Начало >> Статьи >> Архивы >> Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Врачебная тактика - Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Оглавление
Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Узкий таз
Анатомические особенности таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Оперативные методы лечения при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Анатомическая характеристика таза при диспластическом коксартрозе
Клинически узкий таз
Методы обследования больных
Клинические и рентгенологические методы определения емкости малого таза
Общая характеристика обследованных женщин
Клинико-рентгенологические данные до и после операции по методу Киари
Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава до и после операции по методу Киари
До и после остеотомии подвздошной кости по методу Киари
Анатомическая характеристика таза женщин с диспластическим коксартрозом до и после операции
Особенности родов у женщин, перенесших остеотомию таза по Киари
Общая характеристика диспластического таза
Врачебная тактика
Заключение
Список литературы

После остеотомии подвздошной кости малый таз претерпевает значительные изменения. Смещение дистального фрагмента подвздошной кости в полость таза резко нарушает его симметрию и изменяет его емкость.
Клинико-рентгенологические исследования таза женщин с синдромом дисплазии тазобедренного сустава после операции позволили выявить нормальную емкость таза у 59 из 80 женщин; поперечносуженный таз обнаружен у 18, общесуженный у 3 женщин (табл. 27).
Таблица 27. Анатомическая характеристика женского таза после остеотомии подвздошной кости по методу Киари

 

Число женщин

Группа
женщин

всего

нормальные
размеры
таза

поперечно-
суженный
таз

обще суженный таз

Первая

30

25

5

 

Вторая

50

34

13

3

Итого ...

80

59

18

3


Рис. 27. Частота анатомического сужения таза у больных с синдромом дисплазии тазобедренного сустава.
1 — до операции; II — после операции; а — число обследованных женщин; б — число женщин с нормальными размерами таза; в —с анатомически узким тазом.
Таким образом, анатомически узкий таз после оперативного вмешательства выявлен у 21 из 80 женщин, в то время как до операции — у 5 из 50 женщин (рис. 27).
При сравнительном анализе данных о величине основных и дополнительных диаметров большого таза до и после оперативного вмешательства у женщин с диспластическим коксартрозом отметить каких-либо различий не удалось. Результаты наружного измерения большого таза после операции у женщин первой группы были почти идентичными с показателями во второй группе и не отличались от данных, полученных другими авторами [Черепанов В. Н., 1971; Османов Э. М., 1975, и др.].
Средние статистические величины продольного и поперечного диаметров пояснично-крестцового ромба в первой группе женщин не отличались от таковых во второй группе. Средние статистические величины истинной конъюгаты и остальных прямых диаметров полости малого таза при нормальном объеме и поперечном сужении его в обеих группах были в пределах нормы. Однако при сравнении этих показателей до и после остеотомии подвздошной кости отмечено некоторое увеличение истинной конъюгаты и прямых диаметров полости малого таза (на 0,2—0,4 см) (табл. 28).
У женщин с общесуженным тазом эти показатели составили соответственно; до операции — 10,23 ± ±0,210 см, 11,88±0,209 см, 10,41 ±0,67 см, 9,18±0,163 см, после операции — 10,34 =±0,226 см и 12,11 ±0,168 см.
По данным Η. М. Леоновой (1975), при остеотомии по методу Киари во время активного смещения дистального фрагмента подвздошной кости происходит некоторое пассивное смещение и проксимального ее отдела кнаружи и кзади. По-видимому, этим обстоятельством можно объяснить незначительное увеличение после остеотомии прямых размеров малого таза.
Таблица 28. Средние статистические данные о величине прямых диаметров малого таза до и после оперативного вмешательства

Небольшие изменения после оперативного вмешательства претерпевает поперечный диаметр входа в малый таз за счет смещения дистального фрагмента подвздошной кости в его полость во время остеотомии.
Однако полное или почти полное рассасывание смещенного дистального фрагмента подвздошной кости к 2 годам после операции произошло у 26 женщин с диспластическим коксартрозом. У 23 больных величина оставшегося костного выступа колебалась от 0,4 до 1,6 см, а у одной женщины составляла 2,5 см, но в этом случае была допущена техническая ошибка во время остеотомии (чрезмерное смещение дистального фрагмента подвздошной кости).
При более длительном наблюдении (3—4 года) у 13 женщин отмечено дальнейшее рассасывание костного фрагмента на 0,1—0,2 см. У остальных больных уменьшения его величины выявить не удалось. При обследовании 30 женщин первой группы через 5—10 лет после операции у 6 не обнаружено никаких следов смещенного фрагмента подвздошной кости. У 16 женщин величина нерассосавшегося костного выступа колебалась в пределах от 0,2 до 0,4 см, у 4 — от 1 до 1,2 см.

Следует отметить, что у женщин с диспластическим коксартрозом II стадии процесс рассасывания костного фрагмента происходил более медленно.
В связи со смещением дистального фрагмента подвздошной кости в полость малого таза уменьшается его емкость в поперечном направлении. Применяемый нами метод рентгенопельвиметрии позволяет определять только величину поперечного диаметра входа в малый таз, хотя несомненно, что смещение дистального отдела подвздошной кости влечет за собой уменьшение других поперечных диаметров полости малого таза.
Как показали результаты рентгенологического исследования у 45 женщин с диспластическим коксартрозом и нормальным поперечным диаметром входа в малый таз до операции, сразу после остеотомии и через 3 мес после нес величина поперечного размера колебалась в пределах от 11,4 до 12,6 см. Через 6 мес лишь у 4 женщин этот показатель был выше 12,5 см, через 1 год — у 29 женщин. Через 2 года после остеотомии поперечный диаметр восстановился до нормальных величии у 34 больных (13—13,5 см у 18 женщин, 12,6—12,9 см у 16). У 11 женщин этот показатель колебался в пределах 12— 12,5 см (табл. 29).
Таблица 29. Поперечный диаметр входа в малый таз в различные сроки послеоперационного периода


Период

Число женщин

нормальная величина поперечного диаметра входа в малый таз (12,6—13,5 см)

уменьшение поперечного диаметра входа и малый таз (11 ,4 — 12,5 см)

До операции

45

—,

Сразу после операции

45

Через 3 мес.

45

» 6 »

4

41

» 1 год

29

16

» 2 года

34

11

Как видно из представленных данных, сразу после операции и в первые 6 мес после псе поперечное сужение таза наблюдалось почти у всех женщин. Через 1 год по мере рассасывания костного выступа смещенного дистального фрагмента подвздошной кости величина поперечного размера восстановилась у большинства женщин. Однако у 11 больных и в более отдаленные сроки наблюдения выявлено поперечное сужение таза (рис. 28).

Рис. 28. Частота поперечно-суженного таза до и после остеотомии таза.
а —число обследованных женщин; б — частота поперечно-суженного таза до операции; в — после операции.

У 2 женщин с поперечно-суженным тазом до операции наблюдалось более выраженное уменьшение поперечного размера входа в малый таз после остеотомии подвздошной кости (с 12,4±0,125 до 12,22±0,066 см).
Поперечно-суженный таз у 5 женщин первой группы следует рассматривать как следствие остеотомии подвздошной кости. Согласно данным литературы, наиболее интенсивное развитие таза с одновременным увеличением прямых и поперечных диаметров происходит в 9, 11 и 15 лет, а процесс окостенения таза заканчивается к 18 годам [Блуштейн Л. Я·, 1969; Kirchhoff Н., 1949, и др.]. Следовательно, при остеотомии по методу Киари в возрасте 8—13 лет (в 8—11 лет у 4 женщин, в 13 лет — у одной) формирование и рост таза к моменту оперативного вмешательства не закончились и образование патологических форм таза могло произойти лишь в более поздние сроки. Кроме того, у всех 5 женщин этой группы поперечное сужение таза сочеталось с выраженной деформацией его на месте смешенного дистального фрагмента подвздошной кости. Таким образом, поперечносуженный таз выявлен у 18 из 80 женщин, оперированных по поводу синдрома дисплазии тазобедренного сустава.
Поперечный размер входа в малый таз колебался в пределах от 12,1 до 12,5 см. Средняя статистическая величина его составила 12,29±0,066 см.
У 3 женщин с общесуженным тазом отмечалось более выраженное уменьшение поперечного диаметра входа после остеотомии подвздошной кости (до операции 12,1 ±0,296 см, после операции 11,82±0,126 см) и таз принял форму поперечно-общесуженного, в то время как до остеотомии преобладало уменьшение истинной конъюгаты и таз рассматривался как общесуженный плоский.


Рис. 29. Деформации таза после остеотомии подвздошной кости.
I группа — операция и детском возрасте по поводу врожденного вывиха бедра: а — всего больных; б — отсутствие деформации входа в малый таз; в -незначительная деформация; г — выраженная деформация; д—резко выраженная деформация. II группа — операция в зрелом возрасте по поводу диспластического коксартроза: а — всего больных; б — отсутствие деформации входа в малый таз; в — незначительная деформация; г — выраженная деформация; д — резко выраженная деформация.
Деформация входа в малый таз после остеотомии подвздошной кости проявляется на оперированной стороне в виде костного выступа смещенного дистального отдела подвздошной кости.
В процессе обратного развития костного выступа происходят уплощение терминальной линии, иногда некоторое вдавление оперированной половины таза внутрь, смещение лонного сочленения в здоровую сторону, небольшое уменьшение косого диаметра входа на здоровой половине таза.
Отсутствие деформации или незначительная выраженность ее обнаружена у 46 женщин через 3, 5 и Шлет после остеотомии подвздошной кости (у 20 из первой труппы и 26 из второй). Выраженная деформация таза наблюдалась у 34 женщин (у 10 из первой группы и 24 из второй); из их числа резкая деформация выявлена у 5 женщин первой группы и у 14 больных диспластическим коксартрозом (рис. 29). Как видно из представленных данных, среди женщин, перенесших операцию в детском возрасте, выраженная деформация таза наблюдалась в l,5 раза реже по сравнению с женщинами второй группы. Кроме того, у 6 женщин первой группы отсутствовали какие-либо признаки бывшего смещения дистального фрагмента подвздошной кости.
Таким образом, при сравнении результатов клинико-рентгенологического исследования таза в зависимости от возраста больной к моменту операции можно отметить лучший исход при проведении остеотомии в детские годы. Очевидно, остановка патологического процесса и нормализация функции тазобедренного сустава после остеотомии подвздошной кости в детском возрасте способствовали дальнейшему правильному формированию и росту таза у большинства женщин.
Довольно высокая частота смещения лонного сочленения в здоровую сторону (у 10 женщин в первой группе и у 5 во второй) после остеотомии подвздошной кости, проведенной в возрасте 8—15 лет, вероятно, связана с большей податливостью указанного сочленения и незаконченностью процессов окостенения в тазовых костях. При попытке выяснить влияние возраста девочек к моменту вмешательства на дальнейшее развитие и формирование таза создалось впечатление, что при остеотомии подвздошной кости в возрасте 8—12 лет чаще наблюдается развитие поперечносуженного таза со значительной деформацией его входа (у 4 из 5 женщин). Из 25 женщин, перенесших оперативное вмешательство в возрасте 13—15 лет, поперечное сужение таза выявлено лишь у одной. По-видимому, это можно объяснить повреждением во время операции важнейших ростковых зон и У-образного хряща, нарушением процесса окостенения тазовых костей, а также особенностями формирования и роста таза в этом возрасте.
Обращает на себя внимание очень большая частота плоского крестца у находившихся под наблюдением женщин. По данным рентгенопельвиметрии, плоский крестец обнаружен у 36 из 80 женщин (у 18 из первой группы и у 18 из второй). При этом у 26 женщин уплощение крестца имело место при нормальной емкости таза; у 11 из них после операции образовался поперечносуженный таз. Создается впечатление, что плоский крестец является одним из характерных признаков малого таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава.
Данные литературы свидетельствуют о возможном поражении диспластическим процессом костей таза при врожденном вывихе и подвывихе бедра на почве дисплазии тазобедренного сустава. По мнению М. В. Волкова (1974), врожденный вывих и подвывих бедра следует рассматривать как проявление диспластического процесса в результате недоразвития проксимального конца бедренной кости, а также костей таза. Возможно, диспластический процесс распространяется и на крестцовые позвонки, что влечет за собой нарушение нормального процесса развития и окостенения крестца и образования крестцовой впадины, свойственной нормальному женскому тазу.
Кроме анатомической характеристики таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава, мы смогли дать функциональную оценку его в родах. Под нашим наблюдением находилось 30 беременных женщин; у 5 из них беременность была повторной. Промежуток времени с момента операции до родов колебался от 6 до 10        лет у женщин, перенесших операцию в детском возрасте, и от 1,5 до 5 лет у оперированных в зрелом возрасте.
Нормальная емкость таза выявлена у 24 женщин, из них у 4 с резкой деформацией входа. Поперечносуженный таз отмечен у 5 рожениц, из них у 2 — резко деформированный. У одной женщины таз был общесуженным также с резкой деформацией входа после операции.
Кесарево сечение в плановом порядке осуществлено у 2 беременных ввиду значительных анатомических изменений таза, у одной из них при предыдущих родах выявилось клиническое несоответствие, по поводу которого было предпринято абдоминальное родоразрешение.
У 28 женщин роды велись выжидательно с функциональной оценкой таза.
В процессе родового акта у 4 женщин обнаружен клинически узкий таз, в связи с чем произведено кесарево сечение; кроме того у всех них таз был поперечно- суженным. Клиническое несоответствие проявлялось особенностями механизма вставления головки (косое асинклитическое вставление), выраженной конфигурацией головки плода, отсутствием ее продвижения при хорошей родовой деятельности.
Остальные 24 женщины разрешились самостоятельно. Осложнений в родах не наблюдалось. Средняя продолжительность их была следующей: у первородящих 11 ч 9 мин ± 0,140 мин, у повторнородящих—10 ч 21 мин ± 0,442 мин. Средняя кровопотеря составила 260,33± 18,201 мл. Случаев гипотонического кровотечения не наблюдалось. Послеродовой период протекал нормально у всех родильниц.
Все дети родились живыми с оценкой по шкале Апгар 10—9 баллов в 26 случаях и 8—7 баллов в 4 случаях. Масса тела новорожденных колебалась от 2700 до 3800 г и в среднем составила 3300 ±0,086 г. Период новорожденности протекал благоприятно, все дети выписаны в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, исход родов был благоприятным у всех находившихся под наблюдением. Из 24 женщин, разрешившихся самостоятельно, у 4 была выражена деформация входа таза, однако размеры его были обширными при средней величине головки плода, что и способствовало нормальному исходу родового акта.
У 6 рожениц с анатомически узким тазом последний оказался и функционально неполноценным. Своевременное применение операции кесарева сечения обусловило хороший исход у этого контингента рожениц.
Приведенные данные позволяют дать следующую анатомическую характеристику таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава.
До остеотомии подвздошной кости характерной особенностью таза является нерезко выраженная асимметрия за счет деформации терминальной линии на здоровой стороне, уплощения подвздошной кости, увеличения ее толщины на стороне пораженного сустава, смещения лонного сочленения в пораженную патологическим процессом сторону и некоторого уменьшения косого диаметра входа на больной половине таза, уплощения терминальной линии и крестца (рис. 30). Нормальная емкость таза сохраняется у большинства женщин. Однако у данного контингента женщин анатомически узкий таз встречается чаще по сравнению с общим средним показателем патологических форм таза.
В течение первых 6 мес после остеотомии подвздошной кости характерны поперечное сужение таза и резкая деформация за счет смещенного дистального фрагмента подвздошной кости в полость малого таза.
Через 2—3 года после операции нормальная емкость таза восстанавливается у большинства женщин. Однако частота поперечно-суженного таза возрастает в 8 раз по сравнению с данными до оперативного вмешательства. Асимметрия таза происходит за счет деформации терминальной линии на пораженной патологическим процессом стороне. Деформация проявляется в виде уплощения ее, смешения лонного сочленения в здоровую сторону, небольшого уменьшения косого диаметра на здоровой половине таза.


Рис. 30. Рентгенограмма таза до операции. Уплощение подвздошной кости слева.

Уплощение подвздошной кости справа
Рис. 31. Рентгенограмма таза после операции. Уплощение подвздошной кости справа.

Характерная особенность таза заключается в уплощении подвздошной кости на пораженной стороне крестцовых позвонков и отсутствии крестцовой впадины, столь характерной для женского таза (рис. 31).

Рис. 32. Данные о разновидностях анатомически узкого таза после операции по методу Киари.
а — анатомически узкий таз; б — поперечно-суженный таз; в — общесуженный таз.

Приведенные анатомические особенности таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава не укладываются в общепринятое в акушерстве понятие «коксалгический таз», который характеризуется резко выраженной деформацией и уменьшением его емкости, отсутствием уплощения подвздошной кости, крестца.
Разница в косых диаметрах малого таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава не превышает 0,5 см, что позволило отнести описанную выше форму женского таза не к кососмещенным, а к диспластическим (рис. 32).
При синдроме дисплазии тазобедренного сустава, при котором в костях таза превалируют репаративные процессы, в результате чего происходят уплощение подвздошной кости, увеличение ее толщины и уплощение крестцовых позвонков, нам кажется более правильным использовать два понятия — «диспластический таз» и «диспластический таз после остеотомии подвздошной кости». Если учесть данные литературы и полученные нами результаты исследования таза, свидетельствующие о вовлечении в диспластический процесс костей таза при врожденном вывихе бедра и диспластическом коксартрозе, то станет ясно, что предлагаемые термины вполне обоснованны.
Диспластический таз является новой нозологической единицей женского таза, характеризующегося уплощением подвздошной кости на стороне пораженного сустава, терминальной линии и крестцовых позвонков.


Рис. 33. Рентгенограмма диспластического таза после остеотомии подвздошной кости справа.
Значительное увеличение частоты поперечно-суженного таза после остеотомии подвздошной кости, по нашему мнению, не может быть основанием для ограничения показаний к оперативному вмешательству у девочек и женщин детородного возраста, как считают некоторые авторы [Корж А. А., 1970; Рулла Э. А., 1972; Шнейдеров Э. И., 1974; Ebach G., 1966; Chiari Κ·, 1976].
Результаты наших исследований, а также данные литературы [Фищенко Л. Я., 1976; Селиванов В. П., 1969; Волков М. В., Нефедьева Η. Н., 1969; Леонова Μ. М., 1975; Seyfarth Н., 1967; Chiari К., 1978; Schreiber А., 1979] свидетельствуют о хорошем исходе остеотомии подвздошной кости у большинства больных с синдромом дисплазии тазобедренного сустава. Восстанавливается функция сустава, поэтому после операции больные практически здоровы и им не угрожает длительная нетрудоспособность или инвалидность, нередко наблюдаемые при консервативном лечении больных с диспластическим коксартрозом.
Несомненно, что в связи с увеличением частоты анатомически узкого таза (рис. 33) после оперативного вмешательства возрастает и необходимость абдоминального родоразрешения. Однако своевременное применение операции кесарева сечения не представляет опасности для здоровья женщины. Кроме того, как показали приведенные нами данные, нормальная емкость таза восстанавливается у большинства женщин. В силу изложенного выше мы считаем нецелесообразным ограничивать применение остеотомии подвздошной кости по методу Киари у девочек и женщин.
Проведение остеотомии подвздошной кости по методу Киари в детском возрасте оказывает меньшее влияние на образование патологических форм таза и степень его деформации по сравнению с группой женщин, перенесших операцию в зрелом возрасте. Однако оперативное вмешательство в возрасте 8 — 11 лет мы считаем нежелательным, так как развитие поперечносуженного таза и выраженная деформация его наблюдались у девочек указанной группы. Возможно, что это связано с тем обстоятельством, что в 9—11 лет наиболее интенсивно происходят рост и развитие таза, становление гипоталамо-гипофизарно-яичпиковой системы, появляются вторичные половые признаки, что свидетельствует о начале полового созревания. Очевидно, оперативное вмешательство в такой ответственный момент может нарушить тонкие физиологические механизмы, обеспечивающие нормальный рост и развитие организма девочки.
Для решения вопроса об оптимальном возрасте девочки (до 7 — 8 или после 12 лет), в котором применение остеотомии подвздошной кости при синдроме дисплазии тазобедренного сустава наиболее целесообразно, может быть решен только при совместном изучении данного вопроса ортопедами и акушерами.
В целях профилактики врожденного вывиха и подвывиха бедра, а также диспластического коксартроза следует рекомендовать в периоде новорожденности функциональное лечение: применение шины ЦИТО, Беккера, стремян Павлика и других приспособлений в сочетании с лечебной гимнастикой. Согласно данным литературы, при раннем выявлении дисплазии тазобедренного сустава указанные мероприятия, проведенные своевременно, весьма эффективны. К сожалению, у больных, находившихся под нашим наблюдением, функциональное лечение при дисплазии тазобедренного сустава в периоде новорожденности нс проводилось.

Результаты исследований позволяют высказать ряд положений практического характера. Принимая во внимание большую частоту анатомически узкого таза у женщин с синдромом дисплазии тазобедренного сустава, особенно после остеотомии подвздошной кости, данный контингент женщин целесообразно рассматривать как группу повышенного риска, подлежащую заблаговременной госпитализации при сроке беременности 38 нед. В целях своевременного выявления анатомически узкого таза у женщин с синдромом дисплазии тазобедренного сустава после остеотомии подвздошной кости по методу Киари необходимо проводить рентгенопельвиметрию. У беременных женщин рентгенологическое обследование таза может быть осуществлено при сроке беременности не менее 37 — 38 нед.
С учетом особенностей анатомических изменений в малом тазе после остеотомии подвздошной кости в зрелом возрасте беременность может быть разрешена через 2 года после оперативного вмешательства. У женщин с диспластическим тазом после остеотомии подвздошной кости роды следует проводить с функциональной оценкой таза. При выявлении признаков несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды должны быть закончены абдоминальным путем без выявления степени несоответствия во избежание возможной травмы оперированной половины таза в результате длительного стояния головки плода в одной плоскости. При резко выраженных анатомических изменениях таза целесообразно применение кесарева сечения до начала родовой деятельности без проведения функциональной оценки таза в родах.
В заключение следует подчеркнуть, что выявленные нами до остеотомии подвздошной кости и после ее применения анатомические особенности таза у женщин с синдромом дисплазии тазобедренного сустава являются новыми и имеют не только теоретическое, но и практическое значение для акушеров и ортопедов. Высказанные выше положения практического характера могут быть рекомендованы для внедрения в акушерскую практику.



 
« Особенности ренограммы у подростков, больных сахарным диабетом   Особенности течения и оптимизация лечения сахарного диабета у подростков »