Начало >> Статьи >> Архивы >> Остеомиелит у детей

Опухоли кости - Остеомиелит у детей

Оглавление
Остеомиелит у детей
Частота заболевания, распределение больных
Влияние предшествовавших инфекционных заболеваний
Роль травмы и охлаждения
Значение климатического, сезонного и бытового факторов
Патологическая анатомия
Характеристика патологических процессов в подострой стадии
Характеристика патологических процессов в хронической стадии
Попытки получения остеомиелита в эксперименте
Пути проникновения и распространения инфекции
Значение особенностей строения кости у детей
Роль ретикуло-эндотелиальной системы
Роль лимфатических сосудов
Аллергическая теория воспаления кости
Роль нервной системы в патогенезе остеомиелита
Остеомиелит у детей как проявление общей инфекции
Симптоматология остеомиелита
Изменение температуры тела
Данные лабораторных исследований
Местная симптоматология
Рентгеновское исследование
Рентгеновская картина в острой стадии остеомиелита
Рентгеновская картина в подострой стадии остеомиелита
Рентгеновская картина в хронической стадии остеомиелита
Клинические формы
Сверхострые формы
Метастазирующие формы с более благоприятным течением
Местные очаговые формы
Атипические формы
Атипические формы - склерозирующий остеомиелит
Атипические формы - альбуминозным остеомиелит
Внутрикостный абсцесс Броди
Остеомиелит у маленьких детей
Остеомиелит плоских и коротких костей
Дифференциальная диагностика
Межмышечные флегмоны
Ревматическое и травматическое воспаление суставов и костей
Тифозные остеомиелиты
Туберкулезные поражения костей и суставов
Сифилис костей и суставов
Гонококковые поражения костей и суставов
Бруцеллезные поражения
Опухоли кости
Саркома Юинга
Остеобластокластомы
Лечение острого остеомиелита
Переливание крови и жидкостей
Новокаиновая блокада, лечение сном
Другие методы общего лечения
Пио-серо-вакцино-фаготерапия, применение АЦС
Местное лечение острого остеомиелита
Срочность оперативного вмешательства при остром остеомиелите
Лечение пункциями поднадкостничного гнойника
Резекция кости
Ампутация и экзартикуляция
Открытый метод лечения раны, глухая гипсовая повязка
Эффективность комплексного лечения с применением антибиотиков
Лечение хронического остеомиелита
Техника секвестрэктомии
Преимущества глухого шва после секвестрэктомии
Пересадка в костную полость мышцы на ножке
Заполнение костной полости другими пломбировочными и дезинфицирующими материалами
Физиотерапия
Функциональная терапия, методы лечебной гимнастики
Осложнения гематогенного остеомиелита
Воспаление суставов при гематогенном остеомиелите
Патологические переломы при гематогенном остеомиелите
Патологические вывихи
Атрофия конечности как осложнение остеомиелита
Вторичные кровотечения при гематогенном остеомиелите
Отдаленные результаты
Деформации, нарушения функции, расстройства роста

Характерные для детского и юношеского возраста первичные опухоли костной системы можно разделить на новообразования остеогенного и неостеогенного происхождения, доброкачественные и злокачественные.

Костные саркомы

Из злокачественных опухолей у детей преимущественно наблюдаются саркомы. Чаще это эндостальные или остеогенные саркомы с локализацией на бедре близ коленного сустава. Опухоль возникает в костномозговой полости или в корковом слое ближе к поверхности кости. В начальных стадиях она может быть принята за атипическую форму остеомиелита, особенно склерозирующую, протекающую подостро, при которой не удается установить в анамнезе острого начала. Дальнейшее течение без повышения температуры и без сколько-нибудь выраженных воспалительных изменений заставляет сомневаться в наличии воспалительного процесса и предположить образование опухоли. Однако при остеогенной саркоме очень рано появляются постоянные или сильные боли, не поддающиеся лечению; при склерозирующем остеомиелите болезненность либо совсем отсутствует, либо незначительна и утихает при покойном положении конечности. Вместе с тем следует отметить, что при злокачественной опухоли клиническое течение нередко принимает характер острого процесса с повышенной температурой и лейкоцитозом, что может повести к ошибочному диагнозу острого остеомиелита.
Центральная саркома вначале растет медленно и вследствие своей локализации близ суставов может быть принята за эпифизарный остеомиелит. В дальнейшем она выходит за пределы кости, при этом можно определить заметное припухание с расширением венозной сети и появлением красноты на коже. Однако в отличие от воспалительного процесса пункция припухлости дает при саркоме кровянистую жидкость, содержащую клеточные элементы. В более поздние сроки при ощупывании конечности можно обнаружить пергаментный хруст. При саркоме рано выявляются и метастазы в легких.
Рентгенологически различают: остеокластическую и остеобластическую формы саркомы. При первой форме в костномозговой полости образуется очаг деструкции различной величины; по мере роста опухоли он занимает всю толщу кости. На снимке кость представляется раздутой. Контуры очага поражения вначале ровные, часто округлые, что напоминает костные кисты и может дать повод к смешению с внутрикостным абсцессом. Однако при центральной костной саркоме отсутствует зона склероза вокруг просветления кости. Вследствие глубокого расположения опухоли реакция надкостницы отсутствует или слабо выражена — в виде тонких полосок отслоенного периоста. При остеобластической форме более выражены процессы разрастания кости, при этом может образоваться склероз неправильной формы или изолированное гомогенное уплотнение кости. Часто опухоль растет асимметрично в сторону мягких тканей, образуя гиперостоз, расположенный с одной стороны кости. В дальнейшем при росте она отслаивает надкостницу, которая продуцирует новую кость. Новообразованная кость при саркоме резко отличается от здоровой в противоположность остеомиелиту, при котором этой резкой границы нет.
Относительно рано можно заметить на рентгеновском снимке небольшой дефект в корковом слое кости, который несколько расщепляется с отслойкой надкостницы и образованием новой кости, расположенной под острым углом к длиннику кости. Таким образом становится заметной периостальная шпора или козырек. Характерно для остеобластической саркомы и разволокнение коркового слоя, а также радиальное веерообразное направление обызвествленных волокон костных перекладин. При этом получается сетчатый или игольчатый рисунок в противоположность продольной исчерченности при периостальных наложениях воспалительного характера. Такой корковый слой при саркоме представляется как бы прочесанным гребнем. В толще опухоли нередко появляются и хаотически расположенные очаги обызвествления, заметно также рассасывание мета-диафизарного отрезка кости, характерно и неправильное разрастание надкостницы в виде бахромы.
Более отчетливую картину дает саркома, когда пораженный отрезок кости рассасывается и костный рисунок замещается шаровидной бесструктурной тенью, на фоне которой контуры диафиза резко обрываются, образуя зазубрины вследствие инфильтративного роста опухоли. Разрушения кости и прилегающего сустава в более поздних стадиях нередко значительны.
Остеогенная саркома у детей растет исключительно быстро и дает очень злокачественное течение. Через 1—2 месяца после появления первых признаков болезни опухоль уже достигает значительных размеров. Рано развиваются метастазы в другие органы, поэтому даже ампутация большей частью оказывается запоздалой. Из 28 больных, оперированных в клинике, руководимой С. Д, Терповским, более 3 лет живет только один больной (М, В. Волков, 1960). Между тем остеогенные саркомы, особенно в ранних стадиях, протекают скрыто, и первые клинические проявления (боль, припухлость и др.) наряду со скудными рентгенологическими данными могут быть сходны с другими заболеваниями костей. Поэтому ранний диагноз ставится очень редко. По данным Ю. Я. Рабинович (1960), из 33 больных, обращавшихся в поликлинику, правильный диагноз был поставлен только у 2, а у 4 больных при первом посещении диагностирован остеомиелит.
В последнее время для отличия остеосаркомы от воспалительного процесса рекомендуется артериография торотрастом или сергозином. При хроническом остеомиелите наблюдается уменьшение количества и калибра артерий, а при саркоме, наоборот, значительное их увеличение. Однако, во-первых, изменения эти не постоянны, а во-вторых, артериография конечностей при остеомиелите у детей пока еще мало распространена.
Предложено также исследование с помощью радиоактивного фосфора, однако М. В. Волков считает его малоперспективным для распознавания опухоли у детей и рекомендует чаще исследовать уровень щелочной фосфатазы крови. Для детей нормой фосфатазы в сыворотке является 5 — 10 единиц Боданского; при злокачественных костных опухолях эти цифры увеличиваются в 3—4 раза. Однако уровень фосфатазы повышается и при переломах, а, с другой стороны, опухоль может быть и при нормальном уровне фосфатазы.
Остеомиелит плечевой кости
Рис. 67. Остеомиелит плечевой кости, принятый за саркому (ребенок Г., 12 лет).

В литературе имеется немало описаний случаев смешения остеомиелита с саркомой (С. А. Свиридов, И. Г. Лагунова, К. М. Петрова, М. Д. Ковалевич, Иордан и др.). Преимущественно это относится к атипическим формам остеомиелита.
Отдельными авторами предложен даже новый термин — так называемый опухолевидный остеомиелит. Следует отметить, что применение антибиотиков может привести к извращению течения заболевания и к изменению рентгеновской картины, когда воспалительный процесс принимают за опухоль.
Остеомиелит бедра, патологический перелом
Рис. 68. Остеомиелит бедра, патологический перелом (ребенок С., 6 лет). Дистальный отдел бедренной кости разрежен настолько, что мало различим на снимке; контуры его изъедены и смазаны. Местами видны периостальные наслоения, у заднемедиального отдела верхнего отломка надкостница обрывается, образуя шпору (козырек). Первоначально был поставлен диагноз саркомы.
Мы в  своей практике встретили 8 случаев остеомиелита, когда вначале была определена саркома и лишь более тщательное исследование и последующее наблюдение позволили поставить правильный диагноз.
В одном из этих наблюдений у ребенка 12 лет через 2 месяца после падения с лестницы появились боли и утолщение в области плечевого сустава; температуру не измеряли. На рентгеновском снимке обнаружено разрушение верхнего отдела плечевой кости, переходящее без резких границ в костную опухоль шаровидной формы с неясными конторами и очагами разрежения; местами видны и более плотные тени (рис. 67). Пробная пункция дала кровь. На операции найдена тонкая секвестральная коробка, выполненная кровоточащими грануляционными массами, а в глубине, ближе к диафизу, обнаружено и вскрыто скопление гноя, удалены небольшие секвестры; посев гноя дал рост белого стафилококка.

Саркома голени
Рис. 69. Саркома голени (ребенок X.. 11 лет).
А — на голени и стопе флюктуирующие опухоли: Б — овальная полость в нижней трети большеберцовой кости.
В 5 случаях имелся патологический перелом с периостальными наслоениями неправильной формы, отслойкой надкостницы в виде шпоры и очагами разрежения кости в метафизе  (рис. 68). Правильный диагноз был поставлен только на операции. Затруднения в диагнозе также представил случай склерозирующего остеомиелита с неясной картиной разрежения дистального мета-эпифиза и с небольшими периостальными выступами.
Несомненно, возможны ошибки и противоположного порядка, когда саркому принимают за остеомиелит и своевременно ле оперируют. Подобные случаи также описаны в литературе.
У. Г. Мотро сообщает о 190 случаях саркомы конечностей. В 9 случаях был амбулаторно поставлен диагноз остеомиелита, в 9 — периостита, в 3 — абсцесса Броди. В 3 из этих случаев диагноз остеомиелита был подтвержден также и в клинике; только при дальнейшем наблюдении с большим запозданием была распознана саркома. Больные эти погибли от метастазов.
Мы наблюдали ребенка 11 лет, у которого был вначале поставлен диагноз внутрикостного абсцесса в дистальном отделе большеберцовой кости. Однако не исключалась и опухоль, так как латеральная стенка полости была истончена, контуры кости изъедены и смазаны (рис. 69). На операции обнаружена саркома с прорастанием мягких тканей. На ампутацию мать не согласилась, и девочка была переведена в онкологический диспансер.
Для периостальной фибросаркомы характерно образование плотной эластической опухоли, растущей асимметрично, большей частью мало или совсем безболезненной, легко прощупываемой в глубине тканей. Разрушение кости при ней небольшое. Наблюдается она значительно реже и иногда дает метастазы.



 
« Особенности эндокринной системы детей в аспекте чернобыльской катастрофы   Острые заболевания органов брюшной полости »