Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые процессы в брюшной полости у детей

Врожденный пилоростеноз - обследования - Острые процессы в брюшной полости у детей

Оглавление
Острые процессы в брюшной полости у детей
Острые процессы в брюшной полости на фоне врожденных аномалий
Врожденный пилоростеноз
Врожденный пилоростеноз - обследования
Врожденный пилоростеноз - диазноз
Врожденный пилоростеноз - лечение
Стеноз привратника, вызванный ненормально расположенными сосудами
Кольцевидная поджелудочная железа
Врожденные атрезии
Врожденная атрезия желудка
Врожденная атрезии двенадцатиперстной кишки
Врожденные атрезии тонкого кишечника
Врожденные атрезии тонкого кишечника - обследования
Врожденные атрезии тонкого кишечника - лечение
Врожденная атрезии толстой кишки
Врожденный стеноз кишечника
Врожденная атрезия общего желчного протока
Врожденная атрезия общего желчного протока - лечение
Идиопатическая дилатации желчного протока
Неправильный поворот кишечника
Пуповинная грыжа
Гастросхиз
Экстрофия клоаки
Первичная кишка
Несовершившийся поворот кишечника
Сдавление двенадцатиперстной кишки
Врожденный заворот средней кишки
Синдром Ladd
Внутренние грыжи
Вращение кишечника в обратном направлении
Высокое местоположение слепой кишки — ретроцекальный аппендикс — подвижная слепая кишка
Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки
Инвагинация
Инвагинация - клиническая картина и диагноз
Инвагинация - лечение
Дивертикул Меккеля
Непроходимость кишок, вызванная дивертикулом Меккеля
Кистозные образования в брюшной полости
Закручивание яичниковых опухолей
Закручивание селезенки
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга - диазноз
Болезнь Гиршпрунга - лечение
Сегментная дилатации кишечника
MMIH syndrome
Врожденные диафрагмальные грыжи
Постеролатеральные грыжи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Ущемленные паховые грыжи
Гидроцеле
Ано-ректальные аномалии
Ано-ректальные аномалии - лечение
Ано-ректальные аномалии - прогноз
Мекониевая непроходимость кишечника
Мекониевые пробки
Мекониевый перитонит
Перекручивание яичка
Гидрометоркольпос и гематокольпос
Острый аппендицит
Острый аппендицит - клиническая картина
Острый аппендицит - типы воспаления
Острый аппендицит - исследования
Острый аппендицит - течение
Острый аппендицит - диагноз
Острый аппендицит - лечение
Острый аппендицит - лекарственные средства
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс - осложнения
Хронический аппендицит
Первичный перитонит
Острое воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки
Болезнь Крона
Некротизирующий новорожденческий энтероколит
Острый холецистит и холелитиаз
Воспаление брюшины на почве воспаленного желчного пузыря
Желчный перитонит без перфорации
Острый панкреатит
Сывороточный и новорожденческий перитонит
Инородные тела в пищеварительном канале
Струнцы
Перфорация и разрыв желудка, перфорированная гастро-дуоденальная язва
Приобретенная непроходимость кишечника
Послеоперационная непроходимость кишечника
Паралитическая непроходимость кишечника
Травматические острые процессы в брюшной полости
Контузия брюшной стенки
Травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
Травматические повреждения поджелудочной железы
Травматические повреждения желудка
Разрыв двенадцатиперстной кишки
Разрыв тонкого кишечника
Травматические повреждения мезентерия
Травматические повреждения толстой кишки и заднего прохода
Травматические повреждения почек
Травматическое кровотечение в надпочечники
Травматические повреждения мочевого пузыря
Травматические повреждения диафрагмы
Анестезия в детском возрасте
Расстройства и дефекты телесных жидкостей
Дефекты кислотно-щелочного равновесия телесных жидкостей
Дефект отдельных ионов телесных жидкостей
Метаболический ответ новорожденного на оперативное вмешательство
Лечение дефектов телесных жидкостей
Лечение обезвоживания
Парентеральное питание в педиатрии

Местное обследование живота: а) На глаз можно часто обнаружить местное выбухание в эпигастрии, вызванное раздутым желудком. Но больше в глаза бросается перистальтика желудка, на которую часто обращает внимание мать: в левой части элигастрия появляется шаровидное образование, которое передвигается косо вправо и книзу к привратнику (рис. 7). Эти перистальтические волны особенно заметны после приема ребенком нищи. Если болезнь затягивается, то может наступить расширение, потеря тонуса желудочной стенки; этот признак затем становится менее выраженным, хотя в начале заболевания он встречается почти всегда. Необходимо, однако, помнить, что он не является абсолютно специфическим симптомом пилоростеноза. Заметные волны, вызванные повышенной перистальтикой, наблюдаются также при других заболеваниях, например, при внутричерепных процессах. Расширенный желудок со слегка вздутым надчревьем можно наблюдать также у совершенно нормальных детей, причем он отнюдь не признак непроходимости в области привратника.
б)    При аускультации обычно прослушивается повышенная желудочная перистальтика, с помощью которой желудок пытается преодолеть механическое препятствие. Жаль, что этот признак, как правило, не исследуется.
в)    Перкуссия показывает на расширенный желудок.
дилатации пищевода при одновременном пилоростенозе
Рис. 8. Рентгенограмма ребенка 2 месяцев, изображающая дилатации пищевода при одновременном пилоростенозе (френопилорических синдром Roviralta).

Рентгенограмма с контрастной массой при пилоростенозе
Рис. 9. а — Рентгенограмма с контрастной массой при пилоростенозе; стрелка показывает г уженный пилорический канал; б — деталь: намеченные перистальтические волны.

г)     Наиболее важной является пальпация. При ней в области привратника, т. е. под краем печени, приблизительно на 2 см ниже правой реберной дуги, у наружного края прямой мышцы живота или, иначе говоря, справа над пупком, прощупывают плотную, гладкую желудь, напоминающую опухоль длиной 2—3 см. Иногда она расположена совсем поверхностно, а другой раз находится в глубине, но направлению к задней стенке брюшной полости. При дилятации желудка она может пальпироваться значительно более каудально. Это образование вызвано гипертрофированным привратником. У худых детей оно надежно пальпируется у половины обследуемых. Svejcar обнаружил его у 94 из 102 обследованных им детей.
Ощущение, получаемое при пальпации гипертрофированного привратника до того уникально и своеобразно, что почти исключена возможность заменить его любым другим заболеванием. Rickham обращает внимание на то, что в порядке исключения при пальпации lobus caudatus hepatis ошибочно принимают за гипертрофированную опухоль.
Для того, чтобы надежно прощупать опухоли привратника, нужно терпение, а также достаточно продолжительное, минимально 10 —15 мин. длящееся пальпирование.
Дети с врожденным пилоростенозом часто находятся в возбужденном состоянии, с напряжением, сокращением мышц, которые расслабляются обычно только тогда, если их напоить молоком или сладким чаем. Опухоль часто не пальпируют только потому, что наполненный и растянутый желудок занимает все надчревье, скрывая, таким образом, опухоль от пальпирующей руки врача. Самая большая вероятность нахождения путем пальпации опухоли привратника имеется непосредственно после рвоты, в результате которой желудок ребенка совсем опорожнен. Но если нет времени и ребенка необходимо обследовать с полным желудком, то не остается, как только аспирировать желудок через катетер (зонд).
Пальпируют обычно с правой стороны ребенка, нажимая указательным и средним пальцами вверх и вниз, в стороне от m. rectus abdominis в правом верхнем квадранте. Иногда однако опухоль выпячена вверх против мягкого содержимого желудка, вследствие чего ее не обнаруживают. Этого можно избежать, если производить пальпацию вниз через прямую мышцу живота, в результате чего гипертрофированный привратник попадает между пальпирующие пальцы и прочную заднюю стенку живота. В таком случае выгоднее обследовать больного слева, причем пальпирующая рука осторожно и нежно опирается на живот,  а 2-й, 3-й, и 4-й пальцы находятся справа от серединной оси, немного ниже пупка. Ладонь и основные суставы пальцев толкают m. rectus abdominis назад, а кончики пальцев пальпируют опухоль.
Гипертрофированный привратник
Рис. 10. Расширенный желудок с контрастной массой 4 часа спустя.
Гипертрофированный привратник находится на поверхности только в порядке исключения; обычно он расположен на глубине и обнаружить его можно только тогда, если медленно и осторожно усиливать давление пальпирующей руки так, чтобы, расслабив ребенка, получить возможность надежно прощупать дебри живота.
Иной способ обследования заключается в пальпации обеими руками, причем не пальпирующая рука давит на желудок слева с целью отодвинуть привратник направо и иммобилизовать его. При этом способе обследования лучше всего повернуть ребенка направо. Всегда необходимо производить повторное обследование.

Рентгенологическое обследование.

Если диагноз совершенно ясен то в рентгенологическом обследовании нет надобности. Но при малейшем сомнении без него не обойтись.
а)   Обзорный снимок живота обычно покажет большой, растянутый, наполненный воздухом желудок. При этом в кишках, расположенных ниже уровня привратника, воздуха сравнительно мало.
б)   При наполнении желудка контрастной массой можно иногда увидеть даже ниточное сужение удлиненного канала привратника ("string sign" англо-саксонских авторов, описанный Menwissen и Shoff еще в 1934 г.). Присутствует также так называемый "симптом рельсов", и зачастую наблюдают перистальтическую волну, образующую "сосочек" ("tit"). Типична ретенция желудочного содержимого: при нормальных обстоятельствах детский желудок опорожняется полностью в течение 3—4 часов. Задержка контрастного вещества по истечении этого срока показывает на пилоростеноз (рис. 8, 9, 10, 11).
Holthusen (1969) рекомендовал применение воздуха в качестве негативного контрастного вещества.
Решающее для диагноза значение имеет анамнез и результаты клинического обследования. Если они подтверждают пилоростеноз, то необходимо оперировать даже в случае отрицательного результата рентгенологического обследования, которое имеет значение только в случае положительного результата. Описываемые случаи гибели при пилоростенозе наблюдались именно в тех случаях, когда клиническая картина болезни показывала на пилоростеноз, а результат рентгенологического обследования был отрицательным, вследствие чего операцию произвели несвоевременно.

Сонографическое обследование.

С помощью сонографии представляется возможным прямо изобразить гипертрофированный слой мышечной ткани, образующий гипоэхогенную широкую кайму около эхогенного центра (изображение формы кокарды) на поперечных разрезах привратника желудка, а на продольных разрезах он выступает в виде трубчатой структуры с узким просветом устья привратника. Толщина мышечной ткани при пилоростенозе бывает около 4 и более мм, в то время как толщина нормального слоя мышечной ткани составляет до 2 мм. С помощью ультразвука можно изобразить также косвенные признаки, такие, как сохранившееся содержимое желудка спустя 3 час. после приема пищи, перистальтика смежной с привратником части желудка, проникновение гипертрофированной мышечной ткани в смежную с привратником часть желудка, небольшое открытие просвета устья привратника (Weitzel и соавт., 1984, Kolihova и соавт., 1985).

Рис. 11. а — Рентгенограмма желудка в правом косом положении при пилоростенозе (по Schaffer и Hefke); б, в — сонографическое изображение при пилоростенозе — поперечный разрез (и) и продольный разрез (в). (С согласием J. Prochdzка из ДФБ, г. Брно.)
Рентгенограмма желудка в правом косом положении при пилоростенозе



 
« Острые нарушения мезентериального кровообращения   Острый аппендицит у детей раннего возраста »