних проявлений туберкулезной интоксикации. При этом цилиндры в моче обычно отсутствуют.
У большинства детей с туберкулезом мочевой системы встречается микрогематурия. Причем, если источник кровотечения находится в почке, эритроциты чаще будут выщелоченными, а при кровотечении из мочевого пузыря — мало измененными. При повреждении относительно крупного кровеносного сосуда может наблюдаться тотальная профузная макрогематурия.
Стойкая, плохо поддающаяся терапии неспецифическими препаратами пиурия является одним из относительно ранних и часто встречающихся признаков туберкулеза мочевой системы у детей. Ее выраженность зависит от степени воспаления паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и от условий дренирования каверны.
Самым объективным признаком туберкулеза мочевой системы у детей является обнаружение в моче микобактерий туберкулеза, поскольку физиологическую туберкулезную бациллурию в настоящее время отрицают. Что касается «асептической» пиурии, считавшейся ранее одним из абсолютных признаков туберкулеза почек, то в последние годы она встречается все реже, а в моче, наряду с туберкулезной палочкой, находят другие виды микроорганизмов.
Б. А. Костылев (1967), обследовав 185 детей с различными формами туберкулеза почек, у 47,25 % из них обнаружил неспецифический пиелонефрит, который был вызван кишечной палочкой (31,1 %), стафилококком, (18,5%), стрептококком (6,7 %), протеем (4,4%) или смешанной флорой (39,3 %). Следует отметить, что пиелонефрит смазывает клиническую картину туберкулеза и усугубляет тяжесть его течения.
При распространении туберкулезного процесса с почки на мочеточник и мочевой пузырь в клинической картине преобладают симптомы, свидетельствующие о нарушении акта мочеиспускания. Л. Г. Плужников и Б. А. Костылев (1966), наблюдавшие 240 детей с туберкулезом почек, отметили у 89 из них различные расстройства мочеиспускания. Учащенные, болезненные мочеиспускания обусловлены как развитием в мочевом пузыре язвенного процесса, так и склеротическими изменениями в мочеточнике и стенке мочевого пузыря. У 10—20 % детей с туберкулезом почек наблюдается ночное недержание мочи. По мнению Л. Г. Плужникова и Б. А. Костылева (1966), этот симптом не относится к числу часто встречающихся и связан с дизурическими явлениями.
Диагностика туберкулеза мочевой системы у детей и в настоящее время является еще сложной задачей. По данным Т. П. Мочаловой с соавт. (1976), у 36,8 % детей диагноз туберкулеза не был уточнен при направлении в специализированное учреждение; П. Г. Плужников и Б. А. Костылев (1966) считают, что 53,23 % Детей с туберкулезом почек направляют в урологические клиники с неправильными диагнозами.
Диагностика туберкулеза мочевой системы у детей в первую очередь должна основываться на данных анамнеза и клинических проявлениях заболевания. Неблагоприятный семейный анамнез, наличие у ребенка туберкулезного поражения другой локализации, длительно текущие воспалительные процессы в почках и мочевом пузыре должны привлечь внимание клинициста. Следует также учитывать, что различные аномалии почек ухудшают их функцию и тем самым создают благоприятный фон для развития туберкулезного процесса.
Некоторая полезная информация может быть получена при физическом обследовании ребенка с туберкулезом мочевой системы. При осмотре иногда определяют асимметрию живота, связанную с увеличением почки, или выпячивание в области поясницы при паранефрите. У детей с гидро- или пионефрозом пальпаторно удается обнаружить увеличенную почку. Симптом Пастернацкого мало характерен для туберкулеза почки. При массивных поражениях мочевого пузыря пальпация его болезненна.
Инструментальные методы диагностики играют при обследовании детей с туберкулезом мочевой системы гораздо меньшую роль, чем у взрослых, однако с их помощью может быть получена ценная информация, особенно при туберкулезе мочевого пузыря. Так, во время проведения цистоскопии в мочевом пузыре могут быть обнаружены туберкулезные бугорки, являющиеся одним из специфических признаков туберкулеза. Расположены они обычно вокруг мочеточникового отверстия на стороне пораженной почки и имеют вид просовидных образований сероватожелтого цвета с красноватым ободком. Иногда на месте бугорков образуются неправильной формы язвы, которые трудно отдифференцировать от изъязвлений другого генеза. Кроме бугорков и язв при туберкулезе мочевого пузыря наблюдается очаговая гиперемия, в отличие от диффузной при банальном цистите.
Выраженные изменения при цистоскопии можно обнаружить в области мочеточникового отверстия, которое иногда совсем не видно из-за гиперемии и отека. При склеротических изменениях мочеточниковое отверстие может быть подтянуто, деформировано или зияет. При этом нарушается его замыкательный аппарат, что ведет к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Цистометрия, урофлоуметрия и сфинктерометрия дают представление о тонусе мочевого пузыря и сфинктеров, емкости и эвакуаторной способности пузыря, что необходимо учитывать врачу при выборе тактики лечения.
При эндовезикальном исследовании предварительные данные о функции почек можно получить, произведя хромоцистоскопию.
Большое значение для диагностики туберкулеза мочевой системы у детей имеют лабораторные исследования. Если изменения со стороны крови не являются специфическими для туберкулеза мочевой системы, то обнаружение пиурии, микрогематурии, протеинурии должно насторожить врача. Наиболее же достоверным и объективным признаком туберкулеза мочевой системы является обнаружение в моче микобактерий туберкулеза; для этой цели нужно использовать все имеющиеся методы.
При бактериоскопическом методе мочу неоднократно исследуют методом флотации с окрашиванием осадка по Цилю — Нельсену, причем целесообразнее брать утреннюю порцию мочи.
Ценным является бактериологический метод—посев мочи на среды Прейса — Школьниковой или Левенштейна, однако результаты могут быть получены лишь через 4—8 недель.
Наилучшие результаты при обнаружении туберкулезной палочки получают, применяя биологический метод, при котором мочу больного ребенка вводят внутрибрюшинно или подкожно морской свинке. Результаты оценивают спустя 2 месяца. Несмотря на структурную изменчивость микобактерий, появление L-форм, комплексное использование всех методов обнаружения туберкулезной палочки позволяют выявить до 70—85 % бактериовыделителей среди детей, больных туберкулезом мочевой системы. Т. П. Мочалова с соавт. (1976) для более точной постановки диагноза рекомендует применять пробу Коха, с помощью которой ей удалось дополнительно диагностировать туберкулез почек у 5,6 % детей. Этот провокационный тест ведет к поступлению туберкулезных палочек из латентных очагов воспаления в мочу, где они могут быть обнаружены.
Наряду с лабораторными методами ценными для диагностики уротуберкулеза являются рентгенологические методы, из которых первым следует применять обзорный снимок мочевой системы. На этом снимке можно обнаружить участки обызвествления в паренхиме почки, которые отличаются от конкрементов тем, что проецируются не на область лоханки или чашек, а на паренхиму. О развитии нефросклероза свидетельствует уменьшение размеров почки, в то время как у детей с гидро- или пионефрозом почка на снимке выглядит увеличенной.
Наиболее ценным рентгенологическим методом выявления туберкулеза почек и мочевых путей у детей зарекомендовала себя экскреторная (инфузионная) урография. Применение многоатомных йодсодержащих препаратов позволяет избежать осложнений и получить четкое изображение контуров почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. При оценке экскреторных урограмм обращают внимание на неровные края чашек при папиллите, наличие каверн, сообщающихся или не сообщающихся с полостями почки, размеры лоханки и чашек, форму мочеточника. Обнаружение на урограммах каверны является неопровержимым доказательством туберкулезного поражения почки (рис. 126). П:ри туберкулезе мочеточника наиболее характерными рентгенологическими признаками являются его утолщение, четкообразность, появление сужений в прилоханочном или предпузырном отделах, натянутость и отсутствие физиологических изгибов. Преимуществом экскреторной урографии является то, что она не только позволяет обнаружить морфологические изменения со стороны почки и мочевых путей, но и дает информацию о функциональном состоянии пораженного и контралатерального органа. Использование уротелескопии и урокинематографии еще более повышает диагностические возможности метода.
поликавернозный туберкулез почки
Рис. 126. Инфузионная урографии: каверна левой почки.
Рис. 127. Ретроградная пиелография: поликавернозный туберкулез почки.

Выполняя отсроченные снимки спустя 45—60 мин после инфузионной урографии или ретроградно заполняя мочевой пузырь, можно получить цистограмму, по которой оценивают степень структурных и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря. При этом обращают внимание на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В связи с усовершенствованием методики экскреторной урографии ретроградная пиелография утратила свое ведущее значение в диагностике уротуберкулеза у детей, и ее следует проводить только по строгим показаниям, в основном при резком снижении функции почек. На ретроградных пиелограммах более четко определяются морфологические изменения в почках и мочеточниках (рис. 127).
Почечная ангиография и антеградная пиелоуретерография играют вспомогательную роль в диагностике туберкулеза почек у детей, поэтому их применяют в сложных случаях для выбора оптимальной тактики оперативного лечения.
При диагностике туберкулеза мочевой системы у детей, особенно в случаях уточнения степени функциональных и структурных изменений со стороны почек и мочевых путей, применяют радиоизотопные методы исследования.
Радиоизотопная ренография дает представление о степени сохранности паренхимы, а также о нарушениях уродинамики, часто наступающих при туберкулезном поражении мочеточника. Для диагностики ранних форм туберкулеза почки В. Д. Грунд, М. Д. Баграсаров, В. Ю. Оболонков (1973) предложили провокационную туберкулино-ренографическую пробу, которая заключается в проведении двукратной ренографии с подкожным введением туберкулина за 48 ч до второго исследования.
рентгенограмма при туберкулезе левой почки
Рис. 128. Радиоизотопная рентгенограмма при туберкулезе левой почки до (а) и после (б) введения туберкулина:
а — правая почка; б — левая почка.

У больных туберкулезом почек после введения туберкулина наблюдается значительное удлинение секреторного и особенно экскреторного сегментов ренограммы (рис. 128).
Динамическая компьютерная гамма-сцинтиграфия дает возможность оценить функциональное состояние и структуру отдельных сегментов почки и мочевых путей, что позволяет обосновывать показания к органосохраняющим и реконструктивным операциям при туберкулезе.
Туберкулезное поражение почек и мочевых путей у детей чаще всего приходится дифференцировать с мочекаменной болезнью, опухолями и неспецифическим пиелонефритом. Оценивая данные анамнеза, клиническую картину заболевания, результаты рентгенологических и радиоизотопных исследований, удается установить правильный диагноз, который окончательно подтверждается бактериологическим исследованием. Лечение детей с туберкулезом мочевой системы основывается на общих принципах противотуберкулезной терапии и включает мероприятия как консервативного, так и хирургического характера. Объем лечения зависит от стадии патологического процесса. При инфильтративном (I) туберкулезе или стадии начальной деструкции (II) показано консервативное лечение. В стадии ограниченной деструкции (III) консервативную терапию сочетают с органосохраняющими операциями, а нефрэктомия у детей показана лишь при IV стадии туберкулеза почки (Н. А. Лопаткин с соавт., 1977).
В настоящее время комплексная терапия противотуберкулезными препаратами является основным методом лечения детей с туберкулезом почек и мочевых путей. При начальных формах уротуберкулеза с минимальными анатомо-функциональными изменениями пораженной почки и мочеточника она способствует клиническому излечению, а при распространенном процессе ведет к санации латентных очагов в противоположной почке. При подготовке к операции назначение противотуберкулезных препаратов является обязательным.
Во всех случаях терапия противотуберкулезными препаратами должна сочетаться с общеукрепляющим режимом и витаминодиетотерапией.
Вследствие того, что к каждому, отдельно назначенному препарату у микобактерий туберкулеза спустя 3—4 месяца появляется устойчивость, антибактериальное лечение должно быть комбинированным. В этом случае благодаря синергизму повышается эффективность препаратов. Назначение одновременно 2—3 препаратов создает в крови и патологическом очаге почки высокую концентрацию туберкулостатиков.
Для лечения детей с туберкулезом мочевой системы используют противотуберкулезные препараты как I, так и II ряда. К основным препаратам (I ряд) относятся стрептомицин, натрия парааминосалицилат, изониазид (тубазид) и его производные: фтивазид, метазид, салюзид, ларусан, ИНГА-17. К резервным препаратам (II ряд) относятся этионамид, циклосерин, тиоацетазон (тибон), этоксид, пиразинамид, флоримицина сульфат (виомицин), канамицин.
Лечение детей целесообразно начинать в стационаре. В зависимости от стадии патологического процесса существует несколько схем лечения детей туберкулостатическими препаратами
(В. А. Костылев, 1968; В. И. Шаповал и В. Д. Вольфовский, 1973), которые могут быть приняты за основу. При I—II стадиях туберкулезного процесса в почках назначают все три основных препарата I ряда в течение года. Противорецидивные курсы продолжительностью 1,5—2 месяца в осенне-весенний период проводят в течение 2 лет, используя для этой цели один из производных тубазида в сочетании с этоксидом или натрия парааминосалицилатом. Так как стрептомицин способен вызывать быстрое рубцевание язв лоханки и мочеточника, что чревато вторичной гибелью почки, то не следует назначать его более чем на 3—3,5 месяца.
У детей с ограниченной деструкцией почки (III стадия) в течение 10 месяцев проводят терапию препаратами I ряда, после чего присоединяют препараты II ряда. В общей сложности антибактериальное лечение в этой стадии длится 2 года. Противорецидивное лечение назначается курсами длительностью 2—3 месяца в течение 3 лет, используя комбинации натрия парааминосалицилата, тубазида и препаратов II ряда.
Применение для лечения туберкулеза таких препаратов, как рифампицин и этамбутол, значительно повысило его эффективность.
При сочетанном поражении почек туберкулезным процессом и пиелонефритом необходимо проводить комплексное лечение с учетом вторичной флоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам.
В период лечения туберкулеза мочевой системы детям нужно назначать витамины группы В, ферментные и биогенные препараты (лидаза, алоэ, стекловидное тело).
Обязательным условием консервативного лечения туберкулеза почек является постоянный контроль за их функциональным состоянием, для чего должен быть использован весь арсенал функциональных тестов.
При туберкулезном поражении мочевого пузыря антибактериальная терапия заключается в назначении противотуберкулезных препаратов в сочетании с местным лечением инстилляциями рыбьего жира, масла облепихи, растворов тибона, натрия парааминосалицилата и продолжается 12—18 месяцев.
Как уже упоминалось, оперативное лечение показано детям с III и IV стадиями туберкулеза почек. Спустя 10— 12 месяцев после начала консервативной терапии, когда очаговый деструктивный процесс в почке отграничивается, прибегают к органосохраняющей операции: кавернотомии, кавернэктомии или резекции почки. После операции еще в течение года ребенок должен получать противотуберкулезные препараты.
Хотя число нефрэктомий при туберкулезе у детей в последние годы сокращается, оно еще достаточно велико и, по данным Т. П. Мочаловой с соавт. (1976), достигает 46 °/о, что свидетельствует о поздней диагностике и большом количестве запущенных случаев. Удаление пораженной туберкулезом почки допустимо лишь в случаях полной утраты ею функциональной способности. Показаниями к нефрэктомии являются: туберкулезный пионефроз, острый гнойный процесс в почке, поликавернозный туберкулез с явлениями туберкулезной интоксикации, нефрогенная гипертензия, полное обызвествление почки. При подготовке к нефрэктомии ребенок в течение 4—6 месяцев должен получать туберкулостатические препараты; аналогичный курс лечения проводят и после операции.
Широкое распространение при туберкулезе получили реконструктивно-восстановительные операции на мочеточнике и мочевом пузыре. Для восстановления проходимости мочеточника применяют резекцию на протяжении с наложением анастомоза, уретероцистонеостомию, пластику нижнего отдела мочеточника за счет мочевого пузыря (операции Боари и Лопаткина), интестинальную пластику мочеточника. При образовании малого мочевого пузыря прибегают к его пластике за счет сигмовидной ободочной (ситмоцистопластика) или подвздошной кишки (илеоцистопластика).
Одним из важных компонентов комплексной терапии детей с туберкулезом мочевой системы является санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма, приводящее, по данным Б. А. Костылева (1968), в 97—98 % случаев к клиническому излечению или значительному улучшению.
Прогноз при нелеченном туберкулезе мочевой системы у детей неблагоприятный. В случаях же ранней диагностики и настойчивого комплексного лечения всегда можно рассчитывать на успех.
Критерием излеченности является отсутствие изменений со стороны мочи и микобактерий туберкулеза на протяжении 5 лет после окончания лечения, а также положительная динамика иммунологических и рентгенорадиологических показателей.



 
« Основы педиатрии   Особенности реабилитации школьников, проживающих в районах экологического бедствия »