Начало >> Статьи >> Архивы >> Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Клинические и рентгенологические методы определения емкости малого таза - Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава

Оглавление
Особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Узкий таз
Анатомические особенности таза при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Оперативные методы лечения при синдроме дисплазии тазобедренного сустава
Анатомическая характеристика таза при диспластическом коксартрозе
Клинически узкий таз
Методы обследования больных
Клинические и рентгенологические методы определения емкости малого таза
Общая характеристика обследованных женщин
Клинико-рентгенологические данные до и после операции по методу Киари
Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава до и после операции по методу Киари
До и после остеотомии подвздошной кости по методу Киари
Анатомическая характеристика таза женщин с диспластическим коксартрозом до и после операции
Особенности родов у женщин, перенесших остеотомию таза по Киари
Общая характеристика диспластического таза
Врачебная тактика
Заключение
Список литературы

С целью выявления анатомических изменений таза у больных с синдромом дисплазии тазобедренного сустава до и после оперативного вмешательства применились методы наружного и внутреннего измерения таза, а также рентгенопельвиметрия.
Клинические методы измерения таза. Для анатомической оценки таза производилось наружное тазоизмерение, которое основано на определении цифровых значений основных размеров большого таза.
По мнению многих акушеров, поперечные размеры большого таза отражают истинную величину поперечного диаметра входа в малый таз. С этой целью измеряют расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (distantia spinarum), между гребешками подвздошных костей (distantia cristarum) и между большими вертелами (distantia trochanterica): Важную роль играет величина наружной конъюгата (conjugata externa), т. е. расстояние между серединой верхненаружной поверхности лонного сочленения и надкрестцовой ямкой, которое отражает размеры истинной конъюгаты. При нормальной емкости таза указанные диаметры большого таза соответственно составляют 25, 28, 31 и 20 см.
Наибольшее значение для определения емкости малого таза имеет измерение диагональной конъюгаты; т. е. расстояния между наиболее выдающейся точкой мыса и нижним краем симфиза. Величина ее определяется при влагалищном исследовании и составляет 12— 13 см. Для установления истинной конъюгаты из полученной величины вычитают 1—2 см в зависимости от высоты лонного сочленения и толщины костей.
Из дополнительных показателей, позволяющих судить о емкости малого таза, мы определяли два диаметра выхода таза — прямой и поперечный. Прямой диаметр — это расстояние между нижним краем лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением. Из полученной величины вычитали 1,5 см на толщину мягких тканей. В среднем этот размер составляет 11 — 11,5 см. Поперечный диаметр выхода из малого таза (расстояние между седалищными буграми) измеряли специальным циркулем с перекрещивающимися ветвями. К полученной величине прибавляли 1—1,5 см на толщину мягких тканей. В среднем поперечный диаметр выхода из таза равняется 10,5—11 см.
Большое значение в диагностике анатомически узкого таза имеет оценка формы ромба Михаэльса и величины его.

Для определения величины прямого диаметра измеряли расстояние между надкрестцовой ямкой и верхушкой крестца, а для выявления величины поперечного размера — расстояние между задневерхними остями подвздошных костей. В норме оба диаметра составляют 11 см.
С внедрением в акушерскую практику рентгенопельвиметрии многие акушеры провели сравнительный анализ клинических и рентгенологических данных о емкости малого таза. Полученные результаты показали значительное несовпадение истинных размеров входа малого таза с результатами измерения основных диаметров большого таза [Белошапко П. А. и др., 1959; Соболев П. А., 1957; Калганова Р. И., 1960; Mengert W., 1954; Donald G., 1955, и др.].
По данным В. Н. Черепанова (1971), корреляционная зависимость между основными наружными размерами большого таза и соответствующими им внутренними диаметрами малого таза очень низкая. Вместе с тем имеется достоверная корреляционная зависимость между диагональной и истинной конъюгатами, между прямыми размерами входа, узкой части полости и выхода из малого таза, а также между поперечными диаметрами входа в малый таз, выхода из него и поперечным размером ромба Михаэлиса.
Несовершенство клинических методов определения емкости малого таза побудило некоторых акушеров отказаться от анатомической оценки таза на основании результатов наружного измерения, заменив его рентгенометрией [Mengert W., 1954; Donald G., 1955, и др.]. Однако большинство авторов считают возможным пользоваться наружным измерением большого таза, но в сочетании с дополнительными методами исследования (форма и размеры ромба Михаэлиса, прямой и поперечный диаметры выхода из малого таза). Полученные данные позволяют с определенной вероятностью обнаружить анатомическое сужение таза. Вместе с тем уточнение характера патологических отклонений и степени сужения таза возможно лишь при рентгенопельвиметрии.

Кроме указанных выше методов измерения таза, мы определяли величину лучезапястного индекса. Т. А. Соловьев (1917) предложил для выявления емкости таза измерять окружность лучезапястного сустава сантиметровой лентой (через оба шиловидных отростка), что позволяет судить о толщине костей скелета. Величина индекса в среднем составляет 14,5—15 см. При более высоком показателе (свыше 15,5—16 см) емкость таза уменьшена. Многие акушеры считают индекс Соловьева весьма показательным при изучении емкости таза и рекомендуют его применение в акушерской практике [Архангельский Б. А., 1935; Малиновский М. С., 1931; Жорданиа И. Ф., 1955; Калганова Р. И., 1959, и др.].
При влагалищном исследовании мы не только обращали внимание на достижимость мыса, но также тщательно исследовали боковые стенки полости малого таза и терминальную линию с целью выявления возможной деформации костей таза.
Рентгенологическое исследование таза. В последние десятилетня широкое распространение получил метод рентгенологического исследования таза [Архангельский Б. А., 1924; Феоктистов В. И., 1943; Белошапко П. А., 1948; Бокштейн М. Г., 1949; Соболев П. А., 1953; Покровский И. А., 1948; Калганова Р. И., I960; Thomas И., 1927; Hartley J., 1939; Meuer N., 1963; Mobing W., 1967, и др.].
В Советском Союзе наиболее часто используется метод, предложенный П. А. Белошапко в 1948 г. При рентгенографии таза производят два снимка в прямой и боковой проекциях. Прямой снимок дает возможность установить истинную величину поперечного диаметра входа в малый таз, а боковой — величину всех прямых диаметров полости малого таза, а также форму передней поверхности крестца и его высоту. На основании соотношения поперечного и прямого диаметров входа в малый таз, определялась его форма (поперечноовальная, круглая, продольноовальная). В качестве масштаба использовалась зубчатая металлическая линейка с расстоянием зубцов 1 см.
Вычисление истинных размеров таза производилось при помощи составленной автором специальной сетки. Прямой снимок делали при следующих условиях: положение больной на спине, масштабная линейка фиксировалась в области большого вертела, фокусное расстояние 100 см, трубка аппарата центрировалась на верхний край лонного сочленения, напряжение 70—75 кВ, сила тока 65-70 мА, экспозиция 4—4,5 с. Боковой снимок получали при положении больной на боку. Масштабную линейку устанавливали между бедрами, ближе к лонным костям. Фокусное расстояние составляло 100 см, напряжение 80 кВ, сила тока — 65 мА, экспозиция 7—8 с. Размеры пленки для обоих снимков 30X40 см.
Г. А. Задгенидзе (1972) для измерения всех поперечных диаметров полости малого таза производил рентгенографию его в полусидячем положении, предварительно поместив на верхний край лонного сочленения измерительную линейку. Истинная величина поперечных диаметров малого таза определялась по стандартным методам. Однако использовать данный метод для вычисления истинных поперечных размеров полости малого таза и степени смещения фрагментов подвздошной кости после операции невозможно, так как больные длительное время находятся в тазобедренной гипсовой повязке.
Рентгенографию таза производили с помощью аппарата ТУР-1001. Рентгенопельвиметрия применена у 50 больных в динамике до и после операции. У 30 женщин, перенесших остеотомию таза в детском возрасте, рентгенопельвиметрия произведена однократно. При анализе рентгенограмм до и после операции важное значение придавали форме входа в малый таз и величине фрагмента подвздошной кости, смещенного в полость входа, которая имеет вид выступающей ступеньки. Метод Белошапко не позволяет рассчитать величину смещенного фрагмента подвздошной кости в поперечном направлении.
М. Benson и D. Jameson (1974) сообщили о благоприятных результатах остеотомии подвздошной кости, однако отметили, что визуальное представление поданным рентгеновского снимка о степени смещения нижнего фрагмента подвздошной кости в плоскость входа малого таза может привести к неправильной интерпретации.
С целью устранения указанных недостатков нами разработан новый математический метод для исчисления на рентгенограмме истинных размеров смещенного фрагмента подвздошной кости*. Кроме того, он дает возможность определить истинную величину поперечного диаметра входа и прямых размеров полости малого таза. С этой целью при рентгенопельвиметрии использовалась предложенная измерительная линейка. В прямой проекции измерительная линейка фиксировалась с наружной стороны верхней трети бедра пластырем, а в боковой крепилась между бедрами у лонных костей.  В остальном условия рентгенографии были такими же, как описано выше. На рентгенограмме определяли величину измерительной линейки, поперечный диаметр входа в малый таз и размер смещенного фрагмента подвздошной кости после операции. Эти данные позволяют установить коэффициент погрешности измерительной линейки при рентгенографии.

* Авторское свидетельство № 704600 от 1978 г.

Коэффициент погрешности вычисляется по формуле
К=L2 -L1
где К — коэффициент погрешности измерительной линейки при рентгенографии, L2— длина линейки на рентгенограмме; L1 — истинная длина линейки.
Определив коэффициент погрешности измерительной линейки, мы вычисляли истинные размеры как смещенного фрагмента подвздошной кости, так и поперечного диаметра малого таза по формуле
X = L3 — (K-L3),
где X — истинная величина сместившегося нижнего фрагмента подвздошной кости внутрь малого таза или поперечного размера входа в малый таз; L3 — величина смещенного фрагмента подвздошной кости или поперечного диаметра входа в малый таз на рентгенограмме.
Пример. Истинная длина линейки (Д) составляет 5 см; длина линейки иа рентгенограмме (L2)—6 см.  Поперечный размер таза на рентгенограмме после операции но методу Киари (L3) составляет 16 cм. Истинный поперечный размер входа в малый таз: X=16— (0,2X16) —12,8 см. Истинная длина смещенного внутрь фрагмента L3=2 см, если Х=2— (0,2χ2) —1,6.
По такой же методике вычисляли и все прямые диаметры полости малого таза на рентгенограмме в боковой проекции.
Для объективной оценки предложенного способа рентгенопельвиметрии полученные величины поперечного диаметра входа и всех прямых размеров малого таза мы сравнивали с соответствующими данными, полученными при рентгенопельвиметрии по методу Велошапко.

Таблица 1. Соотношение величин смещенного фрагмента подвздошной кости при рентгенопельвиметрии и при измерении во время операции


Величина фрагмента, см

Величина фрагмента, см

при рентгенопельвиметрии

при измерении во время операции

при рентгенопельвиметрии

при измерении во время операции

1,6

1,5

1,6

1,5

1,4

1,3

1,4

1,4

1,5

1,4

1,6

1,6

1,6

1,6

1,5

1,5

1,4

1,4

1,4

1,4

1,5

1,5

1,5

1,5

1,6

1,6

1,4

1,4

1,4

1,4

1,4

1,4

1,5

1,5

1,5

1,4

1,3

1,3

1,4

1,4

1,5

1,5

1,5

1,5

1,4

1,4

1,6

1,6

1,5

1,5

1,5

1,5

1,6

1,6

1,5

1,5

1,5

1,5

1,4

1,4

Кроме того, во время операции при помощи стерильной измерительной линейки мы определяли степень смещения нижнего фрагмента подвздошной кости и сравнивали данные с результатами рентгенопельвиметрии (табл. 1). Из таблицы видно, что величина смещенного фрагмента подвздошной кости, вычисленная по рентгенограммам таза, соответствовала его величине, измеренной во время операции.
Таким образом, предлагаемый нами способ рентгенопельвиметрии позволяет точно и быстро производить расчет истинных величин поперечного диаметра входа в малый таз, всех прямых диаметров полости малого таза, а также определять степень смещения фрагмента подвздошной кости и его толщину.



 
« Особенности ренограммы у подростков, больных сахарным диабетом   Особенности течения и оптимизация лечения сахарного диабета у подростков »