Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые процессы в брюшной полости у детей

Ано-ректальные аномалии - Острые процессы в брюшной полости у детей

Оглавление
Острые процессы в брюшной полости у детей
Острые процессы в брюшной полости на фоне врожденных аномалий
Врожденный пилоростеноз
Врожденный пилоростеноз - обследования
Врожденный пилоростеноз - диазноз
Врожденный пилоростеноз - лечение
Стеноз привратника, вызванный ненормально расположенными сосудами
Кольцевидная поджелудочная железа
Врожденные атрезии
Врожденная атрезия желудка
Врожденная атрезии двенадцатиперстной кишки
Врожденные атрезии тонкого кишечника
Врожденные атрезии тонкого кишечника - обследования
Врожденные атрезии тонкого кишечника - лечение
Врожденная атрезии толстой кишки
Врожденный стеноз кишечника
Врожденная атрезия общего желчного протока
Врожденная атрезия общего желчного протока - лечение
Идиопатическая дилатации желчного протока
Неправильный поворот кишечника
Пуповинная грыжа
Гастросхиз
Экстрофия клоаки
Первичная кишка
Несовершившийся поворот кишечника
Сдавление двенадцатиперстной кишки
Врожденный заворот средней кишки
Синдром Ladd
Внутренние грыжи
Вращение кишечника в обратном направлении
Высокое местоположение слепой кишки — ретроцекальный аппендикс — подвижная слепая кишка
Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки
Инвагинация
Инвагинация - клиническая картина и диагноз
Инвагинация - лечение
Дивертикул Меккеля
Непроходимость кишок, вызванная дивертикулом Меккеля
Кистозные образования в брюшной полости
Закручивание яичниковых опухолей
Закручивание селезенки
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга - диазноз
Болезнь Гиршпрунга - лечение
Сегментная дилатации кишечника
MMIH syndrome
Врожденные диафрагмальные грыжи
Постеролатеральные грыжи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Ущемленные паховые грыжи
Гидроцеле
Ано-ректальные аномалии
Ано-ректальные аномалии - лечение
Ано-ректальные аномалии - прогноз
Мекониевая непроходимость кишечника
Мекониевые пробки
Мекониевый перитонит
Перекручивание яичка
Гидрометоркольпос и гематокольпос
Острый аппендицит
Острый аппендицит - клиническая картина
Острый аппендицит - типы воспаления
Острый аппендицит - исследования
Острый аппендицит - течение
Острый аппендицит - диагноз
Острый аппендицит - лечение
Острый аппендицит - лекарственные средства
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс
Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс - осложнения
Хронический аппендицит
Первичный перитонит
Острое воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки
Болезнь Крона
Некротизирующий новорожденческий энтероколит
Острый холецистит и холелитиаз
Воспаление брюшины на почве воспаленного желчного пузыря
Желчный перитонит без перфорации
Острый панкреатит
Сывороточный и новорожденческий перитонит
Инородные тела в пищеварительном канале
Струнцы
Перфорация и разрыв желудка, перфорированная гастро-дуоденальная язва
Приобретенная непроходимость кишечника
Послеоперационная непроходимость кишечника
Паралитическая непроходимость кишечника
Травматические острые процессы в брюшной полости
Контузия брюшной стенки
Травматические повреждения селезенки
Травматические повреждения печени
Травматические повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
Травматические повреждения поджелудочной железы
Травматические повреждения желудка
Разрыв двенадцатиперстной кишки
Разрыв тонкого кишечника
Травматические повреждения мезентерия
Травматические повреждения толстой кишки и заднего прохода
Травматические повреждения почек
Травматическое кровотечение в надпочечники
Травматические повреждения мочевого пузыря
Травматические повреждения диафрагмы
Анестезия в детском возрасте
Расстройства и дефекты телесных жидкостей
Дефекты кислотно-щелочного равновесия телесных жидкостей
Дефект отдельных ионов телесных жидкостей
Метаболический ответ новорожденного на оперативное вмешательство
Лечение дефектов телесных жидкостей
Лечение обезвоживания
Парентеральное питание в педиатрии

Ано-ректальные неправильные образования (аномалии)
У более чем 3/4 новорожденных с ано-ректальными аномалиями развиваются симптомы либо полной, либо частичной острой кишечной непроходимости тотчас в первые три дня после рождения, требующие неотложной операции. Так как нельзя заниматься только острыми процессами и состояниями, рассмотрим данную проблематику широко, но подчеркивая при этом острые процессы.
Это заболевание знали еще в древние века, но только византийский врач Paulas- Aegineta в VII веке рекомендовал хирургическое лечение этих аномалии (Santulli,. 1972). 13 польской Померании в конце средних веков "странствующие" хирурги производили операции этих пороков развития (Suwalski, Tabenski). В Чехии эти состояния оперировал Jesenius, который в своей книге "Institutiones chirurgicae" (1601 г.) написал, что он в Праге с успехом оперировал атрезию заднего прохода и гимена, но во Вроцлаве;
при аналогичной операции у него не было удачи. Еще в конце прошлого века был внедрен абдомино-перинеальный доступ (McLeod, 1880), но существенный прогресс был достигнут только в последние годы, когда его применили также у новорожденных. Пожалуй все чехословацкие детские хирурги интересовались этим заболеванием, между прочилг, Fojtik, Kafka с Koutecky Mazal, Zahor, Zucha и особенно Frank. Основные знания собраны в монографии Stephens и московских хирургов Исакова. Лeнюгикина и Долецкого, в частности, по части классификации.
Несмотря на то, что ано-ректальные аномалии встречаются, несомненно, в одинаковой форме и виде во всем мире, их деление сильно отличается в отдельных областях и регионах, что и приводит к многочисленным неясностям и неточностям.
В 1934 году была согласована, в частности в Америке, очень умная классификация по Ladd и Gross, в то время как в Англии и Австралии было принято деление, разработанное Denis и Вгои пе (1951, 1955). Конгресс детских хирургов в г. Мельбурне в 1970 г. одобрил новую классификацию, разработанную как на основе пороков зародышевого развития, так на основе соотношения прямой кишки и мышечной ткани дна таза. Запомнить это деление довольно трудно, но зато оно полное. Деление по Ladd и Grosr простое, краткое и для наших целей практичное. Но занимающийся аномалиями детский хирург должен знать мельбурнскую классификацию, которая в первую очередь обращает внимание на соотношение кишечника и сфинктеров и зиждется на доскональной зародышевой и анатомической основе.
Мельбурнская классификация ано-ректальных аномалий:
В принципе различают высокие ректальные (над леваторами) деформации и низкие анальные (чрезлеваторные) деформации. Те и другие принципиально отличаются друг от друга анатомически, эмбриологически, наличием сочетанных аномалий, а также с точки зрения хирургического лечения и прогноза. Помимо этого имеется еще одна группа, у которой взаимосвязь кишечник-леваторы еще более комплексная: устье кишечника , находится на уровне леваторов; в таком случае говорят о промежуточных (переходящих, временных) деформациях, по которым с терапевтической точки зрения далеко еще нет единства взглядов.
В отдельную группу входят еще аномалии, не включенные ни в одну из трех указанных групп, а именно смешанные аномалии.
Итак, по международной австралийской классификации различают:

  1. высокие деформации (над леваторами);
  2. низкие деформации (чрезлеваторные);
  3. промежуточные деформации (временные);
  4. смешанные аномалии.

Лечение по Ladd и Gross, приспособленное нашим особенностям (рис. 79):
Тин I — stenosis ani. Анальное отверстие закрыто за исключением малюсенького отверстия, находящегося либо в центре, либо немного впереди, но всегда внутри сфинктеров. Отверстие до того малюсенькое, что Browne его даже называет "микроскопическим анусом". Оно иногда в сагиттальном направлении перекрещено связкой, покрытой нормальной кожей ("врожденная медианная заднепроходная связка", Bill, Johnson). Задний проход обычно воронкообразно втянут внутрь, а только на глубине 1 —2 см прощупывается сужение.
Ано-ректальные неправильные образования
Рис. 79. Ано-ректальные неправильные образования (Ladd п (iras). I. stenosis ani: II. atresia ani; III. atresia ani et recti: IV. atresia rivli.
Ано-ректальные неправильные образования — аномальные ходы-соединения
Puc. 80. Ано-ректальные неправильные образования — аномальные ходы-соединения (свищи) у мальчиков: а с мочевым пузырем; б — с мочеточником; в — с промежностью; у девочек: г — с вульвой; д — с промежностью; е— с влагалищем "anus реrinealis".
Тип II — atresia ani. Заднепроходное отверстие закрыто полностью, наиболее часто сохранившейся мембраной заднего прохода до того тонкой, что при натуживании ребенка при испражнении она выпячивается и сквозь нее просвечивается меконий. Более редко заднепроходное отверстие закрыто нормальной, максимально чуть больше пигментированной кожей. Сфинктеры и леваторы развиты нормально.

Тип III — atresia ani et recti. Это тяжелая, к сожалению самая часто встречающаяся форма (70—80 %). Задний проход заканчивается тупиком несколько сантиметров выше атрезированного заднепроходного отверстия. Обычно сочетаются расстройства и дефекты сфинктеров, агенезия крестцовой кости, копчика и др. В 80 % случаев одновременно встречаются аномальные соединения, обычно — не совсем правильно — называемые свищами.
У мальчиков (рис. 80а, б, в) встречаются свищи — аномальные соединения — с:

  1. мочевым пузырем;
  2. мочеточником (с простатическим или мембранным участком);
  3. промежностью.

У девочек (рис. 80г, д, е) ректо-уретральные соединения не встречаются вообще, а ректовезикальные только в порядке исключения. Часто встречаются, однако, соединения:

  1. с вульвой;
  2. с влагалищем;
  3. с промежностью (наиболее редко).

Свищи могут в порядке абсолютного исключения встречаться также у типов I и II, но совсем не наблюдались у типа IV.
Тип IV — atresia recti — наиболее редко встречающаяся. Задний проход и сфинктеры развиты нормально, точно так же, как самый нижний отдел прямой кишки, верхний отрезок которого, однако, заканчивается тупиком и на разном расстоянии отделен от нижнего. Часто присутствуют также другие аномалии, которые сами по себе могут быть причиной гибели: аномалии почек, врожденные пороки сердца, атрезии пищевода и кишечника, аномалии позвоночника и др.
Клиническая картина у отдельных типов разная:
Тип I. Ввиду того, что как меконий, так и более жидкий стул новорожденного могут довольно неплохо отходить через суженный участок, в раннем возрасте почти не замечают этого заболевания. Только тогда, когда грудного ребенка начинают переводить на искусственное вскармливание и стул становится все более жестким, появляются дефекационные затруднения, лентообразный стул, растяжение толстой кишки выше стеноза, вздутие живота. Данное заболевание, однако, никогда не превращается в острую непроходимость кишечника.
К разделу, посвященному стенозу заднего прохода, необходимо добавить упоминание о так называемом anus perinealis ventralis. Не раз его считают только определенной степенью стеноза заднего прохода и как таковой его — неправильно — лечат. Клинически он проявляется запором и весьма затрудненным испражнением. Вентральное устье анального отверстия расположено часто вне внешнего сфинктера.
Лечение заключается в пластической операции но методу Коор и Hendren. В ЧССР знания о данной аномалии внедрил Kabelka.
Тип II. Меконий не может отходить, вследствие чего такие новорожденные поступают к врачу раньше всех. Уже в нача;1е вторых суток жизни начинают развиваться симптомы острой непроходимости кишечника: вначале рвотные массы окрашены желчью, а впоследствии содержат содержимое нижних отделов пищеварительного аппарата. Если анальная мембрана тонкая, то при крике ребенка она выпячивается и просвечивающий сквозь нее меконий придает ей темный оттенок.

Рис. 81. Обзорная рентгенограмма в положении вниз головой: а — в передне-задней проекции; б — в боковой проекции при atresia ani.
Тип III. Решающим является наличие или отсутствие свища. В случае его наличия важно то, имеет ли он достаточный просвет и, тем самым, обладает ли он функциональной способностью выводить меконий и стул в достаточном количестве. Если свища нет или он слишком узкий — именно так обстоят дела почти у 2/3 больных —, то появляются симптомы острой непроходимости кишечника, как у типа II. Свищ с мочевым аппаратом вначале может оставаться незамеченным; заболевание при этом острое: ребенку грозит серьезная инфекция мочеиспускательного канала или непроходимость или то и другое. При мочеиспускании через уретру отходит небольшое количество мекония и выходят пузырьки газов. При исследовании мочи — причем оно должно повторяться — микроскопически обнаруживают меконий и, особенно, большие энидермиальные клетки. Это более простой и надежный метод по сравнению с цисторадиографией, не говоря уже о цистоскопии, при которой вряд ли всегда удается обнаружить свищ, устье которого закрыто мекониевой дробью и временным циститом. Иногда, к сожалению, свищ остается незамеченным даже при операции: часть стула в таком случае испражняется и впредь через мочеиспускательный канал, что и влечет за собой тяжелый цистит и уретрит с типичным покраснением внешнего устья мочеиспускательного канала (уретры). Свищи в вульву или влагалище, можно в большинстве случаев определить по внешнему виду, особенно если через свищ ввести зонд в направлении предполагаемого заднепроходного отверстия: зонд затем прощупывается снаружи. Это обследование обычно подскажет больше, чем рентгенологическое исследование с контрастной массой. При обследовании выявляют также свищи с перегородкой. В месте предполагаемого заднего прохода иногда находится продольная складка кожи и, более часто, втянутая тупиковая ямочка. Свищ обычно своим устьем выходит между мошонкой и перегородкой — в порядке исключения он выходит в виде подкожного коридорчика далеко вперед к шву мошонки или полового члена (fistula scrotalis, fistula suburethralis).
Тип IV. Нормальный внешний вид зоны отверстия заднего прохода часто заводит к тому, что вообще не заподозревают аномалию или деформацию прямой кишки — более того, чрезвычайно редкую —, вследствие чего ребенок поступает в больницу с развитой острой непроходимостью кишечника. Обследование через задний проход выявляет полное закрытие прямой кишки и, тем самым, причину острой непроходимости кишечника.
Пубо-копчиковая прямая
Рис. 82. Пубо-копчиковая ("грептормондская") прямая. Рисунок по скиограмме окостеневшего скелета таза новорожденного; копчик еще не окостенел (по Stephens); 1 — лобковая кость, 2 — L5, 3 — S1, 4 — копчик.

Рентгенологическое исследование. У ано-ректальных деформаций без свища необходимо выявить, до куда доходит в каудальном направлении тупиковый (слепой) конец прямой кишки и каково расстояние между ним и местом предполагаемого заднего прохода, куда следует вывести кишечник. Для этой цели служит метод Cackovic — Wangensteen—Rice (рис. 81а, б): производят рентгенограмму ребенка в положении вниз головой и в прямой и боковой проекциях, на которой определяют пубо-копчиковую линию. Свинцовой меткой отмечают место предполагаемого заднего прохода, а ягодичную бороздку смазывают контрастным кремом. Пубо-копчиковая линия тогда является отличным пособием для деления отклонений заднего прохода и прямой кишки на низкие и высокие деформации, что очень важно для лечения.
Пубо-копчиковая линия: окостенение лобковой кости начинается во втором месяце внутриутробной жизни под вертлужной впадиной и проходит дальше вдоль верхнего ответвления. При рождении эта линия выглядит так, как показано на рис. 82. Центр окостенения 5-го крестцового сегмента появляется примерно около 4-го месяца внутриутробной жизни, а при рождении выглядит как маленькое окостеневшее колечко. Соединение между крестцовой костью и копчиком — дорсальный предел линии — расположено прямо ниже него. Копчик новорожденного на рентгенограмме не заметен. Обе точки — лобковая кость и соединение крестцовой кости и копчика — соединены условной прямой; так и образуется пубо-копчиковая линия, являющаяся хорошим пособием для анатомического деления ано—ректальных аномалий (Stephens). Эта линия имеет смысл только при условии, что она определяется на точно центрированных рентгенограммах в боковой проекции. Этого достигают тем, что рентгеновскую лампу центрируют точно на большой вертел, расположенный точно над центром кассеты с рентгеновской пленкой. При правильном центрировании контуры обеих седалищных костей перекрывают друг друга, выглядя как одна. Обычно совершают ошибку, центрируя снимок на середину живота; контуры лобковых и седалищных костей взаимно не перекрываются, вследствие чего полученная таким образом линия для расценки не годится (рис. 83а, б).
При расценке скиаграмм в боковой проекции по Cackovic — Wangen-steen—Rice надо знать:
а)    до тех пор, пока растяжение живота не достигнет определенной степени, что занимает минимально 24 часа, газовое содержимое не доходит до терминального тупика толстой кишки, не оттесняет меконий; рентгенограммы, заснятые до этого, могут вызвать впечатление, будто бы препятствие расположено выше (например, в поперечно-ободочной или терминальной подвздошной кишках). Рентгенограммы, поэтому, следует снимать лишь по истечении 18—24 часов жизни ребенка, никогда не раньше, до того, как подержать ребенка на протяжении 3—4 минут в висящем положении головой вниз, чтобы газы полностью заполнили самый каудальный отдел толстой кишки.
пубо-копчиковая прямая не употребима для правильной локализации
Рис. 83. Скиаграмма таза новорожденного в положении вниз головой: а — правильно центрированный таз; в середине рентгеновского снимка видны перекрещивающие друг друга контуры обеих тазовых костей; 1 — копчик, 2 — лобковая кость; б — неточно центрированный таз, контуры не закрывают друг друга; вследствие этого пубо-копчиковая прямая не употребима для правильной локализации; в случае правильного центрирования необходимо метить на большой вертел (по Stephens)."
б) Контуры этого терминального отдела толстой кишки, образованные тенью газов, не должны иметь искривлений, а должны быть гладкими, закругленными или клювообразно выходящими; кишечник должен быть в этом месте полностью растянут.
в) При одновременном наличии широкого или короткого свища, например, между прямой кишкой и влагалищем или промежностью, через него имеет место утечка газов, вследствие чего рентгенограммы не годны для расценки. К счастью, свищ этого типа распознаваем легко еще при обследовании. Напротив того, просвет ректо-уретрального свища настолько узок, что он легко закупоривается меконием, вследствие чего газы через него не отходят и рентгенограммы хорошо расцениваются.
г) Если ребенок во время съемки как раз зажмет m. puborectalis, то самый каудальный отдел прямой кишки опять не заполняется газами. В таком случае необходимо съемку повторить. (Stephens рекомендует это делать — по надобности — под обезболиванием тазобедренной зоны.)
д)   Как указывалось выше, рентгенограммы у детей снимают не раньше 18—24 часов после родов. Более точное определение такого срока дали Wangensteen и Rice, которые рекомендуют производить рентгеновское исследование не раньше, чем через 12 часов после рождения ребенка, и не позднее, чем через 15 часов. Они полагают, что к тому времени — к сожалению, данный промежуток трех часов очень короткий — слепой, тупиковый конец атретической прямой кишки уже заполнится заглоченным воздухом, но не будет еще заполнен накопившимся меконием. Однако, ввиду того, что индивидуальные различия скорости пассажа у отдельных новорожденных могут быть очень значительными, также в данном случае не исключена возможность неправильного толкования установленных фактов и, следовательно, постановки неточного диагноза.
В 1970 году Murugasu предложил новый метод, о котором доложил в австралийском городе Мельбурне: ребенка в положении на спине укладывают на рентгеновский стол. Его нижние конечности сгибают и разводят в бедрах. Через атрезированный задний проход вводят толстую полую иглу в направлении центральной части нижнего конца копчика. За прохождением иглы наблюдают с помощью скиаграфии. Еще на этой стадии обычно попадают в просвет прямой кишки, если атрезии расположена низко. Если она, однако, расположена высоко, то необходимо провести иглу дальше к копчику; вдоль его передней поверхности иглу поворачивают немного в вентральном направлении, чтобы проникнуть в просвет прямой кишки. О проникновении в нее свидетельствует отхождение газов. На этой стадии отсасывают часть мекония и впрыскивают 2—Змл верографина. Немедленно производят рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, причем необходимо, прежде всего, контрастно отметить задний проход. Этот метод совершенно безопасен, рентгенологическое изображение слепого конца прямой кишки и его взаимосвязей с окружением отличное и, более того, позволяет распознавание возможного наличия свища с мочеобразовательном аппарате. Kabelka и соавт. из нашей клиники отмечают, что этот метод исследования зарекомендовал себя очень хорошо. Они подобно другим авторам, не наблюдали каких-либо осложнений, ни воспалительных, несмотря на то, что в последнее время стали появляться сведения о том, что меконий новорожденного не совсем стерилен. Я полагаю, что в настоящее время имеем дело с методом выбора обследования.
На основе сопоставления пузо-копчиковой прямой, установленной при описанном рентгенологическом исследовании, с диагнозами, поставленными на вскрытии, было определено (Kelly, 1969), что крепление т. puborectalis в месте воздействия на кишечную стенку или стенку свища или окружения уретры или влагалища ниже деформации на самом деле расположено немного ниже, чем показывает пубо-ректальная линия. Самой нижней точкой является плоскость, определенная нижним полюсом штрихового контура седалищной кости — так называемой "1-й точкой". Итак, на самом деле, как раз через эту "1-ю точку" проведен критический предел между над- и чрезлеваторными деформациями. Тень газа между пубо-копчиковой линией и I-й точкой представляет собой промежуточную область. Если раньше избирали промежностный доступ к этим деформациям, то в настоящее время полагают, что они, в действительности, надлеваторные, лучший доступ к которым от крестцовой кости с минимальным риском повреждения сфинктера (Smith, 1976).
При ано-ректальной атрезии ультразвук хорошо употребим для изображения тупика прямой кишки, а также для измерения расстояния к месту нормального расположения заднего прохода (длины и размещения атрезированного участка). Иногда можно таким путем доказать наличие аномального соединения (свища) (Weitzel и соавт., 1984, Kolihova и соавт., 1885).
Относительно детально здесь рассмотрены возможности по сей день практикуемого рентгенологического исследования, в частности для определения местоположения нижнего тупика прямой кишки и расстояния между ним и местом расположения предполагаемого заднего прохода. Уже упоминалось о прямой копчик-лобковая кость, а также об оценке боковых скиаграмм в положении вниз головой. Этот раздел нарочно оставлен в данном издании с целью обратить внимание на не всегда прямые дороги и пути, приводящие к новому, более совершенному. Вопреки этому ясно, что данная проблематика в настоящее время в сущности разрешена внедрением сонографии (Weitzel и соавт., 1984, Kolihova и соавт., 1985): с помощью ультразвука получена возможность изобразить тупик прямой кишки и точно (можно сказать, с миллиметровой точностью) измерить его расстояние от нормального местоположения заднего прохода (длину атрезированного участка). В настоящее время мы, поэтому, в большинстве случаев отказываемся от рентгенологического исследования в положении вниз головой по Cackovic — Wangensteen—Rice. Помимо прочего также потому, что никак нельзя переоценить опасность аспирации для новорожденных вследствие применения упомянутого положения вниз головой.



 
« Острые нарушения мезентериального кровообращения   Острый аппендицит у детей раннего возраста »