Начало >> Статьи >> Архивы >> Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Особенности родов у женщин, перенесших остеотомию таза по Киари - Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Оглавление
Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Узкий таз
Анатомические особенности таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Оперативные методы лечения при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Анатомическая характеристика таза при диспластическом коксартрозе
Клинически узкий таз
Методы обследования больных
Клинические и рентгенологические методы определения емкости малого таза
Общая характеристика обследованных женщин
Клинико-рентгенологические данные до и после операции по методу Киари
Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава до и после операции по методу Киари
До и после остеотомии подвздошной кости по методу Киари
Анатомическая характеристика таза женщин с диспластическим коксартрозом до и после операции
Особенности родов у женщин, перенесших остеотомию таза по Киари
Общая характеристика диспластического таза
Врачебная тактика
Заключение
Список литературы

Глава VI ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН,
ПЕРЕНЕСШИХ ОСТЕОТОМИЮ ТАЗА ПО КИАРИ


Рис. 23. Рентгенограммы таза.
a — сразу после остеотомии подвздошной кости слева по поводу диспластического коксартроза: таз общесуженный, поперечный диаметр 11,4 см, истинная конъюгата 10,2 см; б — через 2 года; поперечный диаметр входа 11,8 см, истинная конъюгата 10,3 см.

В этой главе представлены результаты особенностей течения и исхода родов у 30 больных, перенесших остеотомию подвздошной кости. У 17 больных (первая группа) операция произведена в детском возрасте, 13 женщин (вторая группа) перенесли остеотомию подвздошной кости в зрелом возрасте.
Повторные роды были у 5 больных (у 3 женщин из первой и у 2 из второй группы). У одной женщины предшествующие роды закончились кесаревым сечением в связи с клинически узким тазом, обусловленным анатомическими его изменениями. От момента операции в детском возрасте до предстоящих родов прошло от 6 до 10 лет. У женщин, перенесших операцию в зрелом возрасте, роды произошли через 1,5—5 лет с момента оперативного вмешательства. Срочные роды были у 29 женщин, преждевременные — у одной.
Окружность живота у 20 женщин колебалась от 95 до 102 см, у 10 — от 88 до 94 см. Высота стояния дна матки над лоном у 17 женщин составляла от 36 до 38 см, у 12 — от 35 до 37 см. Шейка матки к моменту родов была зрелой у всех женщин. Положение плода было продольным в головном предлежании у всех рожениц.
Анатомическая характеристика таза у рожениц была следующей: из 17 женщин, перенесших остеотомию в детском возрасте, нормальная емкость таза выявлена у 13, поперечносуженный таз—у 4 женщин. Поперечный размер плоскости входа в малый таз из числа женщин с поперечносуженным тазом равнялся 12,5 см у двоих, 12,3    см — у одной и 12,2 см — у одной женщины. Истинная конъюгата превышала поперечный размер плоскости входа у 2 женщин.
Из числа рожениц первой группы у 12 женщин форма входа в малый таз была слегка деформированной вследствие уплощения вогнутости терминальной липни на оперированной стороне и некоторого смещения лонного сочленения в здоровую сторону. Более выраженная деформация таза за счет вдающегося в полость таза остатков костного выступа дистального фрагмента подвздошной кости и смещения лонного сочленения в здоровую сторону выявлена у 4 женщин (у 2 с поперечносуженным тазом и у 2 при нормальном его объеме). Уплощение крестца отмечено у 7 женщин.
Из 13 женщин второй группы нормальная емкость таза наблюдалась у 11; у одной роженицы таз был поперечносуженным и у одной — общесуженным.

У роженицы с поперечносуженным тазом поперечный размер плоскости входа в малый таз до операции составлял 12,4           см, после операции—12,3 см, истинная конъюгата — 11,4 см. Форма входа была округлой. Общесуженный таз до операции характеризовался уменьшением истинной конъюгаты до 10,2 см, а поперечного размера— до 12,1 см. После операции эти размеры составили соответственно 10,2 и 11,8 см, т. е. поперечный размер уменьшился за счет смещенного дистального фрагмента подвздошной кости. Форма входа в малый таз была поперечноовальной.
Деформация входа вследствие значительного выступания в его плоскость остатков смещенного фрагмента подвздошной кости, уплощения терминальной линии и смещения лонного сочленения при нормальном объеме таза отмечена у 2 женщин, а также у 2 женщин с анатомически узким тазом (поперечносуженный у одной, общесуженный у другой). У остальных 9 женщин деформация входа в малый таз была незначительной и характеризовалась уплощением терминальной линии на оперированной стороне. Уплощение крестца наблюдалось у 5 женщин.

Таблица 17. Анатомическая характеристика таза у рожениц, перенесших остеотомию подвздошной кости

Резюмируя данные клинико-рентгенологического обследования таза у беременных, перенесших остеотомию подвздошной кости по Киари в детском и в зрелом возрасте в связи с синдромом дисплазии тазобедренного сустава, необходимо отметить, что нормальный объем таза выявлен у 24 рожениц. У 5 женщин таз был поперечносуженным, у одной — общесуженным с более выраженным уменьшением поперечного диаметра входа в малый таз.
Значительная деформация таза при нормальной емкости его выявлена у 4, при поперечном сужении — у 2, при общесуженном тазе — у одной роженицы. У остальных 23 женщин форма входа характеризовалась уплощением вогнутости терминальной липни на оперированной стороне (табл. 17).
Операция кесарева сечения в плановом порядке в связи с анатомическими изменениями таза выполнена у 2 женщин. У остальных 28 рожениц роды проводились с функциональной оценкой таза, т. е. тактика была активно выжидательной.
В случае преждевременного излития вод создавали гормонально-глюкозо-витамино-кальциeвый фон. При незрелой шейке матки эстрогены вводили повторно через 2 ч. Профилактику гипоксии плода осуществляли по общепринятой методике. Для обезболивания в родах применяли закись азота в сочетании со спазмолитическими средствами.
При выявлении признаков несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды закапчивали кесаревым сечением. Учитывая основное заболевание роженицы, перенесенную остеотомию подвздошной кости и анатомические изменения таза, мы считали ис целесообразным длительное выжидание для установления степени диспропорции между тазом роженицы и головкой плода.
Несвоевременное излитие вод наблюдалось у 16 женщин (у 8 преждевременное и у 8 раннее). Излитие вод произошло при зрелой шейке матки у всех женщин (табл. 18).
Таблица 18. Данные о времени излития вод

Длительность безводного периода колебалась от 4 ч до 11 ч 10 мин и в среднем составила 7 ч 46 мин ±56 мин у рожениц первой группы и 7 ч 30мин±58 мин у рожениц второй группы.
После проведения указанных выше мероприятий при преждевременном излитии вод родовая деятельность развилась самостоятельно у всех женщин.
Нарушений сократительной деятельности матки не наблюдалось. У большинства рожениц при отсутствии признаков клинического несоответствия головка в плоскости входа в малый таз устанавливалась стреловидным швом в косом размере, соответствующем оперированной половине таза (что можно объяснить некоторым увеличением косого размера входа в малый таз на пораженной патологическим процессом стороне после операции). Роды протекали по типу механизма переднего вида затылочного предлежания.
Клинически узкий таз в родах выявлен у 4 женщин с поперечносуженным тазом. Признаками несоответствия являлись косое асинклитическое вставление головки, выраженная ее конфигурация и отсутствие поступательных движений головки.
Самостоятельно разрешились 24 женщины; у 4 произведено кесарево сечение в периоде раскрытия (табл. 19).
Таблица 19. Исходы родов у женщин, перенесших остеотомию подвздошной кости

 

Число рожениц

Группа рожениц

всего

разрешились
самостоятельно

кесарево сечение в родах

Первая

16

13

3

Вторая

12

11

1

Итого

28

24

4

В качестве иллюстрации благоприятного исхода родов при нормальной емкости таза после остеотомии подвздошной кости приводим выписки из истории родов у женщины с незначительной деформацией входа в малый таз и роженицы со значительной его деформацией.


Рис. 21. Рентгенограммы таза и крестца через 8 лет после остеотомии подвздошной кости слева по поводу врожденного вывиха бедра.
а— прямая: емкость таза нормальная, деформация входа в малый таз; б — боковая: крестец уплощен.


Рис. 25. Рентгенограммы таза и крестца через 19 мес после остеотомии подвздошной кости слева по поводу диспластического коксартроза.
а — прямая: емкость таза нормальная, деформация входа в малый таз; б — боковая: крестец уплощен.

Роженица Д. Остеотомия подвздошной кости по поводу врожденного вывиха бедра на почве дисплазии тазобедренного сустав произведена в возрасте 13 лет. С момента операции прошло 8 лет. Размеры таза нормальные: поперечный размер входа 13 см, истинная конъюгата 11,3 см., размер прямой широкой части 12,5 см, узко: части полости 1.1,3 см, форма входа приближается к поперечноовальной. Деформация входа незначительная. Разрешилась самостоятельно живым мальчиком с массой тела 3800 г, ростом 52 см; оценка по шкале Апгар 10. Длительность родов 10 ч 20 мин. Кровопотеря 200 мл (рис. 24).
Роженица Г. Остеотомия подвздошной кости по поводу диспластического коксартроза произведена 1 год 9 мес назад, в двадцатилетием возрасте. Размеры таза нормальные: поперечный размер входа 13 см, истинная конъюгата 11,2 см, размер прямой широкой части полости 12,4 см, узкой части полости 11,2 см. Деформация входа значительная. Роды первые, протекали без осложнений. Разрешилась самостоятельно живой девочкой массой тела 2900 г, ростом 50 см; оценка по шкале Апгар 8. Длительность родов 8 ч 20 мин. Кровопотеря 220 мл (рис. 25).
Показания к операции кесарева сечения как в плановом порядке, так и в родах представлены в табл. 20.
Таблица 20. Показания к операции кесарева сечения

Из таблицы видно, что основным показанием к операции кесарева сечения был клинически узкий таз, обусловленный значительными анатомическими изменениями. В первой группе рожениц операция кесарева сечения предпринята у 4 женщин (у 3 в период раскрытия и у одной до начала родовой деятельности). Во второй группе абдоминальное родоразрешение произведено в родах у одной роженицы и в плановом порядке — у одной. Повторное кесарево сечение предпринято у одной женщины, перенесшей остеотомию подвздошной кости в детском возрасте. Показанием к кесареву сечению при предыдущих родах явился клинически узкий таз. 


Рис. 26. Рентгенограммы таза через 10 лет после остеотомии подвздошной кости слева по поводу врожденного вывиха бедра. а— поперечносуженный таз, деформация входа в малый таз; б —боковая; крестец уплощен.

Следует подчеркнуть, что у всех женщин с поперечносуженным тазом в родах выявлены признаки клинического несоответствия.
Для иллюстрации особенностей таза, послуживших обоснованием операции кесарева сечения, приводим краткие выписки из двух историй родов.
Роженица М. Остеотомия подвздошной кости по поводу врожденного вывиха бедра на почве дисплазии тазобедренного сустава произведена в возрасте 15 лет. С момента операции прошло 10 лет. Таз поперечносуженный; поперечный размер входа 12,5 см, истинная конъюгата 13,4 см, форма входа продольноовальная. Деформация входа незначительная. В начале родовой деятельности выявлен клинически узкий таз, предпринята операция кесарева сечения. Извлечена девочка с массой тела 3000 г, ростом 50 см (рис. 26).
Роженица М. Остеотомия подвздошной кости по поводу диспластического коксартроза произведена в возрасте 30 лет. С момента операции прошло 2 года. Таз общесуженный, поперечный размер входа 11,8 см, истинная конъюгата 10,2 см, размер прямой широкой части полости 11,8 см, форма входа поперечноовальная. Деформация входа значительная. Абдоминальное родоразрешение произведено до начала родовой деятельности с учетом значительных анатомических изменений таза. Извлечен мальчик с массой тела 3200 г, ростом 50 см.
При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах колебалась в первой группе от 180 до 380 мл, во второй — от 200 до 400 мл. Средняя статистическая величина кровопотери соответственно составила 249,61 ±17,30 и 260,33± 18,20 мл (табл. 21).
Таблица 21. Кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах

Случаев гипотонического кровотечения не наблюдалось. В связи с задержкой последа ручное отделение его произведено у 2 женщин, ручное обследование матки по поводу дефекта плаценты —  у одной родильницы.
Данные об оперативных вмешательствах в последовом и раннем послеродовом периодах представлены в табл. 22.

Разрыв промежности II степени произошел у одной роженицы первой группы, разрыв шейки II степени обнаружен у 2 рожениц второй группы.
Данные о длительности родов в первой и второй группах представлены в табл. 23.
Таблица 22. Оперативные вмешательства в последовом и раннем послеродовом периодах

Таблица 23. Длительность родов

Затяжных родов в первой и второй группах не наблюдалось. Средние статистические данные о продолжительности родов по периодам представлены в табл. 24 раздельно для первородящих и повторнородящих, разрешившихся через естественные родовые пути.
Таким образом, средняя статистическая величина продолжительности II периода родов у первородящих первой группы составила 9 ч 11 мин, II периода—1 ч 30 мин, III периода —21 мин. Общая продолжительность родов для первородящих первой группы составила 11 ч 2 мин. Средний статистический показатель продолжительности периода раскрытия для повторнородящих первой группы равнялся 8 ч 15 мин, II периода 1 ч 5 мин, последового периода 15 мин.

Общая продолжительность родов у повторнородящих в среднем составила 10 ч 15 мин.
Таблица 24. Средняя продолжительность родов по периодам у рожениц, перенесших остеотомию подвздошной кости


Группа
женщин

Число
женщин

Длительность родов по периодам

Общая

период
раскрытия

период
изгнания

последовый период

продолжи
тельность
родов

Первая:
первородящие

11

9 ч 11 мин

1 ч 30 мин

21 мин

11ч 2 МИН

повторно
родящие

2

9 ч 05 мим

1 ч 5 мин

15 мин

10 ч 15 мим

Вторая: первородящие

9

9 ч 25 мин

1 ч 34 мим

18 мин

11 ч 17 мин

повторно
родящие

2

8 ч 15 мни

55 мин

17 мин

10 ч 27 мин

У первородящих второй группы средняя статистическая величина продолжительности I периода составила 9 ч 25 мин, II периода — 1 ч 34 мин, III периода — 18 мин. Общая продолжительность родов для первородящих в среднем составила 11 ч 11 мин. У повторнородящих средняя продолжительность I периода равнялась 8 ч 15 мин, II периода — 55 мин, III периода— 17 мин, общая продолжительность — в среднем 10 ч 27 мин. Таким образом, особых различий в длительности родов между роженицами первой и второй групп выявить не удалось. Осложнений в послеродовом периоде не наблюдалось.
У 30 женщин родилось 30 детей; признаков гипоксии не было. Клиническая оценка состояния ребенка проводилась по шкале Апгар (табл. 25).
Т а б л и ц а 25. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар


Группа
рожениц

Число новорожденных

 

оценка по шкале Апгар, баллы

всего

10—9

8-7

Первая

17

15

2

Вторая

13

11

2

Данные о физическом развитии новорожденных представлены в табл. 26.
Таблица 26. Показатели физического развития новорожденных


Показатель

Группа

женщин

первая

вторая

Масса тела, г

3300 + 0,086

3200 + 0,077

Рост, см

50,55 + 0,020

50,46+0,058

Масса тела у детей, родившихся от матерей первой группы, колебалась от 2700 до 3800 г и в среднем составила 3300 ±0,086 г. Масса тела у детей, родившихся от матерей второй группы, колебалась от 2700 до 3700 г и в среднем составила 3260±0,077 г. Особых различий в физическом развитии новорожденных между двумя группами выявить не удалось. К 4-му дню жизни физиологическая потеря массы тела новорожденных в первой группе составляла 3—7 % от массы тела при рождении (в среднем 5,7%). Физиологическая потеря массы тела у детей, родившихся от матерей второй группы, колебалась от 4 до 8 % по отношению к массе тела при рождении и в среднем составила 6,1 %. Полное восстановление массы тела у детей обеих групп наблюдалось на 7-е сутки.
В заключение необходимо отметить, что исход родового акта для матери и плода у рожениц, перенесших остеотомию подвздошной кости, оказался благоприятным, что можно объяснить правильной тактикой ведения родов с незначительным выжиданием при выявлении признаков несоответствия между тазом роженицы и головкой плода.



 
« Особенности ренограммы у подростков, больных сахарным диабетом   Особенности течения и оптимизация лечения сахарного диабета у подростков »