Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые процессы в брюшной полости у детей

Парентеральное питание в педиатрии - Острые процессы в брюшной полости у детей

Оглавление
Острые процессы в брюшной полости у детей
Острые процессы в брюшной полости на фоне врожденных аномалий
Врожденный пилоростеноз
Врожденный пилоростеноз - обследования
Врожденный пилоростеноз - диазноз
Врожденный пилоростеноз - лечение
Стеноз привратника, вызванный ненормально расположенными сосудами
Кольцевидная поджелудочная железа
Врожденные атрезии
Врожденная атрезия желудка
Врожденная атрезии двенадцатиперстной кишки
Врожденные атрезии тонкого кишечника
Врожденные атрезии тонкого кишечника - обследования
Врожденные атрезии тонкого кишечника - лечение
Врожденная атрезии толстой кишки
Врожденный стеноз кишечника
Врожденная атрезия общего желчного протока
Врожденная атрезия общего желчного протока - лечение
Идиопатическая дилатации желчного протока
Неправильный поворот кишечника
Пуповинная грыжа
Гастросхиз
Экстрофия клоаки
Первичная кишка
Несовершившийся поворот кишечника
Сдавление двенадцатиперстной кишки
Врожденный заворот средней кишки
Синдром Ladd
Внутренние грыжи
Вращение кишечника в обратном направлении
Высокое местоположение слепой кишки — ретроцекальный аппендикс — подвижная слепая кишка
Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки
Инвагинация
Инвагинация - клиническая картина и диагноз
Инвагинация - лечение
Дивертикул Меккеля
Непроходимость кишок, вызванная дивертикулом Меккеля
Кистозные образования в брюшной полости
Закручивание яичниковых опухолей
Закручивание селезенки
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга - диазноз
Болезнь Гиршпрунга - лечение
Сегментная дилатации кишечника
MMIH syndrome
Врожденные диафрагмальные грыжи
Постеролатеральные грыжи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Ущемленные паховые грыжи
Гидроцеле
Ано-ректальные аномалии
Ано-ректальные аномалии - лечение
Ано-ректальные аномалии - прогноз
Мекониевая непроходимость кишечника
Мекониевые пробки
Мекониевый перитонит
Перекручивание яичка
Гидрометоркольпос и гематокольпос
Острый аппендицит
Острый аппендицит - клиническая картина
Острый аппендицит - типы воспаления
Острый аппендицит - исследования
Острый аппендицит - течение
Острый аппендицит - диагноз
Острый аппендицит - лечение
Острый аппендицит - лекарственные средства
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс - осложнения
Хронический аппендицит
Первичный перитонит
Острое воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки
Болезнь Крона
Некротизирующий новорожденческий энтероколит
Острый холецистит и холелитиаз
Воспаление брюшины на почве воспаленного желчного пузыря
Желчный перитонит без перфорации
Острый панкреатит
Сывороточный и новорожденческий перитонит
Инородные тела в пищеварительном канале
Струнцы
Перфорация и разрыв желудка, перфорированная гастро-дуоденальная язва
Приобретенная непроходимость кишечника
Послеоперационная непроходимость кишечника
Паралитическая непроходимость кишечника
Травматические острые процессы в брюшной полости
Контузия брюшной стенки
Травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
Травматические повреждения поджелудочной железы
Травматические повреждения желудка
Разрыв двенадцатиперстной кишки
Разрыв тонкого кишечника
Травматические повреждения мезентерия
Травматические повреждения толстой кишки и заднего прохода
Травматические повреждения почек
Травматическое кровотечение в надпочечники
Травматические повреждения мочевого пузыря
Травматические повреждения диафрагмы
Анестезия в детском возрасте
Расстройства и дефекты телесных жидкостей
Дефекты кислотно-щелочного равновесия телесных жидкостей
Дефект отдельных ионов телесных жидкостей
Метаболический ответ новорожденного на оперативное вмешательство
Лечение дефектов телесных жидкостей
Лечение обезвоживания
Парентеральное питание в педиатрии

Обеспечение питания исключительно внутривенным путем можно считать одним из самых крупных достижении медицины за последние годы. Полученные в этой области данные и знания используются во все большей мере также в детской медицине. Парентеральное питание в педиатрии протекает при совершенно других условиях, чем у взрослых. Оно применяется как у новорожденных с небольшой массой при родах или с нормальной массой, так и у детей до 14 лет, у которых оно постепенно приближается к условиям ведения парентерального питания у взрослых. Первые две группы отличаются очень небольшим калорическим запасом. У новорожденного с небольшой массой при родах только 1 % жира и 8,5 % протеинов (Heird, 1972). Если выразить запас в калориях, то общее количество составит около 450 ккал/кг массы тела, а если учесть лишь непротеиновый запас, то это число составит около 110 ккал/кг массы.
Немногим лучше обстоят дела с точки зрения парентерального питания у новорожденных с нормальной массой при родах. У своевременно рожденного ребенка около 16 % жира и 11 % протеинов, что в калорическом выражении составляет 1980 ккал/кг массы, в том числе непротеиновые запасы 1580 ккал/кг массы. Итак, ввиду небольших запасов необходимость точного и достаточного парентерального питания исключительно велика. 13 течение первых дней после родов ребенок нуждается минимально в 35—40 ккал/кг/сутки и расход быстро увеличивается до 120 какл/кг/сутки. Ребенок 1 года нуждается приблизительно в 100 ккал/ /кг/сутки, что — по сравнению со взрослым, которому нужны только 20 —35 ккал/кг/сутки — существенно больше. Без ответа остается целый ряд вопросов, в частности метаболических, вытекающих из факта исключения пищеварительного тракта, из реакции желез внутренней секреции на парентеральное питание, из действия такого питания на развитие центральной нервной системы и на те органы, функционирование которых еще не получило полного развития, в частности энзиматических систем. Дефекты и расстройства обмена веществ до родов или после рождения могут привести к ограничению числа клеток в мозге, так как деление мозговых клеток происходит при оптимальных обстоятельствах наиболее активно между 25-й—36-й неделями беременности (Schreier и соавт., 1973). Кажется, однако, мало вероятным, что коррекция питания после родов в состоянии изменить последствия недостаточного питания в течение беременности. Клинические исследования у детей показывают хорошие результаты баланса при разных типах имеющихся растворов. При тщательном исследовании кинетики отдельных аминокислот, однако, выявляют, что имеют место расстройства и дефекты уровней некоторых аминокислот (Нутап, 1971). Применив казеиновый гидролизат, в плазме обнаруживают более низкие уровни валина, аргинина, тирозина и цистина (Fontaine, 1971). Также у аминофузина имеют место расстройства гомеостаза аминокислот вследствие дефектов в уровнях метионина, фенилаланина, тирозина, пролина, глицина, серина и аланина (Jiirgens, 1973). Таким образом развивается картина, наблюдаемая при врожденном расстройстве метаболизма некоторых аминокислот. Например, в крови обнаруживают глицин, фенилаланин, метионин, пролин, серин и аланин в значительно излишнем количестве. Имеется, следовательно, реальная опасность, что неуравновешенность баланса растворов может привести к задержке развития отдельных органов. Выявляют также, что цистеин, тирозин, пролин и, вероятно, глицин являются существенными для преждевременно и нормально в срок рожденных детей (Borresen, 1973). После введения фибринового гидролизата наблюдаютт более низкий уровень валина и тирозина (Klotz, 1971). Поэтому и считают необходимым разработать для детей специальные растворы, обогащенные, в частности, за счет гистидина, тирозина, цистина и аргинина с целью предотвращения гиперамонемических состояний. Необходимо также соответственно отрегулировать глицин и изолейцин (Oetliker, 1962). Следует также подчеркнуть, что Nutramin Spofa любой концентрации содержит как гистидин, так и аргинин в достаточном количестве, а также тирозин и цистин. Доза глицина сравнительно мала. Наш раствор, следовательно, в частности в 4 %-й концентрации, относительно подходит также для нужд педиатрии, хотя для некоторых показаний придется приготовить специальные растворы.
При введении комплексного парентерального питания выявляют, что новорожденные удерживают только 55 — 73 % азота (Borresen, 1972) по сравнению с питанием через рот, при котором организм удерживает и использует до 84 % азота.
Знания по поводу парентерального питания у детей до настоящего времени мало достаточны для того, чтобы позволить занять окончательную позицию в отношении отдельных проблем и предложить обязательные терапевтические рекомендации. Поэтому и не представляется возможным ответить на вопрос относительно количества вводимых аминокислот, идеального количества калорий, электролитов, витаминов, в том числе путей доступа. Мы сейчас упомянем о технике вливания, так как она отличается от таковой у взрослых. Способ введения зависит от ситуации: проводится ли комплексное парентеральное питание или парентеральное питание в сочетании с питанием через рот или с применением зонда, вводятся ли гипертонические растворы свыше 1300 мосмоль/л или используется ли низкая осмотическая активность жировых эмульсий. Аминокислоты можно вводить также внутриаминотически при лечении недостаточности плаценты. Оттуда впитается 5 г аминокислот в течение 3—6 часов (Heller, 1973).
Основным доступом у детей являетъя пункция вены через кожный покров (венепункция) в обычных местах. Для этого применяют иглу соответствующего размера или канюлю (полую иглу), которую следует менять через 12—48 часов. В отношении трудно доступных вен необходимо прибегнуть к препаровке вены. В вену вводят катетер из полихлорвинила или полиэтилена примерно в 3 см от сердца. Венами пупочного канатика, так же как и vena saphena magna для парентерального питания не надо пользоваться ввиду повышенной опасности инфекции. Соблюдение принципов асепсиса и антисепсиса, а также правильного закрепления иглы или катетера разумеется само собой. Примерно в 10 % случаев вышеуказанных доступов не достаточно; тогда прибегают к вводимому в верхнюю полую вену катетеру. Начиная с третьего года жизни можно использовать vena subclavia а доступ выбирают подключичным путем (Parkinson, 1972). Методика та же самая, как у взрослых. У детей непосредственно после родов пользуются vena jugularis externa или interna. Наиболее часто выбирают опубликованную WИтоге модификацию: катетер вводят с помощью туннелизации через подкожную клетчатку в затылочно-височную область, благодаря чему и снижают опасность вторичной инфекции. Для введении катетера можно также использовать vena facialis или vena brachialis (Heird, 1972). Ввиду очень небольшого вводимого объема необходимо обеспечить соответствующую скорость вливания. При введении одного литра раствора в течение 24 часов необходимо влить ежеминутно 14 капель. Скорость вливания можно снизить максимально до 4 капель в минуту, что представляет около 3 000 мл в сутки. Можно также действовать так, что каждые 30—60 минут вливают расчетное количество, а затем закрывают катетер. Можно также применить способ с калиброванной бюреткой 20—30 мл емкости, вследствие чего, однако, увеличивается опасность инфекции. Лучше всего применить насос. У детей подходит сочетание перистальтического насоса со скоростью вливания 5—40 мл/час, с помощью которого вливают амино-растворы и сахары, и шприцового насоса, позволяющего вливание со скоростью 1—5 мл/час и через который — с помощью ветки на колонке — вливают жировые эмульсии. Целесообразно также применение мембранных фильтров. При использовании обычной колонки для вливания применяют фильтр с диаметром пор 0,45 лм, при использовании насоса — фильтр с диаметром пор 0,22 лм. Фильтр необходимо менять минимально раз в 3 дня при одновременном бактериологическом контроле. Контроль осуществляют всегда после введения катетера под рентгеновским экраном с употреблением небольшого количества контрастной массы.
Связанные с применением центрального катетера осложнения двойного рода: во-первых, вследствие самого введения, во-вторых, метаболические при применении гипертонических растворов (Benda, Driscoll, Ricour). В первом случае имеем дело с местной инфекцией, неподходящим местоположением катетера, смещением катетера или раскреплением его, тромбозом с синдромом закупорки полой вены (Ricour, 1972). Наиболее серьезным и часто встречаемым осложнением является септицемия — в литературе указывают 17—40 % (Heller, 1973). С точки зрения посева наиболее часто выращивают staphylococcus aureus и Candida albicans. Высокий уровень осмолярности раствора мешает росту бактерий, но отнюдь не грибков (,Stegink, 1971), поэтому две трети септицемий и являются плесневого происхождения.
Метаболические изменения наиболее часто встречаются у новорожденных с небольшой массой тела при родах. Наиболее часто это гликозурия, которая может быть симптомом начинающейся инфекции, гипергликемия, обезвоживание при осмотическом диурезе, гипогликемия после вливания, ацидоз, гипокальциемия, гипокальциемия, гиполипемия, гипофосфатемия, гипомагнезиемия, а также расстройства печени с временным повышением уровня трансаминазов, которые в большинстве случаев в течение последующего вливания проходят. Часто встречаются изменения костей в связи с деминерализацией скелета и отказ сердца с отеком. Смертность вследствие всех таких осложнений приводилась — в частности, в начале внедрения парентерального питания — на очень высоком уровне — даже 33 %. В случае достаточного опыта больницы или клиники но внутривенному питанию она составляет около 9 % (Loyd—Still, 1973).
Дозировка у новорожденных с небольшой массой при родах другая, чем у новорожденных с нормальной массой при родах у более старших детей.
Количество жидкости указывают в расчете на I кг живой массы, оно зависит также от способа применения, т. е. от выбора либо периферического, либо центрального доступа. У периферического доступа выбирают больше жидкости с низкой осмотической активностью, т. е. всегда ниже 1300 мосмоль/л. При применении центрального катетера можно вливать жидкость с высокой осмотической активностью, т. е. выше 1300 мосмоль/л. У новорожденных с небольшой массой при родах в качестве доступа пользуются наиболее часто их периферическими венами; первый день вливают около 80 мл, ежедневно увеличивая это количество на 10 мл до предела 100 —120 мл/кг/сутки. Не надо выходить за предел 150 мл/кг/сутки. Как только можно вводить жидкость через рот в объеме 100 мл/кг/сутки, следует прекратить парентеральное питание. Наиболее часто начинают также с введения 5 % глюкозы, переходя постепенно на 10 % концентрацию. В раствор постепенно добавляют также аминокислоты до максимальной дозы 1 г/кг/сутки. Эта доза выбрана с целью исключения возможности повышения уровня аммиака. У новорожденных с нормальной массой при родах начинают сразу вливать 10 % глюкозу в объеме 100 мл/кг/ сутки. Дозу постепенно увеличивают до 200 —240 мл/кг/сутки 8 — 12% раствора. Количество аминокислот увеличивается до 1,5 — 2,5 г/кг/сутки. Введенные калории составляют 70 —112 ккал/кг/сутки. Желательно поддерживать осмолярность раствора до уровня 800 мосмоль/л. При этом способе вливания ребенок хорошо выносит парентеральное питание. Приняв решение вливать также жировую эмульсию, новорожденным с нормальной массой при родах вводят 12 г глюкозы/кг/сутки, 2,5 г аминокислот/кг/сутки, 2—4 г жиров/кг/сутки. К сорбитолу не следует прибегать ни у новорожденных с небольшой массой при родах, ни у тех, чья масса в норме. Если у новорожденных с небольшой массой при родах выбирают доступ через vena jugularis interna, то в течение первых суток можно влить 10 г глюкозы/кг/сутки, второй день уже 2,5 г аминокислот/кг массы, а жидкости 100 мл/кг/сутки. Через 4 дня объем вливаемой жидкости можно увеличить до 120 —130 мл и глюкозы до 25—27 г/кг/сутки, причем аминокислоты остаются на уровне 2,5 г/кг/сутки. Большинство авторов придерживаются мнения, что парентеральное питание новорожденных с небольшой массой при родах вполне оправдано. Необходимо, однако, отметить, что с ним необходимо начать не позднее 48 часов после родов. Нужное количество электролитов у новорожденных с небольшой массой при родах приводится в следующей таблице:
Количество электролитов у новорожденных с небольшой массой тела при родах

  1. — в виде 10 % Са gluconic uni ** — в виде 20 % MgS04

А — новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1250 г (Benda)
Б — новорожденный с небольшой массой при родах (Stezink)
И — новорожденный с небольшой массой при родах (Borresen)
Г — новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1200 г (Driscoll) Д — новорожденный с небольшой массой при родах (Fox)
Е — ребенок до 10 лет (Schaerli)
Ж — грудной ребенок (Valik)
З — более старший ребенок ( Valik)
Детям с 7 до 14 лет дают воду в объеме 40—50 мл/кг/сутки, глюкозу в виде 20—30 % раствора со скоростью вливания до 1—2 г/кг/час, аминокислоты 2—3 г/кг/сутки,
интралипид 2 кг/г/сутки. Дозу аминокислот не надо превышать, причем как у новорожденных с небольшой массой при родах, так и у тех с нормальной массой при родах, а также у остальных детей ввиду опасности передозировки, проявляющейся в виде временной лихорадки, апатии и образования отека, например, при дозе 9 г/кг/сутки; потребность в калориях и белках указана в следующей таблице по Mitchell—Nelson.
Потребность в калориях и белках у детей по Mitchell—Nelson

л/кг/сутки, не было отмечено его токсическое действие. Не были также замечены изменения в печени или в центральной нервной системе. Не было также оказано влияние на диурез и не был подавлен антидиуретический гормон. Некоторые авторы добавляют алкоголь детям с небольшой массой при родах в объеме 1 мл 90 %-го спирта на 100 мл раствора. Другие назначают его до самого конца первого или третьего месяца в выше указанном объеме. Потребность в витаминах покрывают за счет доступных препаратов, вводя их либо в виде добавки в раствор для вливания, либо внутримышечно (Parkinson, 1972). У детей рекомендуют дозировку, указанную в следующей таблице (потребность указана в суточной дозе по Nelson).
Дозировка витаминов у детей по Nelson


Возраст

А/м.ед.

В,/мг

В2/мг

Никотиновая
кислота
мг

С/мг

D/мг

В6/мг

Грудные дети

1 500

0,4

0,6

6

30

400

0,2—0,3

1—3 года

2 000

0,6

0,9

8

40

400

0,1—0,2

4—6 лет

2 500

0,8

1,2

10

50

400

0,1—0,2

7—9 лет

3 500

1,0

1,5

12

60

400

0,1—0,2

10—12 лет

4 500

1,2

1,8

14

70

400

0,1—0,2

13—15 лет

4 500

1,4

2,0

16

80

400

0,1—0,2

16—19 лет

5 000

1,6

2,2

18

90

400

0,1—0,2

Рассеянные элементы и жирные эссенциальные кислоты в большинстве случаев обеспечиваются за счет вливания плазмы. Ее наиболее часто назначают в объеме 60 мл 2 раза в неделью, а у новорожденных 10 мл 1 раз в неделю. Эссенциальные жирные кислоты желательно вводить в составе жировой эмульсии, обеспечивающей также достаточное поступление фосфора. Рекомендуют также вводить по 20 мл 20 % интралипида 2    раза в неделю. Способ обеспечения и проведения парентерального питания подчас сильно отличается в зависимости от клиники (Driscoll, 1972). В США исходят, в первую очередь, из трудов Dudrick и соавт. Так называемая гипералиментация заключается в применении лишенных жиров растворов с высоким уровнем осмолярности, содержащих аминокислоты в объеме до 4 г/кг/сутки, соответствующие электролиты, витамины и 20 %-ю глюкозу. Количество воды колеблется около 130 мл/кг/сутки и осмолярность раствора около 1600 мосмоль/1 кг воды. Применение и введение этих растворов может быть обеспечено только путем вливания в большие вены с помощью катетера. Другие авторы, преимущественно европейские и скандинавские, пользуются растворами с низкой осмотической активностью и калории ими вводятся в составе этил-алкоголя и жировых эмульсий. Этот способ подчас требует крупных доз жидкости, вследствие чего появляется возможная лишняя нагрузка сердечно-сосудистого аппарата. Он также требует равномерного вливания, предпочтительно с помощью насоса. Верхнюю полую вену используют только в порядке исключения примерно у 10 % больных, которым назначено парентеральное питание.
К парентеральному питанию в детской медицине прибегают в 3 диагностических областях.
К первой области относятся врожденные или приобретенные заболевания пищеварительного аппарата, не позволяющие достаточное введение пищи через рот. Это, в первую очередь, хирургические показания (Вегresen, 1969), куда относится также недостаточное заживление анастомозов, лечение свищей, ожогов и сложных травм. К этой группе относятся 1две трети всех случаев применения. |
Контрольные меры при парентеральном питании детей


Проверяемые данные

Первая неделя

Позднее

I. Изменения роста
Масса

ежедневно

ежедневно

Длина

еженедельно

еженедельно

Окружность головы

еженедельно

еженедельно

II. Метаболические изменения 1. Изменения в крови:
Электролиты (Na+, К+, С1)

ежедневно

3 раза в неделю

Мочевина

3 раза в неделю

2 раза в неделю

Осмолярность*

ежедневно

3 раза в неделю

Фосфор, кальций

3 раза в неделю

2 раза в неделю

Глюкоза

ежедневно

3 раза в неделю

Трансаминазы

3 раза в неделю

2 раза в неделю

Общие протеины и отдельные фракции

2 раза в неделю

1 раз в неделю

Проверка кислотно-щелочного равновесия

ежедневно

3 раза в неделю

Аммиак

еженедельно

еженедельно

Гемоглобин

еженедельно

еженедельно

2. Изменения в моче: Глюкоза

4—6 раз в сутки

2 раза в неделю

Удельная масса

2—4 раза в сутки

ежедневно

3. Общая оценка:
Поступление (прием)

ежедневно

ежедневно

Расход

ежедневно

ежедневно

III. Профилактика и установление заражения
Клиническое наблюдение (состояние, температура)

ежедневно

ежедневно

Белая картина крови и дифференциал

при показании

при показании

Культивация (посев)

при показании

при показании

* — Осмональность плазмы можно приблизительно подсчитать на основе определения концентрации натрия и глюкозы в плазме по следующей формуле:

Осмональность плазмы = 2 х концентрация натрия в плазме в мвал/л плюс концентрация глюкозы в плазме в мг/100 мл плюс N мочевины в мг %. Концентрацию глюкозы разделяют на 20 и N мочевины на 3.
Ко второй области относятся, в первую очередь, поносы, расстройства питания, язвенный колит, болезнь Крона, а также разного рода злокачественные процессы (Schwachmann, 1973).
Третья область имеет скорее научно-исследовательский характер, когда парентеральное питание назначают новорожденным с небольшой массой при родах, а также в случае расстройства функционирования печени и почек (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Контрольные данные, за которыми необходимо следить при парентеральном питании у детей, можно свести в таблицу (с. 435) (Heird и соавт., 1972).



 
« Острые нарушения мезентериального кровообращения   Острый аппендицит у детей раннего возраста »