Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые процессы в брюшной полости у детей

Идиопатическая дилатации желчного протока - Острые процессы в брюшной полости у детей

Оглавление
Острые процессы в брюшной полости у детей
Острые процессы в брюшной полости на фоне врожденных аномалий
Врожденный пилоростеноз
Врожденный пилоростеноз - обследования
Врожденный пилоростеноз - диазноз
Врожденный пилоростеноз - лечение
Стеноз привратника, вызванный ненормально расположенными сосудами
Кольцевидная поджелудочная железа
Врожденные атрезии
Врожденная атрезия желудка
Врожденная атрезии двенадцатиперстной кишки
Врожденные атрезии тонкого кишечника
Врожденные атрезии тонкого кишечника - обследования
Врожденные атрезии тонкого кишечника - лечение
Врожденная атрезии толстой кишки
Врожденный стеноз кишечника
Врожденная атрезия общего желчного протока
Врожденная атрезия общего желчного протока - лечение
Идиопатическая дилатации желчного протока
Неправильный поворот кишечника
Пуповинная грыжа
Гастросхиз
Экстрофия клоаки
Первичная кишка
Несовершившийся поворот кишечника
Сдавление двенадцатиперстной кишки
Врожденный заворот средней кишки
Синдром Ladd
Внутренние грыжи
Вращение кишечника в обратном направлении
Высокое местоположение слепой кишки — ретроцекальный аппендикс — подвижная слепая кишка
Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки
Инвагинация
Инвагинация - клиническая картина и диагноз
Инвагинация - лечение
Дивертикул Меккеля
Непроходимость кишок, вызванная дивертикулом Меккеля
Кистозные образования в брюшной полости
Закручивание яичниковых опухолей
Закручивание селезенки
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга - диазноз
Болезнь Гиршпрунга - лечение
Сегментная дилатации кишечника
MMIH syndrome
Врожденные диафрагмальные грыжи
Постеролатеральные грыжи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Ущемленные паховые грыжи
Гидроцеле
Ано-ректальные аномалии
Ано-ректальные аномалии - лечение
Ано-ректальные аномалии - прогноз
Мекониевая непроходимость кишечника
Мекониевые пробки
Мекониевый перитонит
Перекручивание яичка
Гидрометоркольпос и гематокольпос
Острый аппендицит
Острый аппендицит - клиническая картина
Острый аппендицит - типы воспаления
Острый аппендицит - исследования
Острый аппендицит - течение
Острый аппендицит - диагноз
Острый аппендицит - лечение
Острый аппендицит - лекарственные средства
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс - осложнения
Хронический аппендицит
Первичный перитонит
Острое воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки
Болезнь Крона
Некротизирующий новорожденческий энтероколит
Острый холецистит и холелитиаз
Воспаление брюшины на почве воспаленного желчного пузыря
Желчный перитонит без перфорации
Острый панкреатит
Сывороточный и новорожденческий перитонит
Инородные тела в пищеварительном канале
Струнцы
Перфорация и разрыв желудка, перфорированная гастро-дуоденальная язва
Приобретенная непроходимость кишечника
Послеоперационная непроходимость кишечника
Паралитическая непроходимость кишечника
Травматические острые процессы в брюшной полости
Контузия брюшной стенки
Травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
Травматические повреждения поджелудочной железы
Травматические повреждения желудка
Разрыв двенадцатиперстной кишки
Разрыв тонкого кишечника
Травматические повреждения мезентерия
Травматические повреждения толстой кишки и заднего прохода
Травматические повреждения почек
Травматическое кровотечение в надпочечники
Травматические повреждения мочевого пузыря
Травматические повреждения диафрагмы
Анестезия в детском возрасте
Расстройства и дефекты телесных жидкостей
Дефекты кислотно-щелочного равновесия телесных жидкостей
Дефект отдельных ионов телесных жидкостей
Метаболический ответ новорожденного на оперативное вмешательство
Лечение дефектов телесных жидкостей
Лечение обезвоживания
Парентеральное питание в педиатрии

Не совсем правильно ее также называют идиопатической кистой желчного протока; она является редко встречаемой врожденной аномалией при которой желчный проток расширен в виде кисты. Клинически она может проявиться еще в грудном возрасте и часто начинается в виде острого процесса в брюшной полости с болями живота, рвотой. Она встречается в четыре раза чаще у девочек, а также намного чаще у детей восточного происхождения. Впервые ее, вероятно, описал Todd (1818) и с клинической точки зрения Douglas (1852).
Идиопатическая дилатация общего желчного протока
Рис. 34. Идиопатическая дилатация общего желчного протока.

Патологическая анатомия. Имеются многочисленные анатомические варианты, они могут быть множественные или единичные, могут поражать любой отдел желчных путей и протоков. Были описаны также кистозные или вретенообразные дилатации внутрипеченочных веточек, в том числе отдельные и множественные (morbus Caroli, 1958). Идиопатическая дилатация желчного протока представляет собой своеобразный диагноз: центральный отдел желчного протока до того расширен, что создает шаровидное образование величиной с апельсин, прилегающее к нижней поверхности печени (рис. 34). Были описаны также образования величины с детскую голову. Дилатация поражает либо также печеночный и пузырный протоки, вследствие чего в кисту выходит только один выводной проток, или печеночный и пузырный протоки выходят отдельно. Через нижнюю треть желчного протока, которая не расширилась, но, наоборот, всегда сужена, киста соединена с двенадцатиперстной кишкой. Желчный пузырь не расширен, но он часто — вследствие воспаления — видоизменен. Толщина стенки кисты, образованной плотной тканью или эластичными волокнами с остатками мышечной ткани и слизистых желез, может составлять даже несколько миллиметров. Киста содержит густую желчь — Sheldon у взрослого обнаружил кисту с почти 6 л желчи —, подчас также конкременты (камни) и гной. Удивительно, что в кисте со столь ленивым пассажем желчи — причем часто зараженной — камни встречаются едва у 1 % оперированных (Niederle, 1975). Печень в большинстве случаев увеличена, с признаками желчного цирроза, но редко с гноящимся холангитом.

Патогенез. Имеются многие предположения и догадки, пытающиеся объяснить это заболевание. Авторы полагают, что оно вызвано механическим препятствием (стенозом, клапаном, изгибом, неправильным прохождением нижнего отдела желчного протока). Несмотря на то, что в некоторых случаях была доказана закупорка, все-таки нельзя сомневаться в том, что эти изменения возникли скорее вторично, при росте кисты. По всей вероятности имеем дело с первичным местным пороком развития на врожденной почве (можно сравнить с врожденным идиопатическим гидронефрозом) или с расстройством нейромышечной координации (ахалазия сфинктера Одди). Напрашивается также некоторая аналогия с болезнью Гиршпрунга. В последнее время в качестве этиопатогенетического фактора указывают аномальное соединение желчно-панкреатического протока (Е. Pekarovic и соавт.: Vrodene cysty choledochu. Лекция на XXX съезде Чехословацких детских хирургов в Подбанском, 25. IX. 1985 г.).
Клиническая картина. В одной пятой случаев заболевания присутствует типичная триада симптомов: боли, пальпируемое сопротивление, желтуха, причем каждый из этих симптомов может существовать самостоятельно и присутствовать в отдельности. Симптомы могут быть мало заметны, непостоянны, на них могут не обратить внимание. Подчас болезнь начинается с режущей боли в животе или с лишь неопределенного давления в правом надчревье или около пупка. Иногда присутствуют также тошнота и рвота. В правом надчревье можно при пальпации в 90 % обнаружить кистозную, эластическую, упругую, а иной раз жесткую опухоль, выходящую подчас за серединную линию. В зависимости от степени заполнения содержимым меняется ее величина, состав и пальпаторная чувствительность у того же больного. Почти регулярно присутствует желтуха, постоянная или переходящая, с ахолическим стулом и наличием билирубина в моче. В случае инфицирования кисты появляются признаки гноящегося холангита с повышающейся температурой. Несмотря на то, что данное заболевание может проявляться как острый процесс в брюшной полости, в большинстве случаев, однако, для него характерны периоды обострения болезни и покоя продолжительностью в месяцы и годы. В последнее время в диагностике идиопатической дилатации общего желчного протока начинает занимать должное место невозбуждающая сонография или томография с использованием ЭВМ, а в порядке исключения также эндоскопическая ретроградная холангиография.
Дифференциальный диагноз. 1. Врожденную атрезию желчных протоков можно просто исключить. Болезнь начинается рано, у нее прогрессирующий характер и течение, опухоль не пальпируется.

  1. Желчнокаменную болезнь помогает исключить рентгенологическое исследование; помимо этого желчный пузырь никогда не увеличен до того, чтобы могли принять его за кисту.
  2. Злокачественная опухоль имеет острый, прогрессирующий характер.
  3. Эхинококковая киста встречается в большинстве случаев только в некоторых областях, у нее стационарный или прогрессирующий, но никогда не изменяющийся характер. Она доказуема серологическим исследованием (Weinberg); кисты могут встречаться также в других органах.

Лечение. 1. Дренирование кисты снаружи — из ряда вон выходящее вмешательство, путем которого решают только критическое положение и которое требует последующей операции. В принципе не рекомендуют его проводить, так как оно связано с высокой летальностью.

  1. Наиболее эффективный способ — радикальная экстирпация кисты с наложением соустья на петлю тощей кишки. Ее можно произвести у небольших кист, не сочетанных с более значительными хроническими изменениями. Ее преимущество заключается в том, что удаляют весь больной мешок; с другой стороны, однако, это вмешательство опаснее, чем наложение анастомоза.
  2. Кистодуоденоанастомоз — самое простое вмешательство. Он должен быть достаточно широким и накладываться на самое нижнее место кисты с целью предупреждения скопления или задержки желчи в оставшейся части кисты. По общему мнению, киста после операции быстро опорожняется, сморщивается, вследствие чего появляется опасность, что анастомоз сузится и перестанет функционировать. Однако Fojtik (1970) на основе билиграфических проверок наблюдал, наоборот, медленное уменьшение кисты. Повторная операция после кистодуоденоанастомоза была описана у молодой беременной женщины после более 20 лет безукоризненного функционирования.

Кистодуоденоанастомоз — сравнительно быстрая и безопасная операция. Имея в виду опасность рефлюкса пищи в мешок кисты, а также холангита — последняя опасность не очень большая и, если она появляется, то ее можно избежать путем изоляции двенадцатиперстной кишки методом резекции П-го типа (.Niederle, 1975) —, рекомендуется накладывать кистоеюноанастомоз типа Q с ЕЕА или — еще лучше — типа У:
а)   Кистоеюноанастомоз типа  с ЕЕА: Кисту отсасывают и производят холецистэктомию. К самой нижней части кисты подшивают петлю тощей кишки "side-to-side". Петлю тощей кишки проводят свободно либо спереди, либо сзади толстой кишки. Сегменты петли соединяют широкой связкой примерно 25 см от соустья кисты с тощей кишкой. После вскрытия кисты необходимо проверить устье выводных протоков и по надобности их расширить.
б)       Кистоеюноанастомоз типа У.
На расстоянии примерно 25 см сзади связки Treitz поперечно рассекают тощую кишку, аборальный отдел которой наглухо ушивают. Оральный отдел выводят концом к стенке выводной петли примерно 30 см за наглухо ушитым концом, который антеколически приближают к самой нижней части кисты, соединяя их "бок в бок". С целью предупреждения образования слепого хобота, необходимо наложить анастомоз недалеко от наглухо ушитого конца петли (Niederle, 1975).
Прогноз.. Самая низкая смертность — около 8 % (Niederle, у операций с наложением анастомоза 1975), избавляющих больного от всех затруднений.



 
« Острые нарушения мезентериального кровообращения   Острый аппендицит у детей раннего возраста »