Начало >> Статьи >> Архивы >> Основы практической урологии детского возраста

Хроническая недостаточность почек - Основы практической урологии детского возраста

Оглавление
Основы практической урологии детского возраста
Аномалии почек
Рудиментарная почка
Добавочная почка
Удвоение мочевых органов
Аномалии положения почек
Нефроптоз
Поликистоз почек
Губчатая почка
Мультикистоз, простая киста почки
Полимегакаликоз почки
Цистинурия, оксалоз почки
Почечные мелитурии, нефрогенный несахарный диабет
Нефрит с потерей соли, тубулярный ацидоз
Аномалии сосудов почки
Аномалии мочеточников
Препятствия вне просвета мочеточника
Гидронефроз
Сужение мочеточниково-пузырного сегмента
Дивертикулоподобные образования мочеточника
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Эктопия устья мочеточника
Незаращение урахуса
Дивертикул мочевого пузыря
Экстрофия мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Лечение дефектов развития мочеиспускательного канала
Аномалии полового члена
Аномалии количества яичек
Аномалии положения яичек
Этиология и патогенез неспецифических воспалительных заболеваний почек
Пиелонефрит
Абсцесс и карбункул почки
Лечение острого пиелонефрита
Хронический пиелонефрит
Лечение хронического пиелонефрита
Пионефроз
Паранефрит
Цистит
Парацистит
Уретрит
Неспецифические воспалительные заболевания половых органов у мальчиков
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез половых органов
Повреждения почек и мочеточников
Изолированные повреждения мочеточников
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Лечение повреждений мочеиспускательного канала
Повреждения половых органов у мальчиков
Повреждения мошонки
Повреждения яичек и придатков
Повреждение предстательной железы
Мочекаменная болезнь
Камни почек и мочеточников
Диагностика камней почек и мочеточников
Лечение камней почек и мочеточников
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоль почки
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочеиспускательного канала
Опухоли половых органов
Нейрогенные расстройства мочеиспускания
Нефрогенная гипертензия
Острая недостаточность почек
Хроническая недостаточность почек
Внепочечная депурация
Заболевания наружных половых органов с урологической симптоматикой у девочек
Почечная колика
Гематурия
Анурия
Острая задержка мочи
Перекрут яичка
Острая водянка оболочек яичка и семенного канатика

Хроническая недостаточность почек (ХНП) представляет собой длительное нарушение биохимического баланса организма, развившееся вследствие хронических заболеваний почек.
В начальном периоде заболевания, при незначительном поражении почечной ткани, происходит нарушение одной или нескольких функций почек, но оно легко компенсируется за счет усиления жизнедеятельности неповрежденных участков паренхимы. В результате развивается компенсированная недостаточность почек, которая клинически никакими симптомами не проявляется.
Дети с такой формой НП предъявляют жалобы, характерные только для основного заболевания. Биохимические показатели, отражающие функциональное состояние почек, нормальные, патологические изменения в моче соответствуют основному заболеванию. В крови изменений нет. Подобную недостаточность функции почек еще называют субклинической. В таком виде НП может существовать в течение длительного времени. Однако по мере прогрессирования заболевания, вызвавшего ХНП, или вследствие осложнения его интеркуррентным заболеванием состояние больного ухудшается, степень компенсации постепенно уменьшается и компенсированная или субклиническая ХНП переходит в явную клиническую, некомпенсированную ХНП.
ХНП у детей имеет ряд особенностей, которые обусловлены реактивностью детского организма, лабильностью обменных процессов и др. Ввиду латентного течения хронических нефропатий ХНП в течение длительного времени остается нераспознанной. Также затруднительна диагностика ХНП, вызванной врожденными аномалиями и заболеваниями органов мочевой системы. Причины возникновения ХНП разнообразны. У детей в возрасте до 2 лет ХНП может развиваться на почве уростаза вследствие врожденных аномалий мочевой системы. Кроме того, у детей старше этого возраста причиной ХНП могут быть гломерулонефрит, пиелонефрит, уролитиаз, туберкулез, а также семейно-наследственные заболевания (семейный нефронофтиз, врожденный нефроз и т. д.) и диффузные болезни соединительной ткани.
ХНП любого происхождения характеризуется необратимыми повреждениями почечной паренхимы, а следовательно, прогрессирующим нарушением функции почек. Поэтому клинические проявления, течение и исход ХНП независимо от причины, ее вызвавшей, почти всегда идентичны; это особенно касается терминальной стадии ХНП.
По мере прогрессирования заболевания почек постепенно уменьшается количество функционирующих нефронов. Кроме того, значительно изменяется функция оставшихся нефронов. Например, в отличие от нормальных в канальцах пораженных нефронов затруднено и замедлено всасывание осмотически активных веществ — электролитов. Большая часть их поэтому не реабсорбируется, а остается в просвете канальцев и, притягивая к себе из интерстиция почек эквивалентное количество воды, вызывает увеличение количества мочи — осмотический диурез. В таких случаях, несмотря на значительное уменьшение числа функционирующих нефронов и клубочковой фильтрации, величина суточного диуреза не только не уменьшается, но даже иногда превышает нормальный уровень. Конечно, моча при этом менее концентрирована, относительная плотность ее снижается.
Продолжительный осмотический диурез приводит к значительной потере воды и электролитов, что в свою очередь ухудшает кровообращение в почке и еще больше уменьшает клубочковую фильтрацию. В конце концов полиурия сменяется олигурией, а затем анурией.
Потеря вследствие полиурии больших количеств калия и натрия приводит к гипокалиемии и гипонатриемии; нарушается кислотно-щелочное равновесие в сторону развития ацидоза. Для детского организма именно нарушение водно-электролитного баланса является основным звеном патогенеза ХНП. Оно часто проявляется анорексией, диспепсическими расстройствами и может привести к гибели ребенка даже при относительно невысоких показателях азотемии.
При хронических заболеваниях почек клинические симптомы НП и соответствующие биохимические нарушения появляются после гибели 3/4 функционирующей почечной паренхимы. В детском возрасте ХНП может проявиться в начале развившегося заболевания при достаточном количестве функционирующей почечной паренхимы, что обусловлено постепенным увеличением нагрузки на еще не вполне сформировавшиеся нефроны, а также частыми интеркуррентными заболеваниями.
Одной из особенностей ХНП у детей является преимущественное поражение канальцев нефронов, например при хроническом пиелонефрите, несахарном диабете и семейно-наследственных заболеваниях почек. Меньшее повреждение клубочков объясняется тем, что при наличии ХНП уровень остаточного азота в крови в течение длительного времени не повышается. Обычно содержание остаточного азота в крови в
количестве 50—57,1 ммоль/л, или 70—80 мг% не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и объективными симптомами. Однако такое равновесие легко нарушается при физическом перенапряжении, резком нарушении диеты, присоединении инфекций и др. В таких случаях уровень остаточного азота может подняться до высоких цифр, но прогностическое значение имеет не количество, а скорость нарастания азотемии, а также уровень креатинина в крови. Быстрое нарастание остаточного азота, одновременное увеличение содержания креатинина являются плохими прогностическими признаками. На более поздних стадиях ХНП, по мере постепенного уменьшения всасывания кальция в кишках и его реабсорбции в канальцах возникает гипокальциемия. Уровень фосфатемии, как правило, соответствует уровню кальциемии. При врожденных тубулопатиях, напротив, чаще наблюдается гипокалиемия.
Эти изменения наряду с нарушением натриевого баланса отрицательно сказываются на состоянии растущего организма и приводят к развитию так называемой почечной остеодистрофии, клинические проявления которой весьма сходны с признаками рахита. Поэтому ХНП, возникающая в первые годы жизни ребенка, обусловливает значительное отставание его в физическом развитии (почечный нанизм). Если ХНП развилась в пубертатном периоде, то физическое развитие подростка почти не нарушено, однако нередко отмечаются признаки полового инфантилизма.
Указанные явления усугубляются постепенно нарастающими биохимическими изменениями, а именно: понижением уровня концентрации водородных ионов (pH) и гидрокарбонатов, нарушением кислотно-щелочного равновесия, уменьшением резервной щелочности, развитием ацидоза. Помимо этого, появляются признаки нарушения функции других органов и систем, к которым в первую очередь следует отнести анемию почечного генеза, артериальную гипертензию, недостаточность сердца и др.
Клиническая картина ХНП зависит как от нозологической формы основного заболевания и его течения, так и от интеркуррентных заболеваний, общего состояния ребенка, адекватности проводимого лечения и т. д. Как уже отмечалось, ХНП у детей может начинаться незаметно и в течение длительного времени не проявляться клиническими симптомами. Наряду с этим бывают случаи, когда ХНП быстро прогрессирует и приобретает тяжелое течение. Медленное прогрессирование ХНП характерно для гломерулонефрита с нефротическим синдромом, семейных и наследственных форм нефрита, диффузных болезней соединительной ткани.
В зависимости от клинического течения и функционального состояния почек можно выделить несколько степеней ХНП. Ниже мы приводим классификацию ХНП, которой пользуемся в течение длительного времени.
Некоторые заболевания почек и мочевых путей, особенно в начальном периоде, протекают в условиях нормального функционирования почек (ХНП-0). Следует отметить, что в детском возрасте такое состояние наблюдается редко. По мере постепенного прогрессирования основного заболевания происходит нарушение функций почек, вначале незначительное, которое обнаруживается лишь при применении тонких биохимических исследований.
При ХНП-I общее состояние ребенка удовлетворительное, субъективные признаки и данные объективного исследования характерны для основного заболевания. При исследовании функционального состояния почек (суточный диурез, колебания относительной плотности мочи, остаточный азот крови и др.) отклонений от нормы не обнаруживают.
С помощью более чувствительных методов исследования выявляют некоторое понижение функции почек. При ХНП-I клубочковая фильтрация уменьшается до 70 мл/мин, выделительная способность почек по Мурванидзе—до 70%, слегка понижен секреторный сегмент радиоизотопной ренограммы.
При ХНП-I наряду с симптомокомплексом основного заболевания у ребенка отмечается некоторая адинамия, быстрая утомляемость, некоторая тенденция к никтурии и изостенурии, хотя в единичных порциях относительная плотность мочи может доходить до 1020. Кроме того, в этой стадии несколько повышена концентрация креатинина в крови — до 177 мкмоль/л, или 2 мг %, понижена клубочковая фильтрация до 50 %, канальцевая реабсорбция —  до 97%, выделительная способность почек — до 55 %; понижены васкулярный и секреторный сегменты радиоизотопной ренограммы, а на урограммах отмечается замедленное выделение контраста.
При ХНП-2 клиническая картина включает как проявление основного заболевания, так и симптомы недостаточности почек. Выражены общая слабость, гиподинамия, анорексия, полидипсия, полиурия (до 2 л), никтурия, гипоизостенурия.
Несмотря на это, а также стойкое повышение в крови уровня остаточного азота — до 50 мкмоль/л, или 70 мг %, и креатинина — до 354 мкмоль/л, или 4 мг %, общее состояние ребенка долгое время остается удовлетворительным, функции других органов и систем в основном не нарушены, не считая небольшой артериальной гипертензии и легкой анемии. При ХНП уменьшается клубочковая фильтрация до 30 мл/мин, канальцевая реабсорбция — до 96 %, выделительная функция почек — до 25%. На радиоизотопных ренограммах и экскреторных урограммах также отмечается снижение функций почек. Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в этой стадии еще незначительны. Метаболический ацидоз может быть выражен при хроническом пиелонефрите и врожденных тубулопатиях или же вследствие осложнения интеркуррентным заболеванием.
Клиника ХНП-3а характеризуется признаками «субуремии». Ребенка беспокоит головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота. У маленьких детей часто наблюдаются диспепсические явления. Дети, длительно страдающие ХНП, отстают в физическом развитии, не в состоянии выполнять соответствующие возрасту физические нагрузки. Кожа у них сухая и бледная, имеет зеленовато-сероватый оттенок, подкожная основа отечна или значительно уменьшена. Мышечный тонус понижен, отмечаются тонические сокращения некоторых мышц. Аортальное давление часто уменьшается, появляются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку.
Отмечается анемия, остаточный азот крови увеличивается до 64,4 мкмоль/л, или 100 мг %, креатинин — до 3550 мкмоль/л, или 6 мг %, клубочковая фильтрация уменьшается до 15 мл/мин, канальцевая реабсорбция — до 95%; выделительная способность почек составляет менее 25 % нормы. Резко уменьшается концентрационная способность почек — моча имеет низкую относительную плотность. Уменьшается также резервная щелочность крови, уровень бикарбонатов; отмечается гипокалиемия, гипокальцемия, гипонатриемия, гипермагниемия.
При ХНП-3б наблюдается клинический синдром хронической уремии, для которого характерно резкое нарушение функции не только почек, но и всех остальных органов и систем. На этой стадии ХНП наблюдается нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, увеличение содержания в крови остаточного азота (до 142,8 мкмоль/л, или 200 мг %, и больше) и креатинина (свыше 500 мкмоль/л, или 6 мг %); резко уменьшается фильтрационно-реабсорбционная способность почек. Все это обусловливает крайне тяжелое состояние ребенка.
Дети пониженного питания, вялые, апатичные, трудно вступают в контакт. Кожа бледная, зеленовато-желтоватая, сухая, легко шелушится; тургор кожи понижен, иногда отмечаются расчесы и петехиальные кровоизлияния; слой подкожной основы, как правило, крайне истончен. Слизистая оболочка бледная, с точечными кровоизлияниями. Язык сухой, покрыт серым, грязноватым налетом, иногда изъязвлен.
Поведение и неврологический статус ребенка обусловлены степенью поражения центральной и периферической нервной системы. Апатия и безразличие иногда сменяются возбуждением, беспокойством, эйфорией либо бессознательным состоянием, бредом. На фоне арефлексии и гипорефлексии нередко отмечаются судорожные движения. Могут быть значительные изменения на глазном дне в виде резкого сужения и извитости артерий, отечности диска зрительного нерва; из-за наличия ретинопатии обычно также уменьшается острота зрения.
Дыхание частое, затрудненное, легко развиваются трахеобронхит и бронхопневмония, которая нередко становится непосредственной причиной смерти ребенка.
Границы сердца расширены, тоны приглушены, слышен систолический шум; на ЭКГ отмечают признаки нарушения сократительной способности сердечной мышцы; артериальное давление, прогрессирующее по мере нарастания степени недостаточности почек, достигает высоких цифр.
Со стороны пищеварительной системы отмечаются анорексия, тошнота, рвота, усугубляющая гипонатриемии) и гипокалиемии), и способствующая развитию гипохлоремического ацидоза.
Характерно также резкое нарушение функций кроветворной системы, вероятно, обусловленное уменьшением выделения эритропоэтинов. Подавление эритропоэза и одновременный гемолиз приводят к развитию анемии, степень которой почти всегда адекватна степени НП.
Прогноз при ХНП зависит от характера основного заболевания, особенностей его течения, а также от своевременности диагностики и адекватности лечения. Например, при хроническом пиелонефрите состояние ребенка компенсированно в течение более длительного времени, чем при хроническом гломерулонефрите. Присоединение артериальной гипертензии отягощает прогноз.
Затруднения при диагностике ХНП у детей вызваны бедностью симптоматики начального периода заболевания.
При дифференциации ОНП и обострения ХНП необходимо учитывать данные динамики заболевания. Для ОНП характерна гиперкалиемия, которая при ХНП сменяется гипокалиемией. При осложнении интеркуррентной инфекцией симптомы ее нередко затушевывают картину ХНП, что опять-таки затрудняет диагностику. Во всех этих случаях помогает применение чувствительных функциональных тестов.
Профилактика ХНП заключается в своевременном обнаружении и комплексном лечении заболеваний почек и мочевых путей, которые могут привести к ее развитию. При хронических заболеваниях важно предупредить возникновение обострений. Для профилактики обострений хронических заболеваний мочевых органов необходима санация очагов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, колит и др.). Кроме того, следует воздержаться от профилактических прививок и введения лечебных сывороток. Дети, перенесшие воспалительные заболевания почек или хирургическое вмешательство на мочевых органах, должны длительно находиться под диспансерным наблюдением.
Большое значение имеет раннее выявление малосимптомных форм ХНП. С этой целью проводят профилактические осмотры организованного детского населения с обязательным применением одной из функциональных почечных проб. Наиболее простым, доступным в любых условиях исследованием является определение выделительной способности почек по суточному диурезу и относительной плотности мочи. При низких результатах пробы (менее 80%) ребенку необходимо произвести урологическое обследование.
Комплексное лечение ХНП должно быть направлено как на ликвидацию основного заболевания, так и на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. Оно включает в себя соблюдение лечебного режима и диеты, медикаментозное лечение, в том числе инфузионное, а также применение методов внепочечного очищения.
Полного восстановления функции почек при ХНП практически не происходит. При условии ликвидации основного заболевания возможны нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, сохранение функционирующих нефронов, что способствует продлению жизни больных.
При ХНП-I лечение в основном должно быть направлено против основного заболевания. В этих случаях нет необходимости в постельном режиме. Медикаментозное лечение применяют при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите и сопутствующих им заболеваниях для улучшения кровоснабжения почек. Большое значение имеют общеоздоровительные мероприятия, соблюдение рационального режима учебы и отдыха, санаторно-курортное лечение. Такое лечение обеспечивает устранение легких форм ХНП или сохранность этой стадии заболевания в течение долгого времени.
При ХНП-2 кроме лечения основного заболевания необходимы дополнительные мероприятия, особенно при обострениях НП вследствие интеркуррентного заболевания, операционной травмы и др. К ним относятся постельный режим, соблюдение диеты, а также ограничение соли (до 1 г в день) при гипертензии и нефротическом синдроме. При показаниях к антибиотикотерапии следует назвать препараты, не обладающие нефротоксическими свойствами (пенициллина фосфат, эритромицин). Если для лечения основного заболевания требуется оперативное вмешательство, то коррекцию основных нарушений гомеостаза проводят в до и послеоперационном периоде.
При ХНП-3 лечение в первую очередь должно быть направлено на нормализацию гомеостаза, улучшение функционального состояния почек, печени и других органов и систем. Лечить детей с такой стадией ХНП следует в условиях стационара (постельный режим). Особое внимание при этом уделяют лечебному питанию. Уменьшают введение белков за счет увеличения количества незаменимых аминокислот (яйца, творог, молоко, сметана, сливки, а также овощей, жиров (сливочное и растительное масло), полезны также фрукты и фруктовые соки.
При ХНП-3 может возникнуть необходимость в назначении сердечных гликозидов — строфантина К, коргликона, изоланида и др. Эти препараты следует применять под контролем ЭКГ и уровня калия в крови.
Для нормализации метаболизма, а также уменьшения явлений геморрагического диатеза используют анаболические стероиды (неробол), а также витамины — тиамин, цианокобаламин, аскорбиновую кислоту, эргокальциферол, викасол, никотиновую кислоту.
Нормализация кислотно-щелочного равновесия направлена на борьбу с ацидозом. Хорошие результаты дает введение 2—3 % р-ра натрия гидрокарбоната внутривенно. Использование для этой цели минеральных вод (Боржоми, Ессентуки и др.) менее эффективно.
У маленьких детей особенно опасна дегидратация, так как она быстро приводит к эксикозу. Количество жидкости, необходимой для ежедневного введения, определяют, учитывая массу тела ребенка, диурез и ионограмму крови.
При гиперкальциемии с успехом применяют 10 % р-р глюконата кальция, при гипокалиемии — цитрат калия, хлорид калия (под контролем содержания калия в крови).
При применении гипотензивных средств нужно стремиться постепенно снижать артериальное давление, так как при быстром его снижении ухудшается кровоснабжение почек, уменьшается клубочковая фильтрация, увеличивается азотемия.
В начальной стадии олигурии и анурии, преимущественно при воспалительных заболеваниях почек, широко применяются мочегонные средства, особенно фуросемид (лазикс), верошпирон, гипотиазид, урегит и др.
Для борьбы с анемией используют переливание крови и эритроцитарной массы (5—8 г на 1 кг массы тела ребенка). Частые промывания желудка раствором натрия гидрокарбоната способствуют выведению из организма азотистых шлаков.



 
« Основы гистологии   Особенности реабилитации школьников, проживающих в районах экологического бедствия »