Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые заболевания органов брюшной полости

Исследование брюшной полости во время операции - Острые заболевания органов брюшной полости

Оглавление
Острые заболевания органов брюшной полости
Общие замечания по диагностике
Основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Патогенез болей в области живота
Иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы по болям в области живота
Анамнез
Исследование больного - боль
Исследование больного - рвота
Осмотр больного
Исследование больного - пальпация
Исследование больного - перкуссия
Исследование больного - аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
Подготовка больных к операции
Кровотечения (подготовка больных к операции)
Шок (подготовка больных к операции)
Анестезия (подготовка больных к операции)
Подготовка больных с осложнениями к операции
Перитонит
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией при перитоните
Токсемия при перитоните
Повреждения, обусловленные перитонитом
Общие патологические изменения при перитоните
Осложнения при перитоните
Лечение перитонита
Антибиотики
Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
Острый аппендицит
Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией
Диагноз острого аппендицита
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка
Поведение врача при остром аппендиците
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прикрытое прободение язвы
Тактика хирурга при перфорации язвы
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массивные кровотечения при болезнях пищевода
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах
Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Острый холецистит
Лечение острого холецистита
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение острых заболеваний поджелудочной железы
Острая непроходимость пищеварительного тракта
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости
Локализация непроходимости
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Заворот кишечника
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Непроходимость при воспалительных изменениях
Непроходимость при опухолях
Динамическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
Ущемление наружных грыж
Клиническая картина ущемления разных видов грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Поведение при разных типах грыж
Острое воспаление придатков
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы внематочной беременности
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных
Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции
Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции
Нарушения мочеиспускания
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
Травмы брюшной полости
Повреждения паренхиматозных органов
Проникающие травмы брюшной полости
Ранения желудка и кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделительной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Рентгенодиагностика обтурационной непроходимости
Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости
Рентгенодиагностика паралитической непроходимости
Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита
Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей
Непроходимость сосудов брыжейки
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника, жировых отростков, желудка
Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот
Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот
Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот
Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот
Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот
Болезни крови могущие симулировать острый живот
Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Ревизия брюшной полости во время хирургического вмешательства производится в зависимости от заболевания и подхода к органу, который бывает индивидуальным в отдельных случаях. Данные, касающиеся  исследования и ориентировки при разных операциях, будут представлены в соответствующих разделах. Кроме того, существуют общие правила.
Перед вскрытием брюшины следует обратить внимание на ее вид и цвет. При остром перитоните наружная поверхность брюшины бывает гиперемирована, при наличии крови в свободной брюшной полости просвечивает синим цветом, а в образовании гнойного экссудата бывает более толстой и матовой. Если после вскрытия брюшины из отверстия с шипением выделяется газ, следует искать перфорацию желудка или кишок. При небольшом количестве жидкости в брюшной полости ее лучше всего видно в момент вскрытия, так как при этом жидкость под давлением выделяется наружу.

поднять края раны и тщательно осмотреть область больного органа
Рис. 34. Непосредственно после вскрытия брюшной полости следует прежде всего поднять края раны и тщательно осмотреть область больного органа.
Непосредственно после вскрытия брюшины надо поднять ее за края разреза и до пальпации внимательно осмотреть брюшную полость, отмечая  наличие экссудата, фибринозных налетов, состояние брюшины (рис. 34), анатомическое взаимоотношение органов наличие спаек между отдельными органами, вид париетальной брюшины и т. д. Такое исследование должно всегда предшествовать операции, так как последующее раздражение органов тампоном, лопаткой, а также небольшие кровотечения изменяют вид брюшины и анатомические взаимоотношения органов так сильно, что при их уже нельзя правильно оценить. Осматривая брюшину, обращают внимание на ее блеск и вид (гладкая, блестящая, розово-фиолетового цвета, неизмененная и матовая, толстая, с характерным рисунком, гиперемированная). В случаях, подозрительных на специфические заболевания, особенно тщательно следует искать на брюшине характерные туберкулезные узелки, метастазы опухоли или пузырьки газа. При осмотре кишечника нужно обратить внимание на вздутие его, гиперемию, сосудистый рисунок, а также фибринозные налеты. При наличии в брюшной полости жидкости ее следует собрать шприцем и перелить в стерильную пробирку. Только после этого можно правильно определить ее вид и характер. Кроме того, следует всегда определить запах газа. Брюшина, припаянная к воспалительному очагу, также должна быть осмотрена.
Особенное внимание следует обратить на количество, вид, цвет и запах жидкости. Количество ее определяется приблизительно. Если жидкость вытекает медленно, по мере выполнения различных манипуляций в брюшной полости, то количество ее составляет 500—750 мл. Постоянное вытекание под давлением соответствует наличию в полости 2—3 л жидкости. Присутствие жидкой крови в брюшной полости обнаруживается сразу, а сгустки иногда могут быть расположены в малом тазе или прикрываться кишечными петлями.
Гнойная жидкость с гнилостным запахом наблюдается в случаях перитонита после аппендицита, опалесцирующая жидкость со слизью — при перфорации желудка, желто-зеленая мутная жидкость с примесью слизи — при перфорации двенадцатиперстной кишки, кровянистая жидкость — при странгуляционной непроходимости или инфаркте брыжейки, желто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, — при некрозе поджелудочной железы, темная или светлая жидкость с примесью желчи — при желчном перитоните. Гнилостный запах, вызванный анаэробными палочками и анаэробными стрептококками, отмечается чаще всего при некрозе участка кишечного тракта.
Поиски экссудата в областях брюшной полости
Рис. 36. Поиски экссудата в областях брюшной полости, расположенных в глубине от первичного разреза.
При подходе к воспаленному органу (червеобразный отросток, перфорированная язва) нужно ограничить его от остальной брюшной полости длинными тампонами, чтобы предохранить брюшину от распространения инфекции (рис. 35). После вскрытия брюшной полости нельзя пользоваться ватными тампонами без зажимов.
отграничиться от брюшной полости марлевыми салфетками
Рис. 35. Перед операцией на больном органе нужно отграничиться от брюшной полости марлевыми салфетками.
В сомнительных случаях, когда после вскрытия брюшной полости в районе, доступном для исследования, не обнаруживаются ожидаемые патологические изменения, нужно пользоваться следующим диагностическим приемом: сухой марлевый тампон, схваченный длинным зажимом, вводится через операционную рану вверх, вниз или вбок брюшной полости (рис. 36). По виду и запаху экссудата или выделений, оказавшихся на тампоне, можно судить о локализации воспалительного процесса (табл. 2). Однако этот способ иногда приводит к ошибочному диагнозу, так как, например, в первые часы после травмы кишечного тракта экссудата еще может и не быть, а скудное содержимое кишечника не проникает в свободную брюшную полость.
Контроль кишечника и брыжейки
Рис. 37. Контроль кишечника и брыжейки с двух сторон.
При непроходимости и при травме кишечника следует тщательно осмотреть весь тонкий кишечник, начиная от связки Трейца. При поисках разрыва кишки нужно просматривать участки размером 10—15 см вместе с брыжейкой и с обеих сторон кишки (рис. 37).
У женщин в сомнительных случаях, особенно при катаральном аппендиците, следует обязательно проверить состояние придатков.
Таблица 2 Характерные черты экссудата или жидкости в брюшной полости [по Беили (Bailey)]


Гнойная жидкость без запаха

Перфорация язвы желудка, острый неперфорированный аппендицит, острое воспаление придатков, ранний период воспаления дивертикулов сигмовидной кишки с очень незначительным прободением

Гнойная жидкость с запахом

Острый перфорированный аппендицит, перфорация дивертикулов сигмовидной кишки, перфорация меккелева дивертикула, перфорация нижнего отрезка тонкого кишечника

Желчная жидкость1

Перфорация желчного пузыря, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация желчного протока, желчный перитонит без перфорации желчных путей

Кровянистая жидкость1

Гематогенный стрептококковый перитонит, непроходимость брыжеечных сосудов (тухлый запах), острая странгуляционная непроходимость, перекручивание ножки кисты яичника, заворот сальника

Кровь1

Разрыв внематочной беременности, разрыв селезенки

Жидкость, окрашенная в шоколадный цвет (редко)

Заворот сигмовидной кишки, некроз миомы матки

Соломенно-желтая светлая жидкость

Обтурационная непроходимость, острый гастроэнтерит, не требующий оперативного лечения, туберкулезный перитонит

Светлая густая, иногда темнозеленая

Разрыв кисты яичника

Кашицеобразная жидкость

Разрыв дермоидной кисты

Хрустально-светлая жидкость

Разрыв эхинококковой кисты

1 При исключении травмы.

При выяснении причин внутренних кровотечений следует пальпировать печень по ее поверхности в обе стороны от серповидной связки lig. falciforme, селезенку, тонкий и толстый кишечник (разрыв брыжейки), а также родовые пути у женщин.
Показания к дренажу брюшной полости и техника его будут описаны в соответствующих разделах. В нашей клинике следуют правилу, что дренаж обязательно показан тогда, когда на основании вида и запаха  выделений подозревается анаэробная инфекция. Дренаж показан также в случаях перитонита, вызванного желчью или панкреатическим соком.
Не следует избегать расширения операционной раны в том случае, если есть какие-либо технические трудности. Нужно помнить, что при форсированном расширении раны крючками наносятся гораздо большие повреждения, чем при увеличении раны путем рассечения тканей. Разрез должен быть «таким маленьким, каким только можно, и таким большим, как нужно», чтобы обеспечить хирургу хороший и безопасный подход (Буткевич).
Иногда брюшную полость вскрывают не в нужном месте. Если в этом случае простое линейное увеличение разреза недостаточно, то новый разрез можно произвести под углом к первому или вообще первый разрез зашить и сделать новый. Последнее поведение, по-видимому, является более правильным и практичным, так как:
Наложение швов через всю толщу брюшной стенки
Рис. 38. Наложение швов через всю толщу брюшной стенки.
а)    два находящиеся под углом разреза трудно хорошо зашить, а в месте соединения их возникает слабая точка, плохо снабжаемая кровью, легко некротизирующаяся, что приводит к раневой инфекции, расхождению швов или (в более позднем периоде) появлению грыжи (рис. 38);
б)    при больших угловых разрезах скорее распространяется инфекция;
в)    даже сравнительно большое продолжение разреза не всегда обеспечивает хороший и правильный подход к пораженному органу.
Полным людям с гнойным перитонитом или истощенным больным с выраженным белковым голоданием во избежание расхождения швов можно наложить два-три шелковых шва через всю толщину оболочек. Эти швы нужно затянуть только после зашивания всех слоев брюшной стенки.
При огнестрельных ранениях брюшной полости и при гнойном перитоните следует не зашивать кожу, а ограничиться плотным зашиванием брюшины и апоневроза. Кожу надо зашить через 5—10 дней, исходя из правил, принятых в случаях отсроченного шва.
При резекции кишки накладывать кишечные жомы с резиновыми предохранителями надо на возможно меньший срок. Они должны быть зажаты как можно мягче, только для того, чтобы закрыть просвет кишки. Сильно зажатые кишечные жомы, повреждая кишечную стенку, приносят большой вред.
Следует по возможности не извлекать органов из брюшной полости. Можно вытягивать только такие петли, которые надо осматривать, исследовать или подвергать оперативному вмешательству. Если по условиям операции нужно вынуть большие участки кишечника, их следует обязательно прикрыть салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.
Перед вытягиванием кишок брыжейку инфильтрируют новокаином (50—60 мл 0,25% раствора новокаина в основание поперечноободочной кишки и 60—80 мл в основание брыжейки тонкого кишечника). Необходимо избегать потягивания за брыжейку. Нужно следить, чтобы вынутые кишечные петли не повисали на брыжейке. После операции кишечные петли должны быть по возможности уложены на прежнем месте.
Желательно избегать применения автоматических расширителей, лучше сделать больший разрез. При отодвигании кишечника крючками последние накладывают не непосредственно на ткань, а на предварительно положенную салфетку. Еще лучше, если кишечные петли будет отодвигать рукой ассистент.



 
« Остеомиелит у детей   Острые нарушения мезентериального кровообращения »