Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы практической урологии детского возраста

Мочекаменная болезнь - Основы практической урологии детского возраста

Оглавление
Основы практической урологии детского возраста
Аномалии почек
Рудиментарная почка
Добавочная почка
Удвоение мочевых органов
Аномалии положения почек
Нефроптоз
Поликистоз почек
Губчатая почка
Мультикистоз, простая киста почки
Полимегакаликоз почки
Цистинурия, оксалоз почки
Почечные мелитурии, нефрогенный несахарный диабет
Нефрит с потерей соли, тубулярный ацидоз
Аномалии сосудов почки
Аномалии мочеточников
Препятствия вне просвета мочеточника
Гидронефроз
Сужение мочеточниково-пузырного сегмента
Дивертикулоподобные образования мочеточника
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Эктопия устья мочеточника
Незаращение урахуса
Дивертикул мочевого пузыря
Экстрофия мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Лечение дефектов развития мочеиспускательного канала
Аномалии полового члена
Аномалии количества яичек
Аномалии положения яичек
Этиология и патогенез неспецифических воспалительных заболеваний почек
Пиелонефрит
Абсцесс и карбункул почки
Лечение острого пиелонефрита
Хронический пиелонефрит
Лечение хронического пиелонефрита
Пионефроз
Паранефрит
Цистит
Парацистит
Уретрит
Неспецифические воспалительные заболевания половых органов у мальчиков
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез половых органов
Повреждения почек и мочеточников
Изолированные повреждения мочеточников
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Лечение повреждений мочеиспускательного канала
Повреждения половых органов у мальчиков
Повреждения мошонки
Повреждения яичек и придатков
Повреждение предстательной железы
Мочекаменная болезнь
Камни почек и мочеточников
Диагностика камней почек и мочеточников
Лечение камней почек и мочеточников
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоль почки
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочеиспускательного канала
Опухоли половых органов
Нейрогенные расстройства мочеиспускания
Нефрогенная гипертензия
Острая недостаточность почек
Хроническая недостаточность почек
Внепочечная депурация
Заболевания наружных половых органов с урологической симптоматикой у девочек
Почечная колика
Гематурия
Анурия
Острая задержка мочи
Перекрут яичка
Острая водянка оболочек яичка и семенного канатика

Мочекаменная болезнь — хроническое заболевание всего организма, при котором в мочевых органах образуются камни различной величины, структуры и химического состава. Они могут появляться в чашках, лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре у лиц обоего пола и любого возраста. Самому молодому из наших больных мочекаменной болезнью было 2 недели, самому старшему—108 лет. Среди хирургических заболеваний верхних отделов мочевых путей мочекаменная болезнь по частоте занимает первое место. Существует много теорий, объясняющих причины образования камней, однако и до настоящего времени этиология этого заболевания полностью не установлена.
По химическому составу мочевые камни делят на неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты) и органические (цистиновые, белковые, ксантиновые и холестериновые). У маленьких детей встречаются ураты, в более старшем возрасте — смешанные.
До недавнего времени существовало мнение, что почечнокаменная болезнь, в частности камни почек и мочеточников, у детей наблюдается редко, а чаще в их возрасте камни находятся в мочевом пузыре. Так, по данным К. X. Тагирова и Ю. Б. Уллиева (1967), камни почек и мочеточников встречаются только у 18,8 % общего числа больных уролитиазом, по М. Е. Рошаль (1958)—у 16,4 %. По данным других авторов, камни почек и мочеточников встречаются чаще, чем камни мочевого пузыря; по Б. В. Ясинскому и Л. П. Курниковой (1967), камни почек и мочеточников отмечались у 62,5 % больных, по Е. А. Остропольской (1960) — у 88,8%. Из 250 детей, больных мочекаменной болезнью, которые находились под наблюдением Д. Д. Мурванидзе (1973), у 66,8 %были камни почек,  у 24,8 % — камни мочеточников и только у 8,4   % — камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Противоречивые данные о локализации камней в различных отделах мочевой системы частично можно объяснить тем, что мочекаменная болезнь у детей во многих случаях не диагностируется и обнаруживается лишь тогда, когда они становятся взрослыми. Нередки случаи, когда нефролитиаз диагностируется у больного в возрасте 20— 25 лет, однако при тщательном изучении анамнеза выясняют, что заболевание началось еще в детские годы. Так, по нашим наблюдениям, приблизительно у 40 % детей старше 6 лет с мочекаменной болезнью заболевание началось значительно раньше. Все эти дети неоднократно находились на амбулаторном и стационарном обследовании по поводу заболевания желудка, кишок, почек и др., однако рентгенологическое исследование им не проводили, так как ни у одного из них не была заподозрена мочекаменная болезнь. Таким образом, следует согласиться с Д. Д. Мурванидзе (1973), что причиной поздней диагностики мочекаменной болезни у детей дошкольного возраста является редкое проведение у них рентгенологического исследования.
Камни почек и мочеточников встречаются несколько чаще у мальчиков (в соотношении 3 : 2) и обычно находятся справа.
В основном этиология камнеооразования у детей та же, что и у взрослых, однако она имеет некоторые особенности.
По мнению А. Я. Пытеля, Г. М. Чебанюка и других авторов, большое значение в происхождении почечнокаменной болезни имеют аномалии мочевой системы.
В этих случаях часто нарушается отток мочи, что способствует присоединению инфекции, камнеобразованию, развитию атрофии почечной паренхимы и недостаточности почек. Вследствие большого количества врожденных аномалий, сопровождающихся уростазом, вторичные камни у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Поэтому профилактика рецидива камней, а также полноценное восстановление морфофункционального состояния почки заключается в одновременном удалении камня и устранении причины его образования. Д. Д. Мурванидзе и Д. Б. Гуджабидзе (1973) выявили у 155 детей с вторичными камнями почек и мочеточников следующие причины уростаза: двусторонний гидронефроз и уретерогидронефроз — у 24, двустороннее сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — у 40, фиксированный нефроптоз — у 39, тубуло-медуллярные аномалии почек — у 13, аномалии отхождения мочеточников — у 8, дистопированная и подковообразная почка — у 9, врожденный клапан в лоханочно-мочеточниковом соустье (атрезия мембраны Хвалла) —у 1, мегауретер с пузырно-мочеточниковым рефлюксом— у 16, гипокинезия (длительный постельный режим) — у 3 больных.
У 3726 больных нефролитиазом (детей и взрослых), находящихся под нашим наблюдением, причиной уростаза была следующая патология: сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — у 132 человек, аномалии отхождения мочеточников — у 28, удвоение лоханки и мочеточника — у 98, дистопированная почка — у 26, подковообразная почка — у 11, поликистоз почек — у 9, мегауретер — у 23, уретероцеле — у 27, контрактура шейки мочевого пузыря — у 43. У детей, страдающих нефролитиазом, число врожденных аномалий, ведущих к уростазу, значительно выше (54,3%), чем это наблюдалось у взрослых (29,7%).
У большинства наблюдаемых нами детей с мочекаменной болезнью застою мочи в верхних отделах мочевых путей (кроме камня мочеточника) способствовали: высокое отхождение мочеточника — у 19, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — у 27, удвоение почки и расщепление мочеточника — у 22 больных.
Недооценка анатомических изменений при аномалиях верхних отделов мочевых путей может привести к образованию рецидивных камней в ближайшее время после операции.
Больной Ш., 12 лет, в течение 5 лет периодически лечился по поводу пиелонефрита. В течение последних 2 лет отмечается боль в левой поясничной области, иногда напоминающая приступ почечной колики. При обследовании в клинике был обнаружен камень в левой почке. Год тому назад произведена левосторонняя задняя пиелолитотомия. За несколько дней до госпитализации в клинику дважды наблюдалась макрогематурия. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Симптом Пастернацкого слабоположительный слева. Анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность—1018, белок — 0,33 г/л, лейкоциты — 12—20, эритроциты — до 100 в поле зрения. На обзорной урограмме слева в проекции почки определяется подозрительная на конкремент тень. На левосторонней экскреторной урограмме выражена гидронефротическая трансформация, виден конкремент в области лоханочно-мочеточникового соустья. Контрастное вещество не проникает в левый мочеточник даже спустя 2 ч после его введения. Диагноз: камень левого мочеточника, гидронефротическая трансформация, пиелонефрит. Во время операции: лоханка внепочечная, резко расширена. Сокращение ее гаснет в области лоханочно-мочеточникового сегмента. С помощью задней пиелолитотомии извлечен конкремент размером 1,3x0,7 см. Произведена операция Anderson — Hynes. Выздоровление.
Надо полагать, что в данном случае уростаз в результате сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и инфекция (пиелонефрит) явились основными факторами камнеобразования. Образовавшийся при этом камень в свою очередь явился дополнительной причиной уростаза.
Основной причиной возникновения уростаза, по данным большинства авторов, являются пороки развития мочевыделительной системы. Согласно наблюдениям Д. Д. Мурванидзе (1973), они обнаруживаются у 60 %, а по данным А. Г. Пугачева и соавт. (1975) — у 50 % детей.
По мнению многих авторов, в этиологии и патогенезе нефролитиаза основную роль играет нарушение уродинамики, сопровождающееся застоем мочи. Так, А. П. Цулукидзе (1958) считает, что аномалии развития верхних отделов мочевых путей способствуют неполной, но длительной задержке мочи в чашечно-лоханочной системе, выпадению кристаллов из мочи и, следовательно, камнеобразованию по данным Н. В. Дунашева (1965), при уростазе происходит нарушение нормального коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи, что способствует выпадению мочевых кристаллов. При нормальной уродинамике эти кристаллы «вымываются» мочой, если же отток мочи нарушен, кристаллы задерживаются в мочевых путях и образуются камни.
Занимаясь длительное время изучением патогенеза острозастойной почки, А. В. Люлько и В. Н. Ткаченко (1980) в эксперименте вызывали сужение мочеточников у 67 собак и 108 морских свинок. Животные были выведены из опыта в различные сроки — от 1 месяца до 1,5 года. Ни в одном случае образования камней не обнаружено. Значит, не всегда уростаз является причиной камнеобразования. Такая точка зрения подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Среди 178. больных, оперированных нами по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, только у 29 выявлены камни почек. Кроме того, в некоторых случаях не удается выяснить, что является первичным — гидронефротическая трансформация или камень. Д. Д. Мурванидзе и Д. Б. Гуджабидзе (1973) выработали следующие критерии, позволяющие судить о последовательности этих двух процессов — уростаза камнеобразования: а) наличие двустороннего гидроуретера и гидронефроза с камнем в одной из почек:
б)     расширение полостей почки и мочеточника ниже расположения камня, не препятствующего оттоку мочи:
в)     аномалия верхних отделов мочевых путей (высокое отхождение мочеточника, подковообразная почка, дистония почек), нефроптоз; г) атония верхних отделов мочевых путей, различные рефлюксы; д) образование рецидивных камней в ближайшее время после операции там, где не был устранен местный фактор.
По мнению авторов, одновременное наличие камня и уростаза у детей, особенно дошкольного возраста, свидетельствует о врожденном характере анатомических изменений и в большинстве случаев о вторичности камнеобразования.
Н. А. Лопаткин и соавт. (1973), А. Г. Пугачев и соавт. (1975) и др. считают, что уростаз может быть причиной камнеобразования не только потому, что при нем происходит выпадение кристаллов, но и вследствие нарушения кровообращения в почке, сопровождающегося атрофией почечной паренхимы и недостаточностью почек. Продукты воспаления в виде комочков слизи, маленьких участков почечной ткани, фибрина сами по себе являются материалом для камнеобразования. Об этом свидетельствует и тот факт, что после оперативного удаления камней рецидив камнеобразования наблюдается у 65—68 % больных пиелонефритом (Scardino и Prince, 1964).
По данным литературы, определенное значение в происхождении почечнокаменной болезни у детей имеет уход за ними в раннем возрасте. Так, например, многие авторы отмечают частое образование камней у детей, которые от рождения до 1,0—1,5 года жизни в течение 18—20 ч в сутки находились в горизонтальном положении в восточной люльке (бешике).
Неправильное питание грудных детей (неполноценные продукты, длительное кормление грудью и др.) резко снижает сопротивляемость организма ко всевозможной инфекции, приводит к дефициту витаминов в растущем организме, изменению водородных ионов мочи и к выпадению в ней осадков солей (И. Ю. Ибазов, 1969, и др.). Кроме того, в настоящее время доказано, что недостаточное содержание в организме ретинола и эргокальциферола является одним из факторов, вызывающих мочекаменную болезнь.
Анализируя истории болезни детей с мочекаменной болезнью, К. X. Тагиров (1962) установил, что в условиях Средней Азии непосредственное отношение к образованию камней имеют «летние поносы» (токсическая диспепсия). При токсической диспепсии происходят глубокие патологические изменения во всех внутренних органах, в том числе и в почках, нарушаются все обменные процессы организма. В результате этого в моче появляется большое количество органических осадков и неорганических солей, патологические элементы, бактерии; часто наблюдается олигурия и даже анурия. Камнеобразование у таких детей, по данным автора, происходит в результате следующих процессов:

  1. Наличие микроорганизмов в моче вызывает изменения в ее коллоидно-кристаллоидном равновесии, в результате чего коллоидная фракция мочи увеличивается и появляются так называемые патологические коллоиды, которые способствуют выпадению кристаллоидов из раствора мочи и склеиванию их между собой.
  2. Образовавшийся в результате воспалительного процесса так называемый белковый осадок (гной, кровь, микробные тела, отторгнувшиеся частицы слизистой оболочки мочевых путей) служит основным органическим ядром, вокруг которого легко осаждаются кристаллы мочевых солей и в результате — образуются конкременты.
  3. Воспалительный процесс, вызванный инфекцией, создает в любом участке мочевых путей благоприятные условия для нарушения оттока мочи из вышележащих отделов и развития стаза; при стазе мочи происходит ее аммиачное разложение.

Некоторые авторы в происхождении камней придают большое значение так называемым мочекислым инфарктам новорожденных, что подтверждается значительной частотой образования у детей уратных камней.
По мнению отдельных авторов, большую роль в патогенезе мочекаменной болезни у детей играют нарушение кислотно-щелочного равновесия, изменение физических и химических свойств мочи, лабильность водносолевого обмена, первичный гиперпаратиреоидизм, частые заболевания желудка, кишок, печени и желчных путей, а также жесткость воды, однообразное питание и другие факторы.
Одной из частых причин нефролитиаза является пиелонефрит. Работами Н. А. Лопаткина и соавт. (1962), Д. Д. Мурванидзе и Г. А. Капанадзе (1969) и других доказано, что камнеобразование у детей связано с некрозом почечных сосочков. Иногда трудно решить, что является первичным — инфекция или образование камня. По-видимому, возможны оба пути, так как трудно представить, чтобы процесс камнеобразования был обусловлен только инфекцией в мочевой системе.
Наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что наличие только инфекции или уростаза в мочевых органах не вызывает камнеобразования, но сочетание этих двух факторов очень часто приводит к образованию камней.
Таким образом, мочекаменная болезнь у детей относится к часто встречающимся заболеваниям, зависящим как от местных условий в мочевых путях, так и от разнообразных внешних факторов. Одним из ведущих факторов в патогенезе камнеобразования у детей является нарушение уродинамики, способствующее как выпадению кристаллов в моче, так и нарушению кровообращения в почке и развитию воспалительного процесса. Другие вышеперечисленные факторы ускоряют процесс камнеобразования или, что наблюдается реже, сами играют ведущую роль в возникновении камней у детей. В таких случаях часто не удается установить, что же в действительности явилось причиной камнеобразования. Только тщательное изучение анамнеза, социально-бытовых условий, перенесенных заболеваний, всестороннее обследование больного и т. д. позволяют уточнить генез заболевания. Особенностью камнеобразовательного процесса у детей является быстрый рост камней.



 
« Основы гистологии   Особенности реабилитации школьников, проживающих в районах экологического бедствия »