Начало >> Статьи >> Архивы >> Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Клинически узкий таз - Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Оглавление
Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Узкий таз
Анатомические особенности таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Оперативные методы лечения при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Анатомическая характеристика таза при диспластическом коксартрозе
Клинически узкий таз
Методы обследования больных
Клинические и рентгенологические методы определения емкости малого таза
Общая характеристика обследованных женщин
Клинико-рентгенологические данные до и после операции по методу Киари
Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава до и после операции по методу Киари
До и после остеотомии подвздошной кости по методу Киари
Анатомическая характеристика таза женщин с диспластическим коксартрозом до и после операции
Особенности родов у женщин, перенесших остеотомию таза по Киари
Общая характеристика диспластического таза
Врачебная тактика
Заключение
Список литературы

В процессе развития учения об узком тазе многими акушерами было отмечено, что исход родов, кроме резкого деформированного таза, зависит от величины и характера вставления головки плода. При небольших степенях сужения (I и II) в 73 % случаев таз оказывается функционально полноценным, и роды заканчиваются благоприятно через естественные родовые пути. Лишь крайние степени сужения анатомически узкого таза являются основной и единственной причиной возникновения несоответствия между тазом с головкой плода в родах. Вместе с тем чрезмерно большая головка плода может быть причиной несоответствия не только при небольших степенях сужения, но и при нормальных размерах таза [Крассовский А. Я., 1865, 1872, 1879; Лазаревич И. П., 1865; Калганова Р. И., 1960; Alichaelis G., 1865; Litzmann С., 1861, и др.].
По мере накопления клинического опыта по ведению родов при узком тазе возникло два понятия: анатомически узкий таз, отражающий только его анатомические особенности, и клинически узкий таз, означающий несоответствие между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего [Малиновский М. С, Кушнир М. Г., 1932; Гентер Г. Г., 1933; Архангельский А. А., 1935, и др.]. Однако многие акушеры, занимающиеся изучением узкого таза, отождествляют эти два понятия или неправильно их трактуют [Каялова Е. Я., 1949; Киреевский Μ. Н., 1947; Рохманова А. В., 1957; Адобовская Р. А., 1959, и др.].
Р. И. Калганова (1960, 1973, 1974), придерживаясь двух четких понятий (анатомически узкий и клинически узкий таз), установила причины возникновения несоответствия между тазом женщины и головкой плода как при анатомически узком тазе, так и при нормальных его размерах, разработала характерные диагностические признаки указанной патологии, выявила особенности течения и ведения родов в зависимости от степени несоответствия. Она относит к клинически узкому тазу все случаи несоответствия независимо от того, закончились ли роды оперативным путем или самостоятельно, если течение родового акта, особенности вставления головки и механизма родов указывали на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины. Частота клинически узкого таза, по данным автора, составляет 1,3—1,7% по отношению ко всем родам. Анатомически узкий таз в 27 % случаев оказался в родах и клинически узким, а в 73 % — функционально полноценным. Из числа женщин с нормальными размерами таза несоответствие в родах возникло у 0,3 %. Клинически узкий таз наиболее часто встречается при деформированном тазе травматического происхождения, поперечносуженном и простом плоском тазе.
Среди причин несоответствия между тазом женщины и головкой плода анатомическое сужение таза как основная причина выявлено в 15 % случаев. Большой объем головки при относительном сужении таза (I—-II степень), а также при нормальных его размерах послужил причиной клинического несоответствия в 69 % случаев. Неблагоприятные вставления головки — высокое прямое стояние головки, лобное вставление и лицевое в переднем виде (по спинке)—способствовали возникновению клинического несоответствия в 16 % случаев. К более редким причинам клинического несоответствия между тазом роженицы и головкой плода относятся гидроцефалия головки плода, опухоли таза и др.
Диагностическими признаками клинически узкого таза являются особенности вставления головки и механизма родов, выраженная конфигурация головки, наличие признака Вастена, симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки при полном открытии и энергичной родовой деятельности и симптомы угрожающего разрыва матки.
Особенности вставления головки, свойственные той или иной форме сужения таза, следует рассматривать как один из приспособительных факторов для преодоления головкой имеющегося препятствия со стороны таза. Принято различать: переднетеменное вставление головки, характерное для плоского таза, заднетеменное — при плоскорахитическом, косое асинклитическое — при поперечносуженном [Калганова Р. И., 1960] и клиновидное (механизм Редера) — при общеровномерносуженном тазе. Что касается признака Вастена, то возникновение его зависит от характера вставления головки. Так, при заднем асинклитизме, когда первой вставляется заднетеменная кость, а переднетеменная смещается вверх, признак Вастена всегда положительный. Наоборот, при переднем асинклитизме, когда первой внедряется передняя теменная кость, а задняя смещается над мысом, признак Вастена будет отрицательным даже при резких степенях несоответствия между тазом роженицы и головкой плода.

Ведение родов при клинически узком тазе является наиболее сложной проблемой практического акушерства. Важно не только своевременно выявить данную патологию, но и установить степень несоответствия между тазом роженицы и головкой плода. В связи с указанным ведение родов должно быть активно выжидательным, кроме случаев резких анатомических изменений таза, когда функциональная неполноценность его очевидна в конце беременности. При ведении родов с клинически узким тазом Р. И. Калганова предлагает учитывать диагностические признаки клинического несоответствия как тесты функциональной оценки таза. С этой целью автор предложил различать три степени несоответствия между тазом и головкой плода.
Для I степени несоответствия (относительное несоответствие) характерны благоприятное вставление головки и механизм родов, свойственные определенной форме анатомического сужения таза, а также хорошая конфигурация головки. При хорошей родовой деятельности эти моменты благоприятствуют преодолению головкой препятствия со стороны таза и благополучному исходу родов. Длительность родов больше обычной.

  1. степень несоответствия (значительное несоответствие) характеризуется следующими признаками: особенностями вставления головки и механизма родов, свойственными определенной анатомической форме узкого таза, резко выраженной конфигурацией головки плода, длительным стоянием головки в одной плоскости входа таза, аномалией родовой деятельности (вторичная слабость родовых сил, бурные схватки, преждевременное появление потуг), симптомами прижатия мочевого пузыря, признаком Вастена «вровень». Первые два фактора также способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и родоразрешению через естественные родовые пути. Однако длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов могут оказать неблагоприятное влияние на состояние женщины (инфицирование, травма мочевого пузыря) и плода. При II степени несоответствия в сочетании с другими неблагоприятными факторами (отягощенный акушерский анамнез, возраст первородящей старше 30 лет и др.) целесообразно закончить роды кесаревым сечением.
  2.  степень несоответствия (абсолютное несоответствие) имеет следующие признаки: особенности вставления головки, присущие определенной форме анатомически узкого таза (однако может возникнуть механизм родов, несвойственный данной форме таза), выраженную конфигурацию головки, положительный признак Бастена, симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки при полном открытии и энергичной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки. При III степени несоответствия роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны; их необходимо закончить абдоминальным путем. Следует подчеркнуть, что при диспропорции таза и головки плода клиническая симптоматика весьма характерна. При нарастании степени несоответствия роды отличаются многообразием признаков клинически узкого таза.
    Основным методом родоразрешения при клинически узком тазе в настоящее время является кесарево сечение, частота которого колеблется в пределах от 60 до 67%.


Зарубежными авторами для прогнозирования родов при анатомически узком тазе предложены различные методы, основанные на соотношении размеров малого таза и головки плода, полученных при рентгенографии. На основании этих данных при начале родовой деятельности многие акушеры прибегают к абдоминальному родоразрешению без проведения функциональной оценки таза.
Так, I. Vainer и соавт. (1976) рекомендуют выводить прогностический индекс в зависимости от величины истинной конъюгаты и площади входа малого таза. Р. Magnin и соавт. (1975) предложили диаграмму диспропорции, выведенную на основании рентгенологических данных о емкости таза и размерах головки плода.
R. Brown (1972) и D. Sutton (1975) пользуются суммой прямого и поперечного диаметров плоскости входа малого таза, которая в норме составляет 20—22 см. Такой же точки зрения придерживались N. Mengert (1954) и др.
По мнению Р. И. Калгановой (1960, 1962, 1978), предлагаемые многими авторами различные индексы, основанные на рентгенологических данных о величине диаметров таза и головки плода, нс дают возможность установить точные соотношения между тазом женщины и головкой плода до родов. Лишь в процессе родового акта можно обнаружить все топкости механизма вставления головки и другие признаки, присущие клинически узкому тазу. Исключение составляют лишь резкие степени сужения или деформации таза. В большинстве случаев клинически узкий таз можно обнаружить при тщательном наблюдении с учетом диагностических признаков указанной патологии в сочетании с рентгенологическими данными о размерах и форме сужения таза. I. Kraat (1955) придерживается такой же точки зрения.
Резюмируя приведенные данные, следует отметить, что в современных условиях частота анатомически узкого таза, особенно таких патологических форм, как плоскорахитический, кифотический, кососуженный и др., значительно снизилась. Резкие степени сужения таза также встречаются крайне редко. Обращают на себя внимание изменения в структуре классификации анатомически узких тазов. Многие авторы отмечают снижение частоты тех патологических форм таза, которые ранее превалировали(общеравномерносуженный, плоскорахитический, простой плоский и др.).
Вместе с тем появились новые формы сужения таза (поперечносуженный, длинный), выявляемые только при рентгенопельвиметрии. Эти патологические формы занимают первое место среди часто встречающихся форм узкого таза.
Несмотря на снижение частоты анатомически узкого таза, частота клинически узкого таза остается в прежних пределах. Это обстоятельство можно объяснить не только повышением в результате акселерации весоростовых показателей взрослого населения, но и увеличением массы тела новорожденных.
В этиологии и патогенезе анатомически узкого таза большую роль играют заболевания костей таза и тазобедренного сустава (врожденный вывих и подвывих бедра, диспластический коксартроз и др.).
Внедрение в ортопедическую практику внесуставных операций на подвздошных костях при указанных выше заболеваниях способствовало нормализации функции тазобедренного сустава и выздоровлению больных. Однако еще не решен вопрос о влиянии остеотомии таза на его емкость. С этой точки зрения изучение методом рентгенопельвиметрии анатомических особенностей женского таза при диспластическом коксартрозе до и после операции по методу Киари представляет большой интерес для акушеров и ортопедов.



 
« Особенности ренограммы у подростков, больных сахарным диабетом   Особенности течения и оптимизация лечения сахарного диабета у подростков »