Начало >> Статьи >> Архивы >> Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Узкий таз - Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Оглавление
Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Узкий таз
Анатомические особенности таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Оперативные методы лечения при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Анатомическая характеристика таза при диспластическом коксартрозе
Клинически узкий таз
Методы обследования больных
Клинические и рентгенологические методы определения емкости малого таза
Общая характеристика обследованных женщин
Клинико-рентгенологические данные до и после операции по методу Киари
Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава до и после операции по методу Киари
До и после остеотомии подвздошной кости по методу Киари
Анатомическая характеристика таза женщин с диспластическим коксартрозом до и после операции
Особенности родов у женщин, перенесших остеотомию таза по Киари
Общая характеристика диспластического таза
Врачебная тактика
Заключение
Список литературы

Анатомические особенности строения женского таза имеют большое значение в исходе родов как для матери, так и для плода.
Несмотря на значительное снижение частоты анатомически узкого таза, а также резких степеней его сужения в последние десятилетия, проблема узкого таза не потеряла значения в настоящее время.
Изучение анатомических особенностей нормального женского таза способствовало выявлению различных патологических его форм. Характерными признаками нормального женского таза являются более пологое расположение крыльев подвздошных костей, а в связи с этим увеличение основных поперечных размеров большого таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochantcrica), а также поперечного диаметра пояснично-крестцового ромба по сравнению с мужским тазом.
При оценке анатомического строения малого таза женщины большое значение имеют форма входа в малый таз, строение крестца, боковых стенок таза и лобного сочленения. Форма входа в малый таз определяется на рентгенограммах по соотношению наибольшего поперечного диаметра и прямого размера входа, т. е. истинной конъюгате. Вход нормального женского таза имеет обычно поперечноовальную форму. Прямые размеры малого таза женщины по сравнению с мужским увеличены благодаря меньшему выступанию мыса в полость таза, наличию крестцовой впадины, которая у мужчин отсутствует, и более широкой лонной дуге. По строению боковых стенок малого таза можно судить о степени конвергенции тазовых костей и сближения седалищных остей. Межостистый диаметр, а также поперечный размер выхода женского таза также больше но сравнению с мужским вследствие меньшей конвергенции тазовых костей. В то же время высота большого таза, высота лонного сочленения, а также высота (длина) крестца у женщин меньше, чем у мужчин.

В последние годы многие авторы отмечают увеличение размеров большого таза у женщин, увеличение весоростовых показателей населения, в том числе массы тела новорожденных, что, по-видимому, связано с процессом акселерации [Захарова Η. П., 1973; Желоховцева И. Н., Осипова В. И., 1975, и др.].
В. Н. Черепанов (1971) при определении средних величин основных поперечных размеров большого таза получил несколько большие значения по сравнению с имеющимися в литературе данными, относящимися к концу XIX и началу XX столетия.
Η. Н. Никитин (1965) отмечает увеличение наружной конъюгаты на 2,2 см по сравнению с концом прошлого столетия.
На увеличение основных размеров большого таза современной женщины указывают и ряд других авторов [Аксенова О. Н., 1965; Давыдов В. В., 1965, и др.].
Э. М. Османов (1975) на основании клинико-рентгенологических исследований пришел к выводу, что нормальный таз современной женщины отличается некоторым увеличением основных параметров полости малого таза.
В связи с изложенным в современных условиях дальнейшее изучение некоторых патологических форм узкого таза имеет большое значение для практического и теоретического акушерства.

АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

В этиологии и патогенезе анатомически узкого таза большое значение имеют заболевания костей таза и нижних конечностей (рахит, врожденный подвывих и вывих бедра), эндокринные нарушения, расстройства обмена веществ, неправильное физическое воспитание детей и др.
На значение заболеваний костей, в частности рахита, в возникновении узкого таза указывали Η. М. Амбодик- Максимович (1784), А. Я. Крассовский (1865, 1879), II. Deventer (1701), De la Motte G. (1721), N. Smelli (1752), G. Michaelis (1865), C. Litzmann (1861) и др. Учение об узком тазе постепенно совершенствовалось благодаря исследованиям многих автороз, которые свои изыскании проводили не только в условиях клиники, но и на трупах женщин и на скелетированном тазе [Красовский А. Я., 1879; Litzmann С., 1861; Michacllis G., 1865; Breus L., Kolisko A., 1900].
В последние десятилетия широкое распространение получил метод рентгенопельвиметрии, что позволило
выявить новые формы сужения таза и уточнить истинные его размеры при различных патологических отклонениях [Белошапко П. А., Шахмейстер С. Я., 1948; Архангельский Б. А., 1955; Покровский И. А., 1959; Калганова Р. И., I960; Kirchhoff Н., 1951, 1976; Magnin Р., 1953; Magnin Р. et al., 1975, и др.].
По мнению большинства авторов, верхней границей узкого таза является уменьшение истинной конъюгаты до 10—10,5 см, поперечного размера входа малого таза до 12,5 см и более [Калганова Р. И., 1960; Черепанов В. Н., 1971; Османов Э. М., 1975; Magnin Р. et al., 1975; Walker G. et al., 1976].
Частота анатомически узкого таза в настоящее время значительно снизилась и колеблется в пределах 2,7— 3,5 % [Калганова Р. И., 1973; Kirchhoff Н., 1976, и др.].
В современных условиях резкие степени сужения таза встречаются крайне редко. По данным Р. И. Калгановой (1960, 1973), Р. Magnin и соавт. (1975), J. Aiman (1976), D. Joyce и соавт. (1975), I степень сужения встречается в 90—91 %, II степень — в 8—9%, III степень —· в 0,2—0,3 % случаев.
А. Я. Крассовский (1879), С. Litzmann (1861), G. Michaelis (1865) дали наиболее полное описание разновидностей анатомически узкого таза и классифицировали их, разделив на две группы — часто встречающиеся и редко встречающиеся формы узкого таза. К часто встречающимся формам узкого таза отнесены следующие.
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров на одну величину. Подробное описание этой формы таза, механизма вставления головки дал Н. Roederer (1753). Форма входа таза поперечноовальная, лонная дуга узкая. Такой таз обычно встречается у тонкокостных женщин небольшого роста.
Простой плоский таз [Deventer Н., 1701] отличается уменьшением всех прямых размеров малого таза, особенно истинной конъюгаты, в результате приближения крестца к симфизу, поперечные диаметры таза нормальные, иногда имеется двойной или так называемый ложный мыс, возникновение которого объясняется тем, что межпозвоночный хрящ между I и II крестцовыми позвонками долго не окостеневает и передним краем выдается в полость малого таза. Образованию такого таза способствуют тяжелый физический труд в детстве, продолжительная работа в сидячем положении [Рупге А. К·, 1888; Груздев В. С., 1922, и др.].

Плоскорахитический таз [Smelli N., 1752] является результатом нарушения роста костей при рахите и характеризуется значительной деформацией таза. Более всего изменен вход в малый таз: мыс резко выдается в полость, вход таза принимает почковидную форму, поперечный диаметр несколько больше нормы, вогнутость передней поверхности крестцовой впадины сглажена, нередко имеет четкообразную форму. Иногда образуется ложный мыс, остальная часть крестца отклонена кзади, вследствие чего прямые диаметры широкой и узкой части полости малого таза увеличены. Седалищные ости вместе с нисходящими ветвями лонных костей смещаются несколько кнаружи, выход из малого таза шире по сравнению с нормальным. Задневерхние ости подвздошных костей сближены, а передневерхние отдалены друг от друга, поэтому разница между ними меньше обычной. Лонная дуга широкая, таз низкий.
Однако следует отметить, что в последние десятилетия резко снизилась частота плоскорахитического таза, степень его деформации также уменьшилась. Э. М. Османов (1975) на рентгенограммах не отметил характерных для данной формы таза уширения и укорочения крестца, четкообразности передней его поверхности. В настоящее время диагноз плоскорахитического таза устанавливается на основании анамнестических данных, указывающих на перенесенный рахит, в сочетании с меньшей длиной крестца и уплощением передней его поверхности, уменьшением истинной конъюгаты.
Общесуженный плоский таз характеризуется уменьшением всех диаметров таза, однако уменьшение прямых размеров более выражено [Michaelis G., 1865]. Указанная форма таза также часто возникает вследствие перенесенного в детстве рахита. Носительницами такого таза обычно бывают женщины небольшого роста.
В последние годы благодаря рентгенопельвиметрии выявлены новые патологические формы женского таза — длинный и поперечносуженный таз.
Длинный таз характеризуется удлинением всего родового костного канала, что может вызвать затруднение в родах. Данная форма таза может возникнуть в результате двух этиологических факторов. Врожденная численная аномалия пояснично-крестцового отдела позвоночника, при которой V поясничный или I копчиковый позвонок спаян с крестцом, который состоит не из 5, а из 6 позвонков,— это ассимиляционный таз, одна  из разновидностей длинного таза. Инфантильная форма длинного таза возникает в результате нарушений развития таза в период новорожденности и характеризуется отсутствием крестцовой впадины, удлинением крестца, высоким стоянием мыса. Тазовый канал при этой аномалии прямой, иногда несколько суженный к выходу (конвергенция крестца), что создает затруднение для внутреннего поворота головки.
Для данного таза характерно наличие двойного мыса, поэтому при такой форме аномалии на рентгенограмме, кроме истинной конъюгаты, следует определять расстояние между серединой внутренней поверхности симфиза и местом соединения I и II крестцовых позвонков, которое всегда оказывается меньше истинной конъюгаты. Высота крестца длинного таза может быть увеличена до 13—15 см вместо нормальных 10 см [Kirchhoff H., 1944; Lehmacher К., 1955].
По мнению Н. Kirchhoff (1953, 1976), длинный таз встречается значительно чаще по сравнению с другими формами узкого таза. Автор выявил указанную аномалию таза на 28 из 100 рентгенограмм, К. Lehmacher (1955) — на 166 из 692 боковых снимков таза.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением всех поперечных диаметров; прямые размеры нормальны или увеличены. Отличительными признаками данной аномалии таза являются крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга и образование острого угла на задней поверхности лонного сочленения, которое не может быть полностью выполнено вставляющейся головкой плода. Поперечный диаметр ромба Михаэлиса уменьшен. Крестец уплощен, и высота его нередко превышает 10 см. В зависимости от величины истинной конъюгаты вход поперечносуженного таза приобретает округлую или продольноовальную форму [Калганова Р. И., 1960; Калганова Р. И., Черепанов В. Н., 1978; Magnin Р. et al., 1975, и др.].
В последнее десятилетне частота ноперечпосуженного таза значительно возросла [Magnin Р., 1953; Magnin Р. et al., 1975].
Р. И. Калганова с 1948 по 1958 г. наблюдала поперечносуженный таз в 0,3 % случаев по отношению ко всем родам и в 9,6 % случаев анатомически узкого таза, а в 1978 г. этот показатель возрос до 37,7%. В. Н. Черепанов (1972) выявил поперечносуженный таз при аутопсии в 16 на 33 случаев. Э. М. Османов (1975) наблюдал данную аномалию таза у 37,8 % женщин с анатомически узким тазом.
Обращает на себя внимание изменение в структуре различных форм анатомически узкого таза в последние десятилетия. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладали общеравиомерно- суженный и разновидности плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются значительно реже. По мнению Н. Kirchhoff (1976), простой плоский таз встречается в 10 раз реже по сравнению с первой половиной XX столетия. На значительное снижение числа описанных выше патологических форм таза указывают также Р. И. Калганова (1960, 1973), В. Н. Черепанов (1973), Э. М. Османов (1975), Η. М. Побединский и соавт. (1979), О. Dapunt (1968), Р. Magnin и соавт. (1975), Ch. Steer (1975) и др. В связи с этим многие акушеры рекомендуют включить в группу часто встречающихся форм узкого таза поперечносуженный и длинный таз.
К группе редко встречающихся разновидностей анатомически узкого таза относятся следующие.
Кососмещенный сколиотический таз. Высокие степени асимметрии таза наблюдаются при сколиозе, приобретенном в раннем детстве, в результате чего образуется так называемый сколиотический кососмещенный таз, характеризующийся косоовальной формой входа, со значительным уплощением. На стороне поясничного сколиоза косой размер больше, а расстояние от мыса до вертлужной впадины на 3—4 см короче по сравнению с другой стороной.
Кифотический таз возникает чаще всего в результате перенесенного в детстве туберкулезного спондилита. Изменения таза тем более выражены, чем ниже локализуется кифоз. Крестец компенсаторно смещается кзади. Прямые размеры полости малого таза увеличиваются, поперечные — уменьшаются, вход приобретает продольноовальную форму [Феноменов Η. Н., 1880; Roxitansky С., 1842, 1846; Breiskv С., 1870].
Кососуженный анкилотический таз, впервые описанный F. Naegele (1839), образуется вследствие отсутствия или недоразвития одного крыла крестцовой кости. Косые размеры входа малого таза изменены.
Анкилотический поперечносуженный таз, впервые выявленный W. Roberts (1842), характеризуется значительным сужением поперечных размеров вследствие отсутствия или недоразвития обоих крыльев крестцовой кости, поперечный размер входа может не превышать 7 см, встречается крайне редко.
Спондилолистетический таз [Kilian Н., 1854] образуется в результате соскальзывания V поясничного позвонка с основания крестца. Наименьшим прямым диаметром такого таза является не истинная конъюгата, а расстояние от верхнего края симфиза до выдающегося в полость таза поясничного позвонка [Груздьев В. С., 1928]. Данную форму таза нетрудно определить при внешнем осмотре, так как в области позвоночника на месте V поясничного позвонка имеется седлообразное вдавление.
Остеомалятический, или спавшийся, таз возникает в результате размягчения костей на почве недостатка кальция. Лонное сочленение приобретает клювовидную форму, седалищные бугры сближены, все размеры таза сужены.
К редко встречающимся формам сужения относится также таз с экзостозами и новообразованиями, расположенными в области подвздошных, лонных костей и крестца.
Особенностью расщепленного таза является врожденный дефект симфиза, вследствие чего концы лонных костей широко отстоят друг от друга. Данная аномалия редко описывается в литературе. Известно всего 8 случаев родов при расщепленном тазе.
Анатомические особенности так называемого коксалгического таза, образующегося при тяжелых заболеваниях тазобедренного сустава (коксартроз туберкулезной и другой этиологии), изложены в следующем разделе, поскольку данная форма таза является предметом нашего исследования.



 
« Особенности ренограммы у подростков, больных сахарным диабетом   Особенности течения и оптимизация лечения сахарного диабета у подростков »