Начало >> Статьи >> Архивы >> Остеомиелит у детей

Воспаление суставов при гематогенном остеомиелите - Остеомиелит у детей

Оглавление
Остеомиелит у детей
Частота заболевания, распределение больных
Влияние предшествовавших инфекционных заболеваний
Роль травмы и охлаждения
Значение климатического, сезонного и бытового факторов
Патологическая анатомия
Характеристика патологических процессов в подострой стадии
Характеристика патологических процессов в хронической стадии
Попытки получения остеомиелита в эксперименте
Пути проникновения и распространения инфекции
Значение особенностей строения кости у детей
Роль ретикуло-эндотелиальной системы
Роль лимфатических сосудов
Аллергическая теория воспаления кости
Роль нервной системы в патогенезе остеомиелита
Остеомиелит у детей как проявление общей инфекции
Симптоматология остеомиелита
Изменение температуры тела
Данные лабораторных исследований
Местная симптоматология
Рентгеновское исследование
Рентгеновская картина в острой стадии остеомиелита
Рентгеновская картина в подострой стадии остеомиелита
Рентгеновская картина в хронической стадии остеомиелита
Клинические формы
Сверхострые формы
Метастазирующие формы с более благоприятным течением
Местные очаговые формы
Атипические формы
Атипические формы - склерозирующий остеомиелит
Атипические формы - альбуминозным остеомиелит
Внутрикостный абсцесс Броди
Остеомиелит у маленьких детей
Остеомиелит плоских и коротких костей
Дифференциальная диагностика
Межмышечные флегмоны
Ревматическое и травматическое воспаление суставов и костей
Тифозные остеомиелиты
Туберкулезные поражения костей и суставов
Сифилис костей и суставов
Гонококковые поражения костей и суставов
Бруцеллезные поражения
Опухоли кости
Саркома Юинга
Остеобластокластомы
Лечение острого остеомиелита
Переливание крови и жидкостей
Новокаиновая блокада, лечение сном
Другие методы общего лечения
Пио-серо-вакцино-фаготерапия, применение АЦС
Местное лечение острого остеомиелита
Срочность оперативного вмешательства при остром остеомиелите
Лечение пункциями поднадкостничного гнойника
Резекция кости
Ампутация и экзартикуляция
Открытый метод лечения раны, глухая гипсовая повязка
Эффективность комплексного лечения с применением антибиотиков
Лечение хронического остеомиелита
Техника секвестрэктомии
Преимущества глухого шва после секвестрэктомии
Пересадка в костную полость мышцы на ножке
Заполнение костной полости другими пломбировочными и дезинфицирующими материалами
Физиотерапия
Функциональная терапия, методы лечебной гимнастики
Осложнения гематогенного остеомиелита
Воспаление суставов при гематогенном остеомиелите
Патологические переломы при гематогенном остеомиелите
Патологические вывихи
Атрофия конечности как осложнение остеомиелита
Вторичные кровотечения при гематогенном остеомиелите
Отдаленные результаты
Деформации, нарушения функции, расстройства роста

Воспаление суставов как осложнение остеомиелита встречается не так уже редко. Мы его наблюдали у 332 детей, что составляет 20,7% от общего числа больных остеомиелитом. При этом в 48 наблюдениях было поражено 2—3 сустава и более, так что общее число пораженных суставов составило 402.
Чаще всего переход воспалительного процесса на сустав наблюдался при эпифизарном остеомиелите —172 сустава (42,8%). Результатом перехода воспаления на сустав при метадиафизарном остеомиелите явилось поражение 156 суставов (38,8%). Воспаление 72 суставов (18,4%) возникло в результате переноса инфекции с отдельно расположенного очага лимфатическим или гематогенным путем.
Переход воспалительного процесса на сустав клинически выражается ухудшением общего состояния, болями и ограничением движений в суставе; конечность часто находится в вынужденном положении (полусгибание и приведение), отмечается ригидность мышц. По мере накопления жидкости определяется выпот в суставе в виде напряженной опухоли, резко болезненной при ощупывании. В дальнейшем воспалительный процесс принимает различное течение в отдельные стадии развития инфекции. В начальной стадии или при более легком течении содержимое полости сустава серозное, по мере прогрессирования процесса оно становится мутным, затем гнойным. Воспалительный процесс переходит на фиброзную капсулу и окружающие сустав ткани, развивается капсульная и затем параартикулярная флегмона. Общее состояние соответственно ухудшается, причем в небольшом числе наблюдений развивалось тяжелое септическое состояние, значительно ухудшающее течение остеомиелита.
До введения в лечебную практику антибиотиков из 268 больных, у которых остеомиелит осложнился воспалением сустава, умерло 36 (12,5%). В период широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов в комплексе лечения остеомиелита было 64 больных с таким осложнением остеомиелита; из них умерло 2 (3,1%). Летальные исходы зависели не только от воспаления сустава, но и от течения остеомиелита в целом. Все же и в настоящее время это осложнение представляет трудную задачу.
Рентгеновское исследование в начальных стадиях заболевания не показательно, так как костные изменения в эти сроки рентгенологически еще не определяются; только расширение суставной щели указывает на выпот в суставе.
Установлению природы заболевания может помочь наличие костных изменений в первичном очаге поражения, если они имеются. По мере перехода воспалительного процесса в подострую и хроническую стадию выявляются и изменения в суставных концах костей в виде образования узур, а также участков разрежения и полостей, определяется также и периостальная реакция со стороны соседних отделов кости в виде костных наслоений в окружности сустава. При разрушении суставных хрящей казавшаяся ранее расширенной щель сустава суживается и деформируется. Однако при значительных разрушениях костей, входящих в сустав, суставная щель, наоборот, кажется еще более расширенной. По мере восстановления разрушенных концов костей и образования между ними новой костной ткани становится заметным образование в суставе костных спаек.
Для более правильного суждения о наличии очагов поражения кости необходимо помнить, что при отдельных локализациях суставные концы костей имеют несколько ядер окостенения. Следует также учитывать и возрастные изменения как в отношении позднего появления ядер окостенения, так и сроков окостенения отдельных костей. Наблюдаются и значительные разрушения кости со смещением диафиза кверху и с возникновением патологического вывиха. Вместе с тем рентгеновская картина еще не решает вопроса о характере заболевания и наиболее целесообразном методе его лечения и имеет значение лишь в общем комплексе клинического исследования больного.
Большую роль в течении суставного процесса играет возраст. Мы уже отмечали, что у маленьких детей в начале заболевания преобладают в значительном числе случаев тяжелые общие явления, зато последующее течение относительно более благоприятно, заживление наступает большей частью с полным или значительным сохранением функции. Из 169 детей в возрасте до 3 лет  умерло 22 (13%). У выживших 147 детей после бурного начала с высокой температурой, плохим общим состоянием и значительными изменениями в суставе все явления вскоре проходили. У 36 детей этой группы, получавших антибиотики, вмешательство ограничивалось лишь иммобилизацией, даже без пункции или разреза.
Необходимо отметить, что у детей в возрасте до 1 года часто возникают абсцессы мягких тканей с нагноением соседних суставов без сколько-нибудь заметных изменений в костях. Только в дальнейшем на рентгеновских снимках можно обнаружить гнойные очаги в костном мозгу и под надкостницей, откуда уже гной идет в межмышечные промежутки. При этом диагноз остеомиелита трудно поставить и во время операции— при разрезе кость не оказывается обнаженной, так как у маленьких детей процесс быстро купируется, выпот в суставе рассасывается, движения восстанавливаются. Рентгенологически костные изменения часто не выявляются — диагноз вообще может быть не установлен. Однако при тяжелых разрушениях сустава нередко остается ограничение его подвижности и даже анкилоз.
У детей более старшего возраста исходы в отношении сохранения функции менее благоприятны. В этой группе мы наблюдали ряд изменений в костях и суставах, значительно превосходящих по своему многообразию все, что мы видели при артрите у маленьких детей. Из 163 детей старше 3 лет умерло 14 (8,6%). Из 149 детей, оставшихся в живых, лишь у 42 исход заболевания был относительно благоприятным — с быстрым купированием процесса и восстановлением функции сустава.
При воспалении суставов общее лечение такое же, как и при остеомиелите. Что касается местного лечения гнойного воспаления сустава, то оно нередко представляет очень трудную задачу. Сустав чрезвычайно восприимчив к гнойной инфекции, которая захватывает все его отделы. Тяжесть заболевания часто усугубляется наличием перегородок, которые не останавливают распространения гнойного процесса, а, наоборот, скорее являются препятствием для оттока гноя. В начальной фазе, когда инфекция развивается еще в полости сустава при удовлетворительном общем состоянии, невысокой температуре, умеренной болезненности в суставе и отсутствии тревожных показателей со стороны крови, позволительно испробовать лечение пункциями с отсасыванием содержимого и введением в полость сустава пенициллина со стрептомицином. Пункция производится ежедневно или через день; помимо инъекции антибиотиков в полость сустава, мы вводим их и внутримышечно.
С. Д. Терновский (1951), его ученик В. М. Державин (1961) и др. при эпифизарных остеомиелитах, осложненных воспалением сустава, пользовались, как правило, пункцией и отсасыванием гноя с последующим введением антибиотиков, избегая вскрытия сустава. По нашим данным, лечение пункциями может дать успех главным образом у маленьких детей и в случаях с более благоприятным течением. При реактивном воспалении лучше всего способствуют стиханию острых воспалительных явлений в суставе лечение основного очага в кости и надлежащая иммобилизация конечности.
Если после 2—3 пункций температура не падает, общее состояние не улучшается, а даже ухудшается, мы переходим к артротомии. При этом разрезы должны быть достаточной длины для хорошего оттока гноя из полости сустава. Вместе с тем следует по возможности избегать пересечения связок во избежание нарушения функции сустава в последующем. Дренажей и тампонов в сустав мы не вводим.
Что касается резекции сустава, то для детей это слишком калечащая операция; при ней велика опасность повреждения эпифизарного хряща с последующей остановкой роста. Даже значительное поражение сустава редко служит показанием к этому радикальному вмешательству. Резекция сустава может быть показана у детей старшего возраста лишь в отдельных, затянувшихся случаях со значительной деструкцией внутрисуставных концов костей.
Очень редко, при особых показаниях, может быть поставлен вопрос об ампутации.
Большое значение при вовлечении в процесс сустава мы придаем иммобилизации, предпочитая гипсовую повязку без ватной подкладки.
Уже с самого начала лечения необходимо заботиться об устранении контрактур. Трудную задачу представляет лечение стойких контрактур, оставшихся неисправленными в процессе лечения. Наличие рубцово перерожденных мышц, сморщенной сумки и связок сустава чрезвычайно затрудняет исправление неправильного положения конечности. Вначале можно испробовать липкопластырное или скелетное вытяжение с применением больших грузов или прибегнуть к этапной редрессации с помощью гипсовых повязок. Широкое распространение получил способ закрутки по Моммзену (Mommsen) с некоторыми видоизменениями, предложенными Г. Ф. Ермолаевым, Е. К. Никифоровой, И. И. Верещаковским, Б. А. Баташовым и др. Хороший эффект дает предложенный нами способ замены закрутки постоянным вытяжением. Заслуживает внимания предложение Ю. М. Орленко, З. В. Поль и др. послойно инфильтрировать конечность 0,5% растворам новокаина при постепенном ее разгибании. Особенно рекомендуется вводить раствор новокаина в самые рубцы.
С целью рассасывания рубцов и исправления контрактур предложена подсадка консервированной ткани по методу В.  П. Филатова. По литературным данным, этот метод оказался особенно эффективным именно при лечении контрактур миогенного и десмогенного происхождения и при кожных рубцах. Применение его дало удовлетворительные результаты и в отдельных наших наблюдениях. Некоторый успех дает и введение лидазы, препарата гиалуронидазного действия (Н. Н. Приоров и соавторы).
После ликвидации воспалительного процесса применяются также массаж, лечебная гимнастка, механо- и физиотерапия, ванны, грязе-, торфо- или парафинолечение и т. д.
Мы большей частью ограничивались этими консервативными (методами; оперативное лечение оставшихся деформаций было нами предпринято у 32 детей. Сводилось оно к остеотомии или теномиотамии; в отдельных случаях (применялась и пересадка сухожилий. При особых показаниях у детей старшего возраста можно прибегнуть к внесуставному артродезу с тем, чтобы получить прочный анкилоз вместо неустойчивой подвижности. Однако показания к этой операции ставятся редко. Известно, .как велика функциональная приспособляемость у детей — часть деформаций исправляется с ростом ребенка, хотя и не в полной мере. При значительных укорочениях оказывается полезной ортопедическая обувь. К ортопедическим аппаратам приходится прибегать и при некоторых других нарушениях функции, особенно при разболтанности суставов.



 
« Особенности эндокринной системы детей в аспекте чернобыльской катастрофы   Острые заболевания органов брюшной полости »