Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые заболевания органов брюшной полости

Боли в области живота - Острые заболевания органов брюшной полости

Оглавление
Острые заболевания органов брюшной полости
Общие замечания по диагностике
Основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Патогенез болей в области живота
Иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы по болям в области живота
Анамнез
Исследование больного - боль
Исследование больного - рвота
Осмотр больного
Исследование больного - пальпация
Исследование больного - перкуссия
Исследование больного - аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
Подготовка больных к операции
Кровотечения (подготовка больных к операции)
Шок (подготовка больных к операции)
Анестезия (подготовка больных к операции)
Подготовка больных с осложнениями к операции
Перитонит
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией при перитоните
Токсемия при перитоните
Повреждения, обусловленные перитонитом
Общие патологические изменения при перитоните
Осложнения при перитоните
Лечение перитонита
Антибиотики
Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
Острый аппендицит
Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией
Диагноз острого аппендицита
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка
Поведение врача при остром аппендиците
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прикрытое прободение язвы
Тактика хирурга при перфорации язвы
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массивные кровотечения при болезнях пищевода
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах
Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Острый холецистит
Лечение острого холецистита
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение острых заболеваний поджелудочной железы
Острая непроходимость пищеварительного тракта
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости
Локализация непроходимости
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Заворот кишечника
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Непроходимость при воспалительных изменениях
Непроходимость при опухолях
Динамическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
Ущемление наружных грыж
Клиническая картина ущемления разных видов грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Поведение при разных типах грыж
Острое воспаление придатков
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы внематочной беременности
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных
Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции
Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции
Нарушения мочеиспускания
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
Травмы брюшной полости
Повреждения паренхиматозных органов
Проникающие травмы брюшной полости
Ранения желудка и кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделительной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Рентгенодиагностика обтурационной непроходимости
Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости
Рентгенодиагностика паралитической непроходимости
Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита
Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей
Непроходимость сосудов брыжейки
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника, жировых отростков, желудка
Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот
Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот
Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот
Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот
Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот
Болезни крови могущие симулировать острый живот
Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Очень часто нас удивляет точность диагноза невропатолога, который на основании детального знакомства с анатомией нервной системы, локализации и распространения болей, а также мышечных изменений может диагностировать, а иногда точно локализовать очаг заболевания в головном или спинном мозгу. Мы далеки от того [Коп (Соре)], чтобы предположить, что когда-нибудь и хирургия брюшной полости дойдет до подобных результатов. Однако, по-видимому, следует по мере возможности стремиться к этому, основываясь на понимании патогенетических механизмов возникновения болей, их интенсивности, локализации и распространения.
Из ежедневной клинической практики хирург хорошо знает о двух, казалось бы, противоречащих явлениях.

  1. Паренхиматозные органы брюшной полости не чувствительны к тепловому и механическому воздействию. Больные, оперируемые при местном обезболивании, после вскрытия брюшной полости совершенно не чувствуют прикосновения, давления, рассечения, покалывания, подогревания и охлаждения органов. Очень болезненно потягивание органов, обладающих брыжейкой, а также всевозможное раздражение париетальной брюшины, брыжейки и забрюшинного пространства.
  2. С другой стороны, никто не может сомневаться в существовании иногда очень сильных болей, которые сопровождают заболевания внутренних органов брюшной полости без вовлечения в процесс висцеральной брюшины (например, начальный период кишечной непроходимости, неперфорированная язва желудка, печеночная и почечная колики, боли в животе во время дизентерии и т. д.).

Эти «противоречия» служили, по-видимому, поводом для возникновения различных мнений и взглядов на механизм возникновения болей. Перечисленные противоречия перестают быть непонятными, если детальнее проанализировать клиническую картину и механизм возникновения болей. Из этого можно сделать практические выводы.
Боли в животе не бывают однообразными, они отличаются по интенсивности, характеру, локализации и путям распространения. После детального анализа следует выделить два основных типа болей — висцеральные и соматические.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ (DOLORES VISCERALIS SEU SPLANCHNICI)

Иррадиация болей при почечной колике
Рис. 4. Иррадиация болей при почечной колике (Requorth).

Висцеральные боли возникают в результате раздражения автономного отдела нервной системы. Они могут быть вызваны внезапным расширением или спазмом какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы, а также внезапным растяжением оболочек паренхиматозных органов, печени, селезенки, почки (локализация болей нечеткая, но ограниченная местом расположения больного органа).

Локализация висцеральных болей
Рис. 3. Локализация висцеральных болей в зависимости от больного органа.
1— в эпигастрии — при заболеваниях желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки; 2 — в мезогастриум — при заболеваниях тонкого кишечника, червеобразного отростка, слепой кишки; 3 — в гипогастриум — при заболеваниях поперечной ободочной и нисходящей кишки (L. A. Smith, Joum. Am. Med. Ass., 1954, 156, 1566).

Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т. д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут, интенсивность болей также может быть различна, начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и кончая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «невыносимые».
При острых приступах боль бывает характерной.
Больной неспокоен, вертится на постели, часто изменяет положение, ищет такую позу, при которой боль была бы меньше, чаще всего лежит на боку с коленями, подогнутыми к животу.
Боль периодически усиливается в виде приступов, длящихся различное время. Грызущая боль носит спазматический характер, ее сопровождают тошнота, рвота, а иногда и пот.
Давление на живот иногда уменьшает боль. Это явление обычно не наблюдается при других заболеваниях брюшной полости.
Во время болей живот напряжен, но между приступами становится мягким.
Больной обычно не в состоянии локализовать точно боль, которая чаще бывает симметричной, разлитой вокруг средней границы живота.
Боли локализуются: в надчревной области — при болезнях желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, в средней области живота — при заболеваниях тонкого кишечника, червеобразного отростка и слепой кишки, в подчревной области — при заболеваниях поперечноободочной и нисходящей кишок   (рис. 3).

Гематома или забрюшинный инфильтрат
Рис. 5. Гематома или забрюшинный инфильтрат, сдавливая межреберные нервы, вызывает типичные соматические боли.

Исключение составляют боли при почечной колике, при которой почти всегда больной с самого начала локализует их с правой или левой стороны тела (рис. 4).

Соматические боли
Рис. 6. Соматические боли. Локализация висцеральных болей соответствует месту раздражения брюшины (L. A. Smith, Journ. Am. Med.
Ass., 1954, 156, 1566).
В случаях чисто висцеральных болей болезненность при пальпации и ригидность мышц чаще отсутствует или выражена в незначительной степени и неясно локализована.

СОМАТИЧЕСКИЕ БОЛИ

Соматические боли появляются в результате раздражения межреберных нервов (D5—D12), иннервирующих париетальную брюшину.
Они могут вызываться раздражением брюшины бактерийными токсинами, желудочным, кишечным и панкреатическими соками, желчью, мочой, кровью и т. д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспалительным процессом поверхностей. Соматические боли возникают также при повреждении межреберных нервов вне брюшины, на их протяжении от брюшины до спинного мозга, например при гематомах, инфильтратах и опухолях, расположенных забрюшинно (рис. 5). Подобные боли появляются также при воспалении нервных корешков, особенно в случаях люмбаго, при которых в процесс вовлекаются спинальные ганглии. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. В противоположность неясной локализации висцеральных болей соматические боли очень точно локализуются больными (рис. 6).
висцеральные и соматические боли
Рис. 7. А— висцеральные боли; В — соматические боли.
1. Проведение висцеральных и соматических болей:
А — вегетативной нервной системой; В — соматическими нервами.
II. Локализация болей в мозгу:
А — в зрительном бугре без точной локализации; В — в мозговой коре в задней средней извилине с точной локализацией.
III. Разная позиция и локализация болей:
А — больной лежит скорченный с подтянутыми ногами, по просьбе врача указывает болезненную область (например, эпигастриум); В — больной лежит спокойно, избегает движений, болезненное место без колебания определяет одним пальцем.
Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной. Однако это наступает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. Для клинициста изменение типа и локализации боли имеет большое значение, не только позволяя определять больной орган, но и указывая на развитие процесса уже в брюшине.
В отличие от описанных выше висцеральных соматические боли бывают постоянными и носят характер укола («укол ножом»). Больной лежит спокойно, избегая каких-либо движений. При смене положения боль значительно усиливается. Соматическую боль больной чувствует в определенном месте. Соматическая боль, как правило, сопровождается болезненностью при нажатии и ригидностью мышц и стенки живота.
Выделение двух типов болей основано на разном патогенезе и иннервации.



 
« Остеомиелит у детей   Острые нарушения мезентериального кровообращения »